AKI Update: Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis

นพ. ณัฐสิทธิ์ ตระการศรีสุนันท์
อนุสาขาวิชาโรคไต สาขาวิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

รศ. นพ. กิตติ์รวี กฤษฏิ์เมธาภาคย์
อนุสาขาวิชาโรคไต สาขาวิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

บทนำ

ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยถึงร้อยละ 60 ของผู้ป่วยโรคตับแข็ง (cirrhosis) ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล¹ และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตโดยเฉพาะในผู้ป่วย hepatorenal syndrome (HRS)–AKI ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 50 ภายในหนึ่งเดือน² นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มี AKI ยังมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD)³ ผู้ป่วยโรคตับแข็งมีปัจจัยเสี่ยงหลายประการต่อการเกิด AKI เช่น ภาวะติดเชื้อ ภาวะขาดน้ำจากการใช้ยาขับปัสสาวะ ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร และการเจาะระบายน้ำในช่องท้อง (ascites) การใช้ยากลุ่ม NSAIDs หรือ aminoglycosides⁴

สาเหตุของ AKI ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง

1. Prerenal AKI เกิดจากการลดลงของ renal blood flow ได้แก่
   1. Hypovolemia เกิดจากภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ท้องเสีย การใช้ยาขับปัสสาวะ และภาวะ hypoalbuminemia ส่งผลให้ intravascular volume ลดลง
   2. Sepsis เช่น spontaneous bacterial peritonitis (SBP) ส่งผลให้เกิด systemic vasodilation และ renal vasoconstriction
   3. Postparacentesis circulatory dysfunction เกิดจากการเจาะน้ำออกจากช่องท้องมากกว่า 5 ลิตร โดยไม่ได้รับ albumin ทดแทน
      
   4. Abdominal compartment syndrome ทำให้ intra-abdominal pressure สูงผิดปกติ (>20 mmHg) และส่งผลให้เกิด renal hypoperfusion
      
   5. Cirrhotic cardiomyopathy ทำให้ cardiac output ลดลง และส่งผลให้เกิด renal hypoperfusion
   6. Hepatorenal syndrome (ตารางที่ 1 และรูปที่ 1) ส่วนใหญ่ตรวจพบ FENa <0.1%, FEUrea <21% และ urine albumin <440 mg/L⁴
2. Intrinsic AKI เกิดจากการบาดเจ็บของไตโดยตรง ได้แก่
   1. Acute tubular necrosis (ATN) เกิดจาก prerenal AKI ที่เป็นเวลานานหรือมีความรุนแรง รวมถึงภาวะติดเชื้อรุนแรง หรือการได้รับ nephrotoxic agents การตรวจพบ urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (uNGAL) ที่มากกว่า 220-250 μg/g Cr ช่วยบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีภาวะ ATN¹
   2. Bile cast nephropathy ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยที่มีระดับ total bilirubin มากกว่า 20 mg/dL ส่งผลให้ bile salts และ bilirubin สะสมในไตจนเกิด renal tubular injury
   3. Glomerulonephritis เช่น IgA nephropathy, membranoproliferative glomerulonephritis, cryoglobulinemic glomerulonephritis ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคตับแข็งที่เกิดจากการติดเชื้อ HBV หรือ HCV
   4. Acute interstitial nephritis เกิดจากการใช้ยาบางชนิด เช่น diuretics, antibiotics, NSAIDs, proton pump inhibitors
3. Postrenal AKI เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยในผู้ป่วยโรคตับแข็ง โดยเกิดจากการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่ว มะเร็ง ต่อมลูกหมากโต
   International Club of Ascites (ICA) กำหนดให้ใช้ระดับ serum Cr ที่ต่ำที่สุดภายใน 3-12 เดือน แทน baseline Cr ได้ และหากไม่เคยมีผลตรวจ serum Cr มาก่อน แนะนำให้ใช้ serum Cr ที่ต่ำที่สุดระหว่างนอนโรงพยาบาล หรือ serum Cr ที่ได้จากการคำนวณกลับจากค่า eGFR ที่ 75 mL/min/1.73 m² แทน baseline Cr อย่างไรก็ตามการประเมินการทำงานของไตโดยใช้ serum Cr ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง อาจทำให้เกิด GFR overestimation ได้ ดังนั้นการตรวจ serum cystatin C แทนอาจมีความแม่นยำมากกว่า¹

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัย HRS-AKI¹หมายเหตุ ผู้ป่วยที่มี CKD อยู่เดิมและเกิด HRS-AKI ร่วมด้วย เรียกว่า HRS-AKI on CKD นอกจากนี้ HRS-AKI อาจเกิดร่วมกับ ATN หรือ glomerular disease ได้

รูปที่ 1 พยาธิกำเนิดของ HRS-AKI ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง¹

คำย่อ ADH, antidiuretic hormone; DAMPs, damage-associated molecular patterns; NO, nitric oxide; PAMPs, pathogen-associated molecular patterns; RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; ROS, reactive oxygen species; SBP, spontaneous bacterial peritonitis; SNS, sympathetic nervous system

การรักษา HRS-AKI

การรักษา AKI ลำดับแรกควรตรวจร่างกายเพื่อประเมินสภาวะของสารน้ำในร่างกายและหลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่มากเกินไป สารน้ำที่แนะนำให้ลำดับแรกคือ crystalloid โดยต้องมีการประเมินการตอบสนองต่อสารน้ำเป็นระยะเสมอ ไม่แนะนำให้วัดความดันในช่องท้องของผู้ป่วย tense ascites เป็น routine ทุกราย และควรหยุดยาที่ทำให้ AKI รุนแรงขึ้น เช่น NSAIDs, ACEI, ARB, vasodilators, nonselective beta-blockers⁴

เมื่อวินิจฉัย HRS-AKI แล้วควรเริ่มยากลุ่ม vasoconstrictor therapy โดยให้ terlipressin ร่วมกับ 20-25% albumin (20-40 g/day) ภาวะแทรกซ้อนจาก terlipressin คือ ischemic events (cardiac ischemia, mesenteric ischemia, digital ischemia) และ pulmonary edema การให้ terlipressin ทำได้ทั้งแบบ continuous IV infusion: 2-12 mg/day หรือ IV bolus: 1-2 mg ทุก 6 ชั่วโมง ถ้า serum Cr ไม่ลดลงอย่างน้อยร้อยละ 25 ให้ปรับเพิ่มขนาดยาทุก 24 ชั่วโมง ในกรณีที่ไม่มียา terlipressin หรือผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้ยา terlipressin แนะนำให้ใช้ norepinephrine เป็นยาทางเลือก โดยให้แบบ continuous IV infusion: 0.5-3.0 mg/hr และปรับขนาดยาทีละ 0.5 mg/hr ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อให้ค่า mean arterial pressure (MAP) เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 10 mmHg¹

แนะนำให้หยุด vasoconstrictor therapy เมื่อมีอย่างน้อยข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้¹ ได้แก่ 1) serum Cr ลดลงจนไม่เกิน 0.3 mg/dL จากค่า baseline; 2) serum Cr ไม่ดีขึ้นหลังจากได้ยาในขนาด maximum tolerated dose 48 ชั่วโมง; 3) มีผลข้างเคียงรุนแรงจากยา; 4) มีข้อบ่งชี้ในการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy); 5) ให้ยาครบ 14 วัน ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาแนะนำให้พิจารณาทำการปลูกถ่ายตับ (liver transplantation) อย่างไรก็ตามการรอการปลูกถ่ายตับอาจใช้เวลานาน ทำให้ผู้ป่วยบางรายต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตตามข้อบ่งชี้เพื่อประคองการทำงานของไตก่อน

การป้องกัน AKI ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง

ในผู้ป่วย SBP การให้ antibiotics ร่วมกับ 20-25% albumin ขนาด 1.5 g/kg ในวันที่ 1 และ 1.0 g/kg ในวันที่ 3 ช่วยลดการเกิด AKI ได้ นอกจากนี้การให้ 20-25% albumin ขนาด 6-8 g/L ของ ascites ที่เจาะระบายจากการทำ large-volume paracentesis ช่วยลดการเกิด postparacentesis circulatory dysfunction ซึ่งเป็นปัจจัยกระตุ้นการเกิด HRS-AKI ได้ แนะนำให้หยุด diuretics และ laxatives ในผู้ป่วย hypovolemia พิจารณาให้ packed red blood cells ในผู้ป่วย variceal bleeding ที่มี hemoglobin <8 g/dL พิจารณาให้ balanced crystalloids ในผู้ป่วย sepsis-induced hypotension และรักษาให้ MAP >60-65 mmHg ควรหยุด nephrotoxic agents เช่น NSAIDs, aminoglycosides และควรให้ antibiotics อย่างเหมาะสมในภาวะติดเชื้อซึ่งเป็นปัจจัยกระตุ้นสำคัญของ HRS-AKI^1,4

การติดตามผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มี AKI

ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่เคยมี AKI เมื่อติดตามแล้วมีโอกาสเกิด AKI ซ้ำ หรือเกิด CKD โดยแนะนำให้ติดตามการทำงานของไตและตับภายใน 1 เดือนหลังจากผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล การตรวจ albuminuria ช่วยประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด CKD ได้¹

สรุป

HRS-AKI เป็นภาวะแทรกซ้อนทางไตที่พบในผู้ป่วย advanced cirrhosis ที่มี ascites โดยอาจพบร่วมกับ AKI จากสาเหตุอื่นหรือ baseline CKD ได้ ในปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงเกณฑ์การวินิจฉัย HRS โดยไม่จำเป็นต้องให้ albumin เป็นเวลา 48 ชั่วโมงก่อนวินิจฉัย และพิจารณาหยุด diuretics เฉพาะในผู้ป่วย hypovolemia แนะนำให้ใช้ vasoconstrictor therapy (terlipressin) ร่วมกับ 20-25% albumin ทันทีที่วินิจฉัยภาวะ HRS-AKI เพื่อช่วยให้เกิด AKI recovery การดูแลผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มี AKI ต้องอาศัยแนวทางแบบองค์รวมที่ครอบคลุมทั้งการวินิจฉัย การป้องกัน และการรักษาเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุด

1. Nadim MK, Kellum JA, Forni L, Francoz C, Asrani SK, Ostermann M, et al. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol. 2024;81:163–83.
2. Ma AT, Solé C, Juanola A, Escudé L, Napoleone L, Avitabile E, et al. Prospective validation of the EASL management algorithm for acute kidney injury in cirrhosis. J Hepatol. 2024;81:441–50.
3. Ostermann M, Lumlertgul N, Jeong R, See E, Joannidis M, James M. Acute kidney injury. Lancet. 2025;405:241–56.
4. Nadim MK, Garcia-Tsao G. Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. N Engl J Med. 2023;388:733–45.