รศ. พญ. พิมพ์ใจ อันทานนท์
หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน
วารสารแสงเทียน ฉบับที่ 1 ม.ค. – มี.ค. 2568
https://drive.google.com/file/d/1Y9WFbYMp5V2BXwCoGmRwisJE90sJIPbQ/view
โรคอ้วนเป็นโรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 มีหลักฐานชัดเจนว่าการรักษาโรคอ้วนโดยการทำให้น้ำหนักลดลงจะส่งผลให้ควบคุมระดับน้ำตาลดีขึ้น ใช้ยาลดระดับน้ำตาลลดลง และถ้าลดน้ำหนักได้มากพออาจจะทำให้โรคเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบ โดยเฉพาะการผ่าตัดลดน้ำหนักทำให้โรคเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบได้สูงกว่า การรักษาโรคอ้วนมีทั้งส่วนที่เป็นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การใช้ยาลดน้ำหนักและการผ่าตัด ในบทนี้จะกล่าวถึงการรักษาด้วยยารักษาโรคอ้วนในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ร่วมด้วยเป็นหลัก
พยาธิสรีระของการเกิดภาวะน้ำตาลผิดปกติในผู้ที่เป็นหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคอ้วน
เกิดจากภาวะดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งอินซูลินมีหน้าที่ควบคุมระดับน้ำตาลโดยการเก็บกลูโคสเข้าเซลล์กล้ามเนื้อและไขมันโดยผ่าน glucose transporter type 4 (GLUT4) นอกจากนี้อินซูลินจะช่วยทำให้กรดไขมันอิสระ เข้าสู่เซลล์และนำไปสร้างไตรกลีเซอร์ไรด์ที่เนื้อเยื่อไขมันลดการสลายไขมัน (lipolysis) และลดการสร้างน้ำตาลจากตับ (hepatic gluconeogenesis) เมื่อเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินจะทำให้เซลล์ตอบสนองต่อการทำงานของอินซูลินลดลง ทำให้ระดับน้ำตาลผิดปกติ ร่วมกับในผู้ที่เป็นโรคอ้วนจะมีการคั่งของกรดไขมันอิสระยิ่งส่งผลให้อินซูลินควบคุมการสร้างน้ำตาลแย่ลง ร่วมกับมีเบต้าเซลล์ซึ่งทำหน้าที่ผลิตอินซูลิน ทำงานผิดปกติ เนื่องจากที่เซลล์ต้องพบกับภาวะน้ำตาลสูงในเลือดทำให้เกิด ภาวะ oxidative stress และผู้ที่เป็นโรคอ้วนจะมีระดับกรดไขมันอิสระที่สูง ส่งผลให้เบต้าเซลล์ตาย
การทำงานของ glucagon-like peptide-1 (GLP-1) จะทำให้หลั่งอินซูลินมากขึ้น ยับยั้งการหลั่ง glucagon ทำให้ gastric emptying ช้าลง ทำให้เกิดความอิ่ม และส่งผลให้ระดับน้ำตาลลดลง ในผู้ที่เป็นโรคอ้วนพบว่ามีภาวะดื้อต่อ GLP-1 และยังพบว่า ระดับ GLP-1 ลดลงร่วมด้วย ส่วน glucosedependent insulinotropic polypeptide (GIP) ทำให้หลั่งอินซูลินมากขึ้น พบว่า ในผู้ที่เป็นโรคอ้วนมีระดับ GIP เพิ่มขึ้น เนื่องจากไขมันเป็นตัวกระตุ้นการหลั่ง GIP แต่พบว่า ผลของการกระตุ้นอินซูลินจะลดลง ซึ่งบ่งถึงภาวะดื้อต่อ GIP นอกจากนี้ GIP จะกระตุ้นให้เกิดการสะสมไขมันซึ่งจะทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลิน และภาวะอ้วนแย่ลงเป็นวงจรตามมา โดยสรุป ในผู้ที่เป็นโรคอ้วนและโรคเบาหวานมีการทำงานของ GLP-1 และ GIP ที่แย่ลง ส่งผลให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้น
ยาลดระดับน้ำตาล
- ยาที่สามารถลดน้ำหนักได้ดี เช่น ยากลุ่ม GLP-1 receptor agonists (GLP-1RAs) และยาที่กระตุ้น GLP-1 ร่วมกับ GIP (dual GIP/GLP-1 agonist)
- กลุ่มยาที่ลดน้ำหนักได้บ้าง (<5% ของน้ำหนักตัว) เช่น sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors, metformin และ amylin mimetics
- ยาที่ไม่มีผลต่อน้ำหนัก เช่น dipeptidyl peptidase (DPP) 4 inhibitors
- ยาที่สัมพันธ์กับน้ำหนักขึ้น เช่น sulfonylureas, meglitinides, thiazolidinediones (pioglitazone) และอินซูลิน ดังนั้นพยายามหลีกเลี่ยงยากลุ่มนี้ที่มีผลต่อน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นในผู้ที่เป็นโรคอ้วน ยกเว้นในผู้ที่มีระดับน้ำตาลสูงมาก อาจมีความจำเป็นต้องใช้อินซูลิน
ตารางที่ 1 ยาลดระดับน้ำตาล
ยาลดน้ำหนักที่ได้รับการรับรอง
การพิจารณาการใช้ยาลดน้ำหนัก จะเริ่มใช้ในผู้ที่มีดัชนีมวลกาย (body mass index, BMI) ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. หรือ BMI ตั้งแต่ 27 กก./ตร.ม.ร่วมกับมีโรคร่วม (เบาหวาน ภาวะไขมันผิดปกติในเลือดความดันโลหิตสูง) ยาลดน้ำหนักที่ได้รับการรับรองแล้วมักจะส่งผลดีในการควบคุมระดับน้ำตาล และชะลอการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ด้วย
ตารางที่ 2 ยาลดน้ำหนักที่ได้รับการรับรองโดยองค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา
ยาที่ใช้ร่วม
ควรระมัดระวังการใช้ยาที่ส่งผลให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น เช่น ยากลุ่ม antipsychotics (clozapine, olanzapine และ risperidone) ยาต้านโรคซึมเศร้า (tricyclic antidepressants, some selective serotonin reuptake inhibitor และ monoamine oxidase inhibitors) ยาสเตียรอยด์ ยากันชัก (gabapentin และ pregabalin) ยากลุ่ม β-blockers (atenolol, metoprolol, และ propranolol)
สรุป
โรคอ้วนหรือภาวะน้ำหนักเกินในผู้ที่เป็นเบาหวาน เป็นภาวะที่พบร่วมกันได้บ่อย ซึ่งการรักษาโรคอ้วนหรือภาวะน้ำหนักเกินจะส่งผลทำให้ระดับน้ำตาลดีขึ้น ยาลดระดับน้ำตาลไม่ควรเลือกตัวที่ส่งผลเพิ่มน้ำหนักตัวส่วนผู้ที่เป็นโรคอ้วนที่ยังไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนำใช้ยาในกลุ่ม GLP-1RA หรือ dual GIP/GLP-1RA ซึ่งมีประสิทธิภาพสูง ในการลดน้ำหนักถ้าไม่สามารถใช้พิจารณาเป็น SGLT2 inhibitor, metformin และ DPP4 inhibitor ตามลำดับ ส่วนผู้ที่เป็นโรคอ้วนและมีโรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนำใช้ยาในกลุ่ม GLP-1RA (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) หรือ SGLT2 inhibitor ก่อนยาอื่น ๆ
