Ped DM Update: สรุปแนวทางเวชปฏิบัติใหม่ สำหรับภาวะ Central Precocious Puberty (CPP) จาก Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2026

ภาวะ central precocious puberty (CPP) คือ ภาวะเข้าสู่วัยหนุ่มสาวก่อนวัยอันควร อันเกิดจากเริ่มทำงานเร็วเกินไป (premature reactivation) ของ hypothalamic-pituitary-gonadal (HPG) axis ปัจจุบันพบอุบัติการณ์ของภาวะนี้เพิ่มขึ้น และพบในเด็กหญิงบ่อยกว่าในเด็กชายประมาณ 10 เท่า แนวทางการรักษาหลักคือการให้ยา gonadotropin-releasing hormone analogs (GnRHa) เพื่อยับยั้งการพัฒนาลักษณะทางเพศทุติยภูมิ รวมถึงชะลอการเพิ่มของความสูงและการเร่งของอายุกระดูก เพื่อช่วยเพิ่มความสูงสุดท้ายเมื่อเป็นผู้ใหญ่ ล่าสุดสมาคมวิชาชีพด้านต่อมไร้ท่อระดับนานาชาติ หรือ Endocrine Society ได้เผยแพร่แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการรักษาภาวะ CPP ฉบับปี 2026 สามารถสรุปสาระสำคัญได้ ดังนี้

การวินิจฉัยภาวะ CPP

แม้หลักฐานปัจจุบันบ่งชี้ว่าเด็กทั่วโลกมีแนวโน้มเข้าสู่วัยหนุ่มสาวเร็วขึ้น แต่แนวทางปี 2026 ยังคงใช้เกณฑ์เดิมในการวินิจฉัยภาวะเป็นหนุ่มสาวก่อนวัย ได้แก่ การพบลักษณะทางเพศทุติยภูมิก่อนอายุ 8 ปีในเด็กหญิง และก่อนอายุ 9 ปีในเด็กชาย ร่วมกับหลักฐานการทำงานของ HPG axis โดยเฉพาะการตรวจพบระดับ luteinizing hormone (LH) เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็น hallmark สำคัญของ CPP ทั้งนี้ แนวทางฉบับใหม่ได้ให้คำแนะนำโดยเน้นการวินิจฉัยที่คำนึงถึงคุ้มค่าและประโยชน์ทางคลินิกที่แท้จริง (แผนภูมิที่ 1) มีข้อแนะนำสำคัญดังนี้

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการประเมินเด็กที่มีการพัฒนาลักษณะทางเพศทุติยภูมิก่อนวัยอันควร (CPP, central precocious puberty; FSH, follicle-stimulating hormone; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; LH, luteinizing hormone; MKRN3, Makorin ring finger protein 3 gene; MRI, magnetic resonance imaging; Rec., recommendation.)

1. เริ่มด้วยการเฝ้าระวังใกล้ชิด (watchful waiting) ก่อนส่งตรวจหรือเริ่มการรักษา: แนวทางใหม่แนะนำว่าในเด็กหญิงที่เพิ่งเริ่มมีเต้านม และตรวจร่างกายพบการเปลี่ยนแปลงของเต้านมระยะเริ่มต้น (Tanner stage II of breast) ไม่ว่าจะเริ่มมีเต้านมก่อนอายุ 7 ปี หรือเริ่มมีเต้านมในช่วง 7 ถึง 8 ปี ยังไม่จำเป็นต้องรีบส่งเอกซเรย์อายุกระดูก ตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือเริ่มการรักษาทันที แต่ให้ติดตามใกล้ชิด ด้วยการตรวจร่างกายซ้ำเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางเพศทุติยภูมิและการเพิ่มของความสูงทุก 4-6 เดือนก่อน เหตุผลเนื่องจากเด็กบางส่วนมีการดำเนินโรคแบบค่อยเป็นค่อยไป (slow progression) ซึ่งมักไม่กระทบความสูงสุดท้ายเมื่อเป็นผู้ใหญ่ อีกทั้งในเด็กน้ำหนักเกินหรืออ้วน เต้านมที่คลำได้อาจเป็นเพียงไขมันสะสมบริเวณเต้านม (lipomastia) ไม่ใช่เนื้อเต้านมจริงและไม่จำเป็นต้องรักษา หากติดตามแล้วเห็นว่าเด็กมีการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางเพศอย่างรวดเร็ว (rapid progression) จึงค่อยพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น เอกซเรย์อายุกระดูก หรือตรวจทางฮอร์โมน อย่างไรก็ตาม หากคิดว่าไม่สามารถติดตามผู้ป่วยในช่วง 4-6 เดือนได้ เช่น มีข้อจำกัดด้านการเดินทาง อาจพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมตั้งแต่ต้นได้ นอกจากนี้ มีบางกรณีที่แนวทางแนะนำให้ส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยทันที ไม่จำเป็นต้องรอติดตาม 4-6 เดือนก่อน ได้แก่
   • เด็กหญิงอายุน้อยกว่า 8 ปีที่ตรวจร่างกายพบเต้านมตั้งแต่ Tanner stage III ขึ้นไป และ/หรือ มีอัตราการเพิ่มของความสูงเร็ว (มากกว่า 6 เชนติเมตรต่อปี)
   • เด็กหญิงที่ตรวจพบลักษณะบ่งชี้สาเหตุอื่นของการเป็นสาวก่อนวัย เช่น hyperandrogenism (สงสัย congenital adrenal hyperplasia), Café-au-lait spots (สงสัย McCune-Albright syndrome) หรือมีอาการหรืออาการแสดงทางระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะ ชัก หรือลานสายตาแคบลง
   • เด็กชายที่มีลักษณะทางเพศทุติยภูมิก่อนอายุ 9 ปี ทุกราย ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมทันที
2. ใช้ ultrasensitive random basal LH เป็นการตรวจฮอร์โมนเบื้องต้น: ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม Endocrine Society แนะนำให้ตรวจ basal LH ด้วยวิธีที่มีความไวสูง (ultrasensitive LH assay) เป็นการตรวจเริ่มต้น แทนการทำ GnRH/GnRHa stimulation test ทันทีในทุกราย และแนะนำว่าสามารถเก็บตัวอย่างเลือดที่เวลาใด ๆ ก็ได้ของวัน (random sample) โดยนิยามความหมายของการตรวจชนิด “ความไวสูง” ว่าคือวิธีตรวจที่วัดค่า LH ได้ในระดับต่ำมาก เช่น 05-0.1 IU/L หากตรวจพบค่า basal LH สูงกว่า 0.2-0.3 IU/L (ขึ้นอยู่กับวิธีตรวจ) ถือว่าเพียงพอสำหรับการวินิจฉัย CPP โดยไม่ต้องทดสอบกระตุ้นฮอร์โมนเพิ่มเติม แต่หากมีอาการทางคลินิกเข้าได้กับ CPP แต่ค่า basal LH ต่ำกว่าเกณฑ์ แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยการทำ GnRH/GnRHa stimulation test หรือพิจารณาตรวจ basal LH ในช่วงเช้า (08:00-10:00 น.) ของวัน
3. ปรับเกณฑ์การพิจารณาส่งตรวจ brain MRI ในผู้ป่วย CPP ที่ตรวจระบบประสาทปกติ: แนวทางใหม่แนะนำว่าในผู้ป่วย CPP ที่ไม่มีอาการทางระบบประสาท ให้พิจารณาส่งตรวจ brain และ pituitary MRI เฉพาะในเด็กหญิงที่เริ่มมีอาการก่อนอายุ 6 ปี และเด็กชายที่เริ่มมีอาการก่อนอายุ 8 ปี เกณฑ์ดังกล่าวแตกต่างจากแนวทางเดิมที่มักแนะนำให้ทำ MRI ในเด็กชายทุกราย เนื่องจากข้อมูลปัจจุบันพบความชุกของความผิดปกติจาก MRI ในผู้ป่วย CPP อยู่ที่ร้อยละ 11 ในเด็กหญิงที่เข้าเป็นสาวก่อนอายุ 6 ปี และพบเพียงร้อยละ 1 ในเด็กหญิงที่เข้าเป็นสาวที่อายุ 6-8 ปี ขณะที่เด็กชายพบความชุกอยู่ที่ร้อยละ 28 ในกลุ่มที่เข้าเป็นหนุ่มก่อนอายุ 8 ปี และร้อยละ 0 ในกลุ่มที่เข้าเป็นหนุ่มที่อายุ 8-9 ปี อย่างไรก็ตาม หากอ้างอิงตามเกณฑ์การเบิกจ่ายยา GnRHa สำหรับการรักษา CPP ในประเทศไทยฉบับล่าสุด ยังแนะนำให้ทำ MRI ในเด็กชายทุกราย และในเด็กหญิงที่เริ่มมีอาการเมื่ออายุน้อยกว่า 7 ปี หรือเด็กหญิงที่เริ่มมีอาการหลัง 7 ปีร่วมกับตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาท ซึ่งอาจมีการปรับเปลี่ยนในอนาคตเมื่อมีข้อมูลเพิ่มเติม ทั้งนี้ เกณฑ์อายุข้างต้นใช้เฉพาะผู้ป่วย CPP ที่ไม่มีอาการทางระบบประสาทเท่านั้น สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติหรือผลตรวจระบบประสาทผิดปกติ เช่น ปวดศีรษะ ชัก ลานสายตาผิดปกติ (visual field defect) แนวทางต่าง ๆ เห็นตรงกันว่าควรทำ brain MRI ทุกรายโดยไม่ขึ้นกับอายุที่เริ่มมีลักษณะทางเพศทุติยภูมิ
4. เพิ่มคำแนะนำเกี่ยวกับการส่งตรวจทางพันธุกรรม: จากความก้าวหน้าของเทคโนโลยีการตรวจทางพันธุกรรม ทำให้พบสาเหตุของ CPP จากความผิดปกติทางพันธุกรรมเพิ่มขึ้น โดยยีนที่พบบ่อย ได้แก่ MKRN3 และอาจพบยีนอื่นๆ เช่น DLK1 และ MECP2 (ตารางที่ 1) ทั้งนี้ โอกาสตรวจพบความผิดปกติจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีประวัติ CPP ในครอบครัว อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าการตรวจพันธุกรรมในผู้ป่วย CPP ทุกรายให้ประโยชน์ชัดเจน และแนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่พบความผิดปกติทางพันธุกรรม ไม่แตกต่างจากผู้ป่วย idiopathic CPP ดังนั้น Endocrine Society จึงยังไม่แนะนำการส่งตรวจทางพันธุกรรมในผู้ป่วยทุกราย แต่อาจพิจารณาในรายที่มีประวัติ CPP ในครอบครัวชัดเจน

ตารางที่ 1 ความผิดปกติของยีนเดี่ยวที่สัมพันธ์กับภาวะ central precocious puberty

การรักษาหลักของ CPP คือการให้ยา GnRHa เพื่อยับยั้งการเข้าสู่วัยหนุ่มสาว โดยแนวทางของ Endocrine Society ปี 2026 มีข้อแนะนำสำคัญ (แผนภูมิที่ 2) ดังนี้

1. ให้ยา GnRHa เฉพาะผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะได้ประโยชน์จากการรักษา: แม้ GnRHa เป็นการรักษาหลักและผู้ป่วยส่วนใหญ่มักได้ประโยชน์จากการรักษานี้ แต่แนวทางไม่แนะนำให้รักษาด้วยยา GnRHa ในผู้ป่วยบางกลุ่มที่อาจไม่ได้ประโยชน์ด้านความสูงอย่างมีนัยสำคัญ เช่น เด็กหญิงอายุ 7-8 ปีที่มีการดำเนินโรคแบบช้า (slowly progressive) หรือผู้ป่วยที่เริ่มรักษาหลังผ่านช่วงการเจริญเติบโตสูงสุด (peak growth spurt) แล้ว เนื่องจากการรักษามักไม่ช่วยเพิ่มความสูงสุดท้าย นอกจากนี้ ไม่ควรรักษาในเด็กที่มีส่วนสูงมากอยู่แล้วและค่าความสูงที่คำนวณจากอายุกระดูกหรือ predicted adult height (PAH) ไม่ต่ำกว่าเกณฑ์ รวมถึงไม่แนะนำให้รักษาในเด็กที่มารับการรักษาเมื่ออายุกระดูกล้ำหน้ามาเกินไป ได้แก่ หญิงที่มีอายุกระดูกมากกว่า 12 ปี และเด็กชายที่มีอายุกระดูกมากกว่า 13 ปี อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจว่าจะเริ่มการรักษาหรือไม่ ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล (individualized) โดยคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงของการรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย และควรเป็นการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์ผู้ดูแล ผู้ป่วย และครอบครัว
2. การเลือกรูปแบบยา GnRHa: ปัจจุบันมียา GnRHa ทั้งชนิดฉีดทุก 4 สัปดาห์ และชนิดออกฤทธิ์นาน เช่น ฉีดทุก 12 หรือ 24 สัปดาห์ (ตารางที่ 2) Endocrine Society แนะนำให้พิจารณาเลือกรูปแบบของยาที่จะให้จากปัจจัยต่าง ๆ เช่น ความพึงพอใจของผู้ป่วยและผู้ปกครอง ความสะดวกในการมาติดตาม และค่าใช้จ่ายต่อครั้ง ทั้งนี้หากตกลงเลือกใช้ยารูปแบบออกฤทธิ์นาน สามารถเริ่มรักษาด้วยยารูปแบบนั้นได้ทันทีตั้งแต่เข็มแรก ไม่จำเป็นต้องเริ่มด้วยการใช้ยาชนิดฉีดทุก 4 สัปดาห์ก่อน เนื่องจากหลักฐานส่วนใหญ่พบว่าประสิทธิภาพในการยับยั้งการเข้าสู่วัยหนุ่มสาวไม่แตกต่างกัน สำหรับประเทศไทย ยา GnRHa รูปแบบที่ได้รับการบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติและสามารถเบิกจ่ายได้สำหรับการรักษา CPP ปัจจุบันมีเพียงรูปแบบออกฤทธิ์นานชนิดฉีดทุก 12 สัปดาห์ โดยจัดเป็นยาที่มีเงื่อนไขพิเศษ สามารถสั่งจ่ายได้เฉพาะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในอนุสาขากุมารเวชศาสตร์โรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึมเท่านั้น
   .
   ตารางที่ 2 รูปแบบของยา GnRHa ที่มีในประเทศไทยสำหรับรักษาภาวะ central precocious puberty*รูปแบบยาที่อยู่ในบัญชียา จ 2 ของบัญชียาหลักแห่งชาติ

3. การติดตามผลการยับยั้งการเข้าวัยหนุ่มสาวระหว่างการรักษา: แนวทางล่าสุดของ Endocrine Society ไม่แนะนำให้ตรวจ LH หรือฮอร์โมนเพศเป็นประจำเพื่อประเมินผลการยับยั้งการเข้าสู่วัยหนุ่มสาว เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการติดตามด้วยฮอร์โมนดีกว่าการติดตามด้วยอาการทางคลินิกอย่างเดียว และยังไม่มีค่า cutoff ที่เหมาะสมในการบ่งชี้ความสำเร็จในการยับยั้งการเข้าวัยหนุ่มสาวที่น่าเชื่อถือ จึงแนะนำให้ติดตามด้วยอาการทางคลินิก ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของความสูงและลักษณะทางเพศทุติยภูมิทุก 4 – 6 เดือน และติดตามอายุกระดูกทุก 1 ปี หากสงสัยว่าการยับยั้งการเข้าสู่วัยหนุ่มสาวไม่เพียงพอ เช่น ยังมีการเพิ่มความสูงแบบ pubertal growth spurt หรือลักษณะทางเพศทุติยภูมิยังพัฒนาต่อ จึงค่อยพิจารณาตรวจฮอร์โมนเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าการยับยั้งฮอร์โมนล้มเหลว
4. ไม่แนะนำการใช้ฮอร์โมนเจริญเติบโต (Growth Hormone; GH) ร่วมกับ GnRHa เพื่อเพิ่มความสูงในผู้ป่วย CPP ทั่วไป: หลักฐานปัจจุบันบ่งชี้ว่าการใช้ GH ร่วมกับ GnRHa ให้ประโยชน์ด้านความสูงสุดท้ายเพียงเล็กน้อยและไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก แต่เป็นการเพิ่มค่าใช้จ่ายการรักษาโดยไม่จำเป็น และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อผลไม่พึงประสงค์สำคัญ เช่น ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) และภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (intracranial hypertension) รวมถึงเพิ่มภาระในการรักษาและความเครียดจากการต้องฉีดยาทุกวัน อย่างไรก็ตาม คำแนะนำนี้ไม่ครอบคลุมผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้มาตรฐานในการรักษาด้วย GH อยู่แล้ว เช่น ภาวะขาด GH (GH deficiency) เด็กเกิดตัวเล็กกว่าอายุครรภ์ (small for gestational age; SGA) หรือผู้ป่วยที่มีโรคทางพันธุกรรมบางชนิดที่เป็นข้อบ่งชี้ของการรักษาด้วย GH ดังนั้น การพิจารณาใช้ GH ร่วมกับ GnRHa ในผู้ป่วย CPP จึงควรเป็นการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และครอบครัว โดยคำนึงถึงประสิทธิผล ความคุ้มค่า และประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสำคัญ
5. เกณฑ์ในการพิจารณาหยุดการักษาด้วยยา GnRHa: แนวทางของ Endocrine Society แนะนำให้พิจารณาหยุดการรักษาด้วยยา GnRHa ในเด็กหญิงเมื่ออายุจริง 10 – 11 ปี และ/หรือ อายุกระดูก 11 – 12 ปี และในเด็กชายเมื่ออายุจริง 11 – 12 ปี และ/หรือ อายุกระดูก 12 – 13 ปี เพราะโดยทั่วไปการรักษาต่อเนื่องนานกว่านี้มักไม่ช่วยให้ความสูงสุดท้ายเพิ่มขึ้น และอาจส่งผลกระทบต่อการสะสมมวลกระดูกชั่วคราวระหว่างการรักษา เกณฑ์อายุกระดูกดังกล่าว แตกต่างเล็กน้อยจากแนวทางปัจจุบันของไทย ที่แนะนำให้หยุดยาเมื่ออายุกระดูก 12 – 13 ปี ในเด็กหญิง หรือ 5 – 14.5 ปี ในเด็กชาย อย่างไรก็ตามคำแนะนำของ Endocrine Society มีส่วนที่สอดคล้องกับแนวทางของไทย ที่ระบุว่าการพิจารณาหยุดการรักษาควรทำผ่านการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์ ผู้ป่วย และครอบครัว และพิจารณาปัจจัยเฉพาะรายเพิ่มเติม เช่น อัตราการเพิ่มของความสูง พยากรณ์ความสูงที่ยังเหลืออยู่ สุขภาวะจิตสังคม และอายุปัจจุบันของเด็ก เพื่อดูความพร้อมในการดูแลตนเองหากมีลักษณะทางเพศทุติยภูมิกลับมา โดยเฉพาะในเด็กที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาหรือพัฒนาการล่าช้า ซึ่งอาจเป็นเหตุผลที่เหมาะสมในการพิจารณาคงการรักษาต่อเนื่องเกินช่วงอายุที่แนะนำ (อ้างอิงตามแนวทางของไทย แนะนำว่าควรรอให้อายุของเด็กมากกว่า 9 ปีขึ้นไปในเด็กหญิง และมากกว่า 10 ปีขึ้นไปในเด็กชาย จึงพิจารณาหยุดการรักษาด้วยยา GnRHa)

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษาเด็กที่มีภาวะ central precocious puberty (CPP, central precocious puberty; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; LH, luteinizing hormone; Rec., recommendation.)

โดยสรุป แนวทางเวชปฏิบัติใหม่ของ Endocrine Society ฉบับปี 2026 มุ่งเน้นการลดการตรวจและรักษาที่เกินความจำเป็น โดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มที่มีลักษณะก้ำกึ่งหรือมีการดำเนินโรคช้า แพทย์ควรให้ความสำคัญกับการติดตามการเปลี่ยนแปลงลักษณะทางเพศและการเพิ่มของความสูงอย่างเป็นระบบ พร้อมทั้งใช้การสื่อสารและตัดสินใจร่วมกันกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยคำนึงถึงประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วยและความคุ้มค่าในการดูแลรักษาเป็นสำคัญ สำหรับประเทศไทย แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาภาวะ CPP ด้วยยา GnRHa ยังมีความแตกต่างจากแนวทางใหม่ของ Endocrine Society ในบางประเด็น แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรติดตามการปรับแนวทางเวชปฏิบัติและนโยบายที่เกี่ยวข้องของประเทศไทยอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ ในระหว่างที่ยังไม่มีการปรับเปลี่ยนแนวทางหรือหลักเกณฑ์ดังกล่าว การดูแลรักษาผู้ป่วยยังควรยึดตามแนวทางเวชปฏิบัติและหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายของไทย เพื่อให้การรักษาเป็นไปตามมาตรฐาน และไม่ส่งผลกระทบต่อสิทธิการเข้าถึงยาของผู้ป่วย

1. Latronico AC, Roberts SA, Alonzo M, Argente J, Canton APM, Carel JC, et al. Central precocious puberty: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2026;10.1210/clinem/dgag168.
2. คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ. ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. ภาคผนวก 3 แนวทางกำกับการใช้ยา บัญชี จ(2): แนวทางกำกับการใช้ยา Gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) analogues ข้อบ่งใช้ภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty. นนทบุรี: สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา; 2565 [เข้าถึงเมื่อ 1 กรกฎาคม 2569]. หน้า 174–175. เข้าถึงได้จาก: https://ndi.fda.moph.go.th/uploads/file_news/ 20220808893215585.PDF