การจัดการผู้ป่วย Asthmatic Attack ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ

อ.นพ. อภิชาติ สุวรรณจันทร์รัศมี
อายุรศาสตร์โรคระบบการหายใจ
และภาวะวิกฤตโรคระบบหายใจ โรงพยาบาลสระบุรี

โดย สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย
http://www.tac.or.th/th/home-th

ภาวะกำเริบของโรคหืดชนิดรุนแรง (Severe asthma exacerbations) เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน (Emergency department) และหอผู้ป่วยหนัก (ICU) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและการเสียชีวิต การจัดการผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างเหมาะสมจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง โดยเฉพาะผู้ที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งต้องอาศัยความเข้าใจในพยาธิสรีรวิทยาของโรคและการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจอย่างถูกต้อง เพื่อลดความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) และการบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากการแรงดันอากาศที่มากเกินไป (barotrauma) หรือ ภาวะลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) เป็นต้น

พยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญของ Asthmatic Attack

ภาวะกำเริบของโรคหืดเกิดจากปัจจัยกระตุ้นหลายอย่าง เช่น การติดเชื้อทางเดินหายใจ โดยเฉพาะเชื้อไวรัส และสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม ภาวะนี้จะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบของทางเดินหายใจอย่างรุนแรง ทำให้เกิดการหดเกร็งของหลอดลม (bronchospasm) และการอุดกั้นทางเดินหายใจจากเสมหะเหนียว (mucus plugging) ซึ่งนำไปสู่การคั่งของอากาศในปอด (air trapping) และภาวะปอดขยายตัวมากเกินไป (dynamic hyperinflation) ซึ่งภาวะ dynamic hyperinflation ที่เกิดขึ้นนี้ จะทำให้ปริมาตรปอด ณ จุดสิ้นสุดของการหายใจออก (End-expiratory lung volume ; EELV) เพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดความดันค้างในถุงลม (intrinsic PEEP หรือ auto-PEEP) ภาวะนี้ทำให้กล้ามเนื้อกะบังลมถูกดันให้แฟบลงและทำงานหนักขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อหายใจล้า (respiratory muscle fatigue) และเกิดภาวะหายใจล้มเหลว (acute respiratory failure) ในที่สุด

นอกจากนี้ ความดันในช่องอกที่สูงขึ้น ยังส่งผลกระทบต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ทำให้การไหลกลับของเลือดดำเข้าสู่หัวใจลดลง และอาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension) ได้

การจัดการทางยา (Pharmacologic Management)

การรักษาด้วยยา (Pharmacologic Management) เป็นหัวใจสำคัญในการจัดการภาวะหลอดลมหดเกร็งและการอักเสบ ไม่ว่าจะเป็นยาขยายหลอดลม (Bronchodilators), คอร์ติโคสเตียรอยด์ (Corticosteroids), แมกนีเซียมซัลเฟต (Magnesium Sulfate) รวมไปถึงเคตามีน (Ketamine) และการใช้ Heliox (ฮีเลียม-ออกซิเจน)

การช่วยหายใจแบบ Non-Invasive (NIV)

มีการศึกษาบางส่วนบ่งชี้ว่า NIV อาจช่วยลดการใส่ท่อช่วยหายใจ (IMV) และอัตราการเสียชีวิตได้ แต่อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันแนวทางปฏิบัติของ Global Initiative for Asthma ยังไม่ได้ให้คำแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับการใช้ NIV ในภาวะ acute asthmatic attack

ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ (Indications for Intubation) ได้แก่

ภาวะหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) หรือหายใจหยุดนิ่ง (respiratory arrest)
ภาวะหมดสติ (alteration of consciousness)
ภาวะกล้ามเนื้อหายใจอ่อนล้าอย่างรุนแรง (extreme respiratory muscle fatigue)
ภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจที่แย่ลงอย่างต่อเนื่อง (worsening hypercapnic respiratory failure despite NIV)
ผู้ป่วยไม่สามารถทนการใช้ Non-invasive ventilation ได้ (inability to tolerate NIV)

การจัดการด้วยเครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Management)

เป้าหมายหลักของการใช้เครื่องช่วยหายใจคือ การประคับประคองการทำงานของหัวใจและปอดในขณะที่ภาวะ bronchospasm กำลังได้รับการแก้ไขด้วยยา สิ่งสำคัญที่สุดคือ การจำกัดภาวะปอดขยายตัวมากเกินไป (Limit lung hyperinflation) และการยอมให้เกิดภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (Permissive hypercapnia) โดยอาจยอมให้ผู้ป่วยมีระดับ pH ต่ำได้ถึง 7.25 – 7.30 ซึ่งปลอดภัยกว่าการตั้งเครื่องช่วยหายใจ เพื่อมีเป้าหมายให้ระดับ PaCO2 กลับมาเป็นปกติ การใช้ higher minute ventilation เพื่อพยายามทำให้ PaCO2 กลับมาสู่ภาวะปกติ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด dynamic hyperinflation, barotrauma และ hypotension ได้

กลยุทธ์สำคัญประกอบด้วย

Controlled hypoventilation with low respiratory rate ผู้ป่วย acute asthmatic attack จะมีภาวะ air trapping ดังนั้น เป้าหมายหลักคือ การเพิ่มระยะเวลาการหายใจออก (Expiratory time) เพื่อให้มีระยะเวลาให้อากาศไหลออกจากปอดได้นานขึ้น การเพิ่มระยะเวลาการหายใจออกทำได้หลายวิธี แต่การลดอัตราการหายใจ (Respiratory rate ; RR) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุด ควรตั้งค่า RR ให้ต่ำประมาณ 10-12 ครั้ง/นาที เพื่อให้มีอัตราส่วน I:E ratio ที่นานขึ้น (เช่น 1:4 ถึง 1:6) แต่เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะ acute asthmatic attack มักมีภาวะ hypercapnia ซึ่งกระตุ้น respiratory drive จึงอาจจำเป็นต้องให้ยา sedation ร่วมด้วย ประโยชน์ของการเพิ่มระยะเวลาการหายใจออก จะช่วยลดการคั่งของอากาศ (air trapping), ลดปริมาตรปอด ณ สิ้นสุดของการหายใจออก (End-expiratory lung volume ; EELV), ลด auto-PEEP, ลดแรงดันในถุงลมในปอด และลดภาวะปอดขยายตัวมากเกินไป (dynamic hyperinflation)
ลดปริมาตรอากาศ (Tidal Volume, VT): ตั้งค่า VT ให้อยู่ในช่วง 6 – 8 mL/kg ของ ideal body weight (IBW)
การยอมให้เกิดภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (Permissive hypercapnia) เนื่องจากการลด minute ventilation ลง จะทำให้เกิดภาวะ hypercapnia และ respiratory acidosis ได้ จึงควรยอมให้ผู้ป่วยมีระดับ pH ต่ำได้ถึง 7.25 – 7.30 โดยที่หัวใจและหลอดเลือดยังทำงานได้ปกติและสัญญาณชีพยังคงที่
การตั้ง inspiratory flow ให้สูงขึ้น และปรับ flow pattern เป็น constant (square) waveform ช่วยลด Inspiratory time (I-time) และเพิ่มอัตราส่วนของ I:E ratio หากใช้ constant flow ควรตั้งเป้าหมายให้ peak inspiratory flow rate อยู่ที่ประมาณ 60 L/min หรือหากใช้ decelerating flow ตั้งเป้าหมายให้ peak inspiratory flow rate อยู่ที่ประมาณ 80 – 90 L/min
การตั้งค่า PEEP การใช้ PEEP จากภายนอก (Extrinsic PEEP) ควรทำอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยโรคหืดกำเริบเฉียบพลันที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ การใช้ Extrinsic PEEP ในระดับต่ำ (เช่น 5 cmH2O) ในผู้ป่วยที่หายใจเองได้อาจช่วยลด work of breathing ที่ต้องใช้เพื่อเอาชนะ auto-PEEP แต่หากตั้ง PEEP ที่สูงเกินกว่า Auto-PEEP ของผู้ป่วย จะทำให้ภาวะ Air trapping แย่ลงและเพิ่มความเสี่ยงในการภาวะ Dynamic hyperinflation ซึ่งอาจส่งผลให้เกิด ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) ข้อเสนอแนะส่วนใหญ่จึงแนะนำให้ใช้ PEEP ในระดับต่ำที่สุด (เช่น 0 – 5 cmH2O) ในผู้ป่วยที่ได้รับยา sedation หรือ neuromuscular blocking agent
การตั้ง Trigger sensitivity : หากใช้ Pressure trigger ควรตั้งอยู่ที่ -1 ถึง -2 cmH20 หรือ หากใช้ volume trigger ควรตั้งที่ 2 LPM
การตั้ง FiO2 ควรใช้ FiO2 ที่ต่ำที่สุดเพื่อให้ได้ target SpO2 อยู่ที่ 93 – 95%

การติดตามระหว่างการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Respiratory and hemodynamic monitorings)

การติดตามความดันในปอด ควรติดตาม Peak Inspiratory Pressure (PIP) โดยอาจยอมให้ PIP มีค่าสูงขึ้นกว่าปกติได้เนื่องจาก Airway resistance สูงขึ้น แต่ต้องมีการติดตาม Plateau pressure, (Pplat) ซึ่งเป็นตัวชี้วัดภาวะ dynamic hyperinflation อย่างใกล้ชิด โดยควรตั้งเป้าหมายให้ Pplat < 30 cm H₂O เพื่อหลีกเลี่ยง barotrauma
การติดตามความดันโลหิตและสัญญาณชีพ เนื่องจาก ภาวะ dynamic hyperinflation อาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะ hypotension ได้

การรักษาขั้นสูง (Advanced Therapies)

ในกรณีที่การจัดการด้วยการใช้ยาและการตั้งเครื่องช่วยหายใจอย่างเหมาะสมแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น ควรพิจารณาการรักษาขั้นสูง เช่น Extracorporeal Life Support (ECLS) เช่น veno-venous ECMO (VV-ECMO) ข้อบ่งชี้ ได้แก่ มีภาวะ respiratory acidosis (pH <7.25) และ/หรือ hypercapnia ที่ไม่สามารถควบคุมได้แม้จะตั้งเครื่องช่วยหายใจอย่างเต็มที่แล้ว ไม่สามารถรักษาระดับออกซิเจนได้แม้จะตั้งเครื่องช่วยหายใจและใช้ยาอย่างเต็มที่แล้ว มีภาวะ hypotension หรือ shock ที่ต้องใช้ Vasopressor ในขนาดสูงอันเนื่องมาจาก Dynamic hyperinflation มีข้อมูลว่าการใช้ VV-ECMO สามารถช่วยชีวิตได้และมีอัตราการรอดชีวิตสูง (> 83%) ในผู้ป่วยโรคหืดกำเริบ

การจัดการหลังการถอดท่อช่วยหายใจ (Post-Extubation)

ในผู้ป่วย COPD การใช้ NIV หรือ High-flow nasal therapy (HFNT) หลังการถอดท่อช่วยหายใจ สามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและการต้องใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ (Re-intubation) ได้ ในทางตรงกันข้าม บทบาทของ NIV หรือ HFNT หลังการถอดท่อในผู้ป่วยโรคหืดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด เนื่องจากโรคหืดเป็นภาวะที่กลับคืนสู่ปกติได้ (Reversible) และ airway resistance ของผู้ป่วยลดลงจนสามารถถอดท่อช่วยหายใจได้ แสดงว่าพยาธิสภาพหลักซึ่งได้แค่ bronchospasm ได้ลดลงแล้ว ดังนั้น ประโยชน์ของการใช้ NIV/HFNC ใน acute asthmatic attack อาจไม่ชัดเจนเท่ากับผู้ป่วย COPD ที่มี fixed airflow limitation

เอกสารอ้างอิง

Demoule, A., et al. (2020). How to ventilate obstructive and asthmatic patients. Intensive Care Medicine, 46(12), 2436-2449.
Mein, S. A., & Ferrera, M. C. (2025). Management of Asthma and COPD Exacerbations in Adults in the ICU. CHEST Critical Care, 3(1), 100107.
Gayen, S., et al. (2024). Critical Care Management of Severe Asthma Exacerbations. J. Clin. Med., 13(3), 859.
Brenner, B., et al. (2009). Intubation and Mechanical Ventilation of the Asthmatic Patient in Respiratory Failure. Proceedings of the American Thoracic Society, 6(4), 371–379.
Mein, S. A., & Ferrera, M. C. (2025). Management of Asthma and COPD Exacerbations in Adults in the ICU. CHEST Critical Care, 3(1), 100107.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2025. https://ginasthma.org/gina-reports/ See less