Infection in ambulatory setting

นพ. จักรพันธุ์ ศิริบริรักษ์
กุมารแพทย์เฉพาะทางด้านโรคติดเชื้อ
และประธานคณะกรรมการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา

นพ. โอฬาร พรหมาลิขิต
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

โรคติดเชื้อที่พบบ่อยในการดูแลรักษาผู้ป่วยเด็กแบบผู้ป่วยนอก ได้แก่ โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ และโรคติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร โรคที่จะกล่าวถึงในบทความนี้ ได้แก่ คออักเสบและทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน หูชั้นกลางอักเสบ และลำไส้อักเสบเฉียบพลัน

1. คออักเสบและทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน (Acute pharyngotonsillitis)

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส เช่น Rhinovirus, RSV, Coronavirus (รวมถึง SARS-VoV-2), Paraainfluenza virus, Influenza virus เป็นต้น อาการส่วนใหญ่ของการติดเชื้อไวรัสมักพบอาการของ viral syndrome ร่วมด้วย เช่น ไอ น้ำมูก เสียงแนบ ตาแดง ปวดเมื่อยตัว ท้องเสีย เป็นต้น สำหรับแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยสุดของคออักเสบและทอนซิลอักเสบ คือ Group A Streptococcus (GAS) มักพบในผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 3 ปี ผู้ป่วยจะมีไข้ เจ็บคอ ไม่ค่อยพบอาการไอ หรือน้ำมูก ร่วมด้วย ตรวจร่างกายพบทอนซิลบวมแดง อาจพบหนองที่ทอนซิล ลิ้นไก่บวมแดงและมีจุดเชือดออกที่เพดานอ่อนได้

การวินิจฉัยสาเหตุของคออักเสบและทอนซิลอักเสบเฉียบพลันอาศัยจากอาการและอาการแสดงเป็นสำคัญ การติดเชื้อไวรัสหลายชนิดกลุ่มของอาการและอาการแสดง (clinical syndrome) สามารถช่วยบอกสาเหตุของไวรัสที่ก่อโรคได้ สำหรับคออักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย GAS สามารถใช้ McISaac/Modified Centor Score ในการช่วยเป็นแนวทางในการวินิจฉัยได้ (ตารางที่ 1) ผู้ป่วยที่อาการเข้าได้กับ GAS pharyngotonsillitis และมี McISaac/ Modified Centor Score ตั้งแต่ 3 ขึ้นไปควรพิจารณาตรวจ Rapid antigen detection test (RADT) สำหรับ GAS กรณีที่ผล RADT เป็นบวกให้การรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ ในกรณีที่ผลตรวจ RADT เป็นลบแนะนำให้ทำ throat swab culture และให้ยาปฏิชีวนะถ้าผล culture พบเชื้อ GAS ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจ RADT ได้แพทย์อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะไปเลยหากผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงที่เข้าได้รับ GAS pharyngotonsillitis

ตารางที่ 1 MsISaac/Modified Centor Score

*คะแนนต่ำสุดคือ 0 และมากสุด คือ 4 (ถ้าคะแนนติดลบให้ปัดขึ้นเป็น 0 และถ้าคะแนนมากกว่า 4 ให้ปัดลงเป็น 4)

.
การรักษาคออักเสบและทอนซิลอักเสบ ส่วนใหญ่เป็นการให้ยารักษาตามอาการ การให้ปฏิชีวนะมีข้อบ่งชี้กรณีที่สาเหตุเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย สำหรับเชื้อ GAS ยาปฏิชีวนะลำดับแรกที่ควรใช้ ได้แก่ Amoxicilin 50 mg/kg/day แบ่งให้วันละ 1 – 2 ครั้งเป็นเวลา 10 วัน ผู้ที่มีประวัติแพ้ยากลุ่ม Penicillin แบบไม่รุนแรง (Non Type I hypersensitivity) อาจใช้ยากลุ่ม 1^st generation Cephalosporin แทนได้ แต่ในกรณีที่มีประวัติแพ้ยากลุ่ม Penicillin แบบรุนแรง (Type I hypersensitivity) ควรเลือกใช้ยากลุ่ม Macrolides เช่น Azithromycin แทน

.
2. หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน (Acute otitis media)

สาเหตุเกิดได้ทั้งจากเชื้อแบคทีเรียและไวรัสร่วมกัน หรืออาจเกิดจากไวรัสหรือแบคทีเรียชนิดเดียวก็ได้ เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ RSV, Parainfluenza virus, Influenza virus, Streptococcus pnuemoniae, nontypeable Haemophilus influenza (NTHi) และ Moraxella catarrhalis

อาการของหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน เด็กส่วนใหญ่มักมาด้วยปวดหู ไข้ ร้องกวน รับประทานอาหารหรือนมได้น้อยลง ถ่ายเหลว อาเจียน ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการ ไอ น้ำมูก เจ็บคอ นำมาก่อน ตรวจร่างกายอาจพบแก้วหูโป่ง (bulging of tympanic membrane) หรือแดงอักเสบ (erythema) หรืออาจพบหนองไหลจากรูหู (otorrhea)

การรักษา ผู้ป่วยส่วนหนึ่งสามารถหายเองได้โดยไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ การใช้ยาปฏิชีวนะมีข้อบ่งชี้กรณีที่ 1) อายุน้อยกว่า 2 ปี 2) อาการรุนแรง ได้แก่ ปวดหูปานกลางถึงรุนแรง หรือปวดหูมากกว่า 48 ชั่วโมง หรือมีไข้มากกว่า 39^๐C ยาปฏิชีวนะที่ใช้แนะนำให้ Amoxicillin เป็น 1^st line therapy โดยให้ขนาด 40 – 50 mg/kg/day แต่หากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ Streptococcus pneumonia ที่ดื้อยา (ได้แก่ อายุน้อยกว่า 2 ปี มีประวัติได้ยาปฏิชีวนะ ในช่วง 1 – 3 เดือนก่อน และอยู่สถานรับดูแลเด็ก) แนะนำให้ Amoxicillin ขนาดสูง 80 – 90 mg/kg/day สำหรับ 2^nd line therapy กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยากลุ่มแรก ได้แก่ Amoxicillin-Clavulanic acid โดยให้ขนาดยา 80 – 90 mg/kg/day of amoxicillin หรือ Cefdinir 14 mg/kg/day ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะแนะนำให้นาน 7 – 10 วัน ในเด็กเล้กอายุน้อยกว่า 2 ปี ผู้ป่วยที่มี tympanic membrane perforation และผู้ป่วยที่มี recurrent otitis media แนะนำให้ยาปฏิชีวนะนาน 10 วัน

สำหรับผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรงและมีอายุตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป สามารถสังเกตอาการโดยยังไม่ให้ยาปฏิชีวนะและนัดติดตามอาการ 48 – 72 ชั่วโมงได้ ยกเว้นไม่สามารถมาติดตามอาการ ได้อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ

3. ลำไส้อักเสบเฉียบพลัน (acute gastroenteritis)

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ผู้ป่วยมักมีอาการไข้ อาเจียน ถ่ายเหลวเป็นน้ำ มักไม่ค่อยมีมูกเลือดปนในอุจจาระ เชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus, Sapovirus, Enterovirus

แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของลำไส้อักเสบเฉียบพลัน ได้แก่ Shigella spp., non-typhoidal Salmonella, Campylobacter spp.,E.coli เป็นต้น อาการของการติดเชื้อแบคทีเรียมักมาด้วยไข้ ร่วมกับถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือด เชื้อบางชนิดอาจมีอาการจำเพาะ เช่น Shigella spp. อาจมีอุจจาระเป็นมูกเลือด ปวดบิด ปวดเบ่งเหมือนถ่ายอุจจาระไม่สุด non-typhoidal salmonella อาจมีถ่ายอุจจาระลักษณะเหมือนซุปถั่ว (pea soup diarrhea) Vibrio cholera อาจถ่ายอุจจาระปริมาณมาก ลักษณะเหมือนน้ำซาวข้าว เป็นต้น

การรักษา ลำไส้อักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่เป็นการให้ยาตามอาการ การติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรียส่วนใหญ่สามารถหายเองได้ การติดเชื้อแบคทีเรียที่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะ ได้แก่ การติดเชื้อ Shigella spp. การติดเชื้อ non-typhoidal Salmonella ในเด็กอายุน้อยกว่า 3 เดือน หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรืออาการรุนแรง การติดเชื้อ Campylobacter spp. ที่มีถ่ายเป็นมูกปนเลือด การติดเชื้อ Vibrio cholera และการติดเชื้อ Enterotoxigenic Escherichia coli ในนักท่องเที่ยว

ตารางที่ 2 แนวทางการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในลำไส้อักเสบเฉียบพลัน*non-typhoidal Salmonella พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะกรณีที่เป็นผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรง ได้แก่ เด็กอายุ < 3 เดือน หรือมีโรคระบบทางเดินอาหารเรื้อรัง หรือโรคมะเร็งหรือ hemoglobinopathies หรือโรคติดเชื้อ HIV หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
**พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะรายที่ถ่ายเป็นมูกเลือด (dysenteric Campylobacter gastroenteritis)
***พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะ traveller’s diarrhea
^a ยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรก

.
สรุปแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุม (empiric antimicrobial therapy) ในผู้ป่วยที่มีลำไส้อักเสบเฉียบพลัน ตามคำแนะนำของ IDSA ปี ค.ศ. 2017 มีดังนี้

1. ผู้ป่วยที่ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือด แนะนำให้ยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมในกรณีดังต่อไปนี้
   1. ผู้ป่วยแข็งแรงดี (immunocompetent children) ให้ยาปฏิชีวนะใน 1) เด็กอายุ < 3 เดือน  2) มีอาการที่สงสัยการติดเชื้อ Shigella spp.ได้แก่ ไข้ ปวดท้อง ถ่ายเป็นมูกเลือด ปวดบิด ปวดเบ่ง หรือ  3) นักเดินทางที่มีไข้ ≥ 38.5^๐c และ/หรือ มีอาการแสดงของ sepsis
   2. ผู้ป่วยที่ถ่ายเหลวเป็นน้ำ (watery diarrhea) ส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุม ยกเว้นผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือเด็กเล้กที่มีอาการรุนแรง

1. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. 1998;158 (1):75-83.
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical Practice Guildeline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012;55 (10):e86-e102.
3. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172 (11):847-52. Doi:10.1001/archinternmed.2012.950
4. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131 (3):e964-99.
5. Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI, Steiner TS, Kotloff K, et al. 2017 Infectious diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2017;65 (12):e45-e80.
6. สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็ก, ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ.2562. พิมพ์ครั้งที่ 1.นนทบุรี : บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์; 2562
7. สมาคมกุมารเวชศาสตร์ทางเดินอาหารและตับ. แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคท้องร่วงเฉียบพลันในเด็ก พ.ศ.2562 [อินเทอร์เน็ต].2562 [เข้าถึงเมื่อ 31 ตุลาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก : http://www.pthaigastro.org/Document/hz0tpx l bdldozfl lz5minfimCPG_Blue.pdf