Valvular HD: Evaluation of Tricuspid regurgitation (การประเมินภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว)

พญ. รติกร เมธาวีกุล
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ
สถาบันโรคทรวงอก

ลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (tricuspid valve) เป็นลิ้นหัวใจฝั่งขวา กั้นระหว่าง right atrium (RA) กับ right ventricle (RV) โครงสร้างของลิ้นมี 3 แผ่น (leaflets) คือ anterior leaflet, posterior leaflet และ septal leaflet ความผิดปกติของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดอาจเป็นลักษณะตีบ หรือ รั่ว บทความนี้จะกล่าวถึงลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว

ในอดีตลิ้นหัวใจไตรคัสปิดไม่ค่อยมีการพูดถึงมากนัก เนื่องจากความผิดปกติของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดมักมาร่วมกับความผิดปกติของลิ้นหัวใจฝั่งซ้ายซึ่งมักมีอาการมากกว่า และการพยากรณ์โรค (หากไม่ได้รับการรักษา) แย่กว่า และในบางรายถ้าได้รับการแก้ไขลิ้นหัวใจฝั่งซ้าย ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดที่รั่วก็อาจดีขึ้นได้โดยไม่ต้องทำอะไร  แต่ในบางรายก็ไม่เป็นเช่นนั้น ปัจจุบันพบว่า ภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วก่อให้เกิดอาการ บางรายมีอาการมากจนมีภาวะหัวใจด้านขวาล้มเหลว (RV failure) ภาวะนี้จึงมีความสำคัญและควรได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้อง

สาเหตุของภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (tricuspid regurgitation:TR) แบ่งได้เป็น 2 ประเภทคือ เกิดจากความผิดปกติที่ลิ้นหัวใจเอง (Primary TR) หรือเกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างข้างเคียง (Secondary TR) ดังต่อไปนี้^{1, 2}

1. Primary TR มี
   • การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis)
   • โรคลิ้นหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic valve disease)
   • ลิ้นหัวใจหย่อน (Tricuspid valve prolapse)
   • ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วจากหัตถการทางการแพทย์ (Iatrogenic) คือ จาก device leads หรือ endomyocardial biopsy
   • ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วแต่กำเนิด เช่น Ebstein’s levo-transposition of the great arteries
   • อื่น ๆ เช่น trauma, carcinoid, drugs, irradiation
2. Secondary TR มี
   • ความดันในปอดสูงร่วมกับมีความผิดปกติของโครงสร้างของหัวใจห้องล่างขวา [Pulmonary hypertension with RV remodeling (primary or secondary to left-sided heart disease)]
   • กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง (Dilated cardiomyopathy)
   • Tricuspid annulus ขยายใหญ่ (Annular dilatation) จากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial fibrillation: AF)
   • หัวใจห้องล่างขวาโตจากการมีเลือดไหลผ่านมาก (RV volume overload) อาจเกิดจาก shunts หรือ high output

การวินิจฉัย

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (transthoracic echocardiography) เป็นเครื่องมือสำคัญที่ช่วยในการวินิจฉัยลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว สามารถบอกพยาธิสภาพและบอกความรุนแรงของการรั่วได้ นอกจากนี้ยังมีสิ่งที่ต้องประเมินอื่น ๆ คือ ขนาดและการทำงานของห้องหัวใจฝั่งขวา ความดันในปอด (pulmonary pressure) และพยาธิสภาพของหัวใจฝั่งซ้ายที่อาจพบร่วมด้วย รูปที่ 1 แสดงถึงการแบ่ง stages of TR ซึ่งประเมินจากอาการ และ parameter ที่ได้จาก echocardiography¹รูปที่ 1 stages of TR

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจสำหรับภาวะลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว

2D echocardiography

การดู 2D echocardiography ใช้ในการบอกพยาธิสภาพว่าความผิดปกติของลิ้นหัวใจอยู่ที่ leaflet ใด โดยในแต่ละ views จะเห็น leaflets ที่แตกต่างกันไป ดังรูปที่ 2 – 4 โดยมีหลักการดู leaflets ดังนี้

1. Apical 4 chambers views (รูปที่ 2) : จะเห็น septal leaflet อย่างแน่นอน คือ leaflet ที่ติดกับ interventricular septum แต่ leaflet อีกอันหนึ่งที่อยู่ตรงข้ามกับ septal leaflet อาจเป็น anterior leaflet หรือ posterior leaflet ก็ได้ ขึ้นกับมุมที่วาง probe ซึ่งมีวิธีดูจาก structure ข้างเคียง กล่าวคือ หากเอียง probe ขึ้นมาทาง anterior จะเห็น aorta และ aortic valve, leaflet ที่อยู่ตรงข้ามกับ septal leaflet ก็จะเป็น anterior leaflet (B) แต่หากเอียง probe ลงไปทาง posterior จะเห็น coronary sinus, leaflet ที่อยู่ตรงข้ามกับ septal leaflet ก็จะเป็น posterior leaflet (C)รูปที่ 2 ภาพคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจของ Tricuspid valve ที่เห็นใน Apical 4-chamber views

2. RV inflow views (รูปที่ 3): จาก parasternal long axis view  เอียง probe มาทาง posterior จะเป็น RV inflow view เห็น right atrium (RA) และ right ventricle (RV) และ tricuspid valve, leaflet ที่อยู่ทางขวาของจอภาพ จะเป็น anterior leaflet ส่วน leaflet อีกอันที่อยู่ทางซ้ายของจอภาพ อาจเป็น posterior leaflet หรือ septal leaflet ก็ได้ สามารถดูจาก structure ข้างเคียง คือถ้าเห็น coronary sinus หรือ interventricular septum (A), leaflet ที่อยู่ติดกันนั้นก็จะเป็น septal leaflet แต่ถ้าไม่เห็น coronary sinus หรือ interventricular septum เลย (B), leaflet อีกอันก็จะเป็น posterior leafletรูปที่ 3 ภาพคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจของ Tricuspid valve ที่เห็นใน RV inflow views

3. Parasternal short axis views (รูปที่ 4): ถ้าเป็นระดับที่เห็น aortic valve (A กับ B) transducer จะอยู่ค่อนไปทางส่วนบนของหัวใจ จึงมักจะเห็นแค่ anterior lealet เพราะเกาะบนกว่า แต่อาจเห็น posterior leaflet ได้ด้วย ส่วน septal leaflet ต้องขยับลงให้เป็นระดับที่เห็น LVOT view (C) จึงจะเห็น เพราะเกาะ more apical กว่าเล็กน้อย

การประเมิน 2D echocardiography ของ tricuspid valve มีความสำคัญในแง่บอกถึงพยาธิสภาพว่าเป็น primary หรือ secondary TR ซึ่งจำเป็นต้องแยกให้ได้เนื่องจากการรักษาต่างกัน นอกจากนี้ยังสามารถบอกได้ว่า พยาธิสภาพนั้นอยู่ที่ leaflet ใด

นอกจากการดูลิ้นหัวใจแล้ว การดู 2D ต้องมีการประเมิน right ventricle (RV) ด้วย ว่ามีขนาดใหญ่ขึ้นหรือไม่ และการบีบตัวเป็นอย่างไรรูปที่ 4 ภาพคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจของ Tricuspid valve ที่เห็นใน Parasternal short axis views

Doppler echocardiography

ใช้วัด parameters ต่าง ๆ ทั้ง qualitative และ quantitative, เพื่อประเมิน severity โดย severity ของ chronic TR แสดงดังรูปที่ 5³

1. Color flow jet area: ทำในท่า apical 4 chamber หรือ RV inflow view หรือ subcostal view ก็ได้ โดยหากเป็นการดูสีว่ามากน้อย โดยไม่ได้วัด area จะอยู่ในกลุ่ม qualitative method หากวัดเป็น area (หน่วยเป็น ตารางเซนติเมตร) ถือเป็นการประเมินแบบ semiquantitative ซึ่งในทางปฏิบัติจะเชื่อถือได้มากกว่า การวัดต้องปรับ Nyquist limit > 50 – 70 cm/sec
2. CW jet contour and density เปิด color ในท่า A4C ตัด CW ผ่าน tricuspid valve จะได้ jet contour ถ้าเป็น severe TR, CW jet contour จะสีเข้ม และอาจเป็น triangular shape ทั้งนี้ขึ้นกับความเฉียงของ jet และ intercept angle ด้วย
3. Vena contracta และ PISA radius เปิด color ในท่า 4 chambers view หรือ RV inflow view (ต้อง zoom) วัดส่วนที่แคบที่สุดของ jet (vena contracta) สำหรับ PISA radius ใช้ baseline Nyquist limit shift of 28 cm/sec
4. Hepatic vein flow ทำได้ง่ายถ้า IVC ใหญ่ เนื่องจาก hepatic vein จะชัด ถ้าเป็น severe TR จะพบ systolic flow reversal
5. EROA and regurgitant volume ข้อดีคือเป็น quantitative มีตัวเลข cut point ชัดเจน แต่อาจมีข้อจำกัดกรณี multiple jets หรือ eccentric jets และยังค่อนข้าง limited experience กว่า ERO ของ mitral regurtitation

รูปที่ 5 การประเมินความรุนแรงของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่วโดยดูจาก echocardiographic parameters³

นอกจากนี้ยังต้องประเมิน pulmonary artery pressure ในผู้ป่วยทุกราย เพื่อนำไปประกอบการตัดสินใจว่าจะรักษาอย่างไร ควรผ่าตัดหรือไม่ และต้องดูลิ้นหัวใจฝั่งซ้ายด้วยว่ามีพยาธิสภาพร่วมด้วยหรือไม่ เพราะความผิดปกติของลิ้นหัวใจฝั่งซ้าย (Mitral valve และ Aortic valve) อาจพบร่วมกับ tricuspid regurgitation ได้

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):e25-e197.
2. Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Gordon F. Tomaselli, Scott D. Solomon . Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. Philadelphia: Elsevier, 2022.
3. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Hahn RT, et al. . Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Apr;30(4):303-371.