HD update: การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบถี่: การฟอกเลือดแบบสั้นรายวันและการฟอกเลือดแบบกลางคืน

รศ. นพ. อาคม นงนุช
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

บทนำ

ภาวะไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (End-Stage Renal Disease, ESRD) เป็นความท้าทายทางการแพทย์ที่สำคัญ เกิดจากไตไม่สามารถทำงานได้อย่างเพียงพอที่จะรักษาสมดุลของเกลือแร่ น้ำ และกรดด่างและของเสียกลุ่ม uremic (uremic toxins)ในร่างกาย ส่งผลให้เกิดการสะสมของของเสีย เกลือแร่และน้ำส่วนเกิน การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis, HD) เป็นการบำบัดทดแทนไตที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยทำหน้าที่กรองของเสียและน้ำส่วนเกินออกจากเลือด เพื่อช่วยควบคุมความดันโลหิตและรักษาสมดุลของเกลือแร่สำคัญ เช่น โพแทสเซียม โซเดียม ฟอสเฟต และแคลเซียม

การฟอกเลือดแบบทั่วไป (Conventional Hemodialysis) มักทำ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ครั้งละประมาณ 4 ชั่วโมงในศูนย์ฟอกเลือด อย่างไรก็ตามการรักษานี้มีข้อจำกัดในการเลียนแบบการทำงานของไตปกติที่ทำงานตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งนำไปสู่การสะสมของของเสียและของเหลวในปริมาณมากระหว่างช่วงที่ไม่ได้ฟอกเลือด (interdialytic period) การสะสมนี้ส่งผลกระทบโดยตรงต่อสุขภาพหัวใจและหลอดเลือดของผู้ป่วย และลดทอนคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ¹

เพื่อแก้ไขข้อจำกัดเหล่านี้ แนวทางการฟอกเลือดแบบถี่ (Frequent Hemodialysis) ได้รับการพัฒนาขึ้น โดยเพิ่มความถี่ในการฟอกเลือดให้มากขึ้น เพื่อให้เข้าใกล้การทำงานของไตธรรมชาติมากขึ้น แนวทางนี้แบ่งออกเป็นสองรูปแบบหลัก ได้แก่ การฟอกเลือดแบบสั้นรายวัน (Frequent Short Daily Hemodialysis, FSDHD) และการฟอกเลือดแบบกลางคืน (Frequent Nocturnal Hemodialysis, FNHD) วัตถุประสงค์หลักของการฟอกเลือดแบบถี่คือ การปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิกและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับการฟอกเลือดแบบทั่วไป การเปลี่ยนผ่านจากตารางการฟอกเลือดแบบดั้งเดิม 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ไปสู่การฟอกเลือดแบบถี่นั้นสะท้อนให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงแนวคิดพื้นฐานในการบำบัดทดแทนไต จากการมุ่งเน้นเพียงแค่ “ความเพียงพอ” (adequacy) ของการกำจัดของเสียขั้นต่ำ ไปสู่เป้าหมายที่ “เหมาะสมที่สุด” (optimal) ซึ่งหมายถึง การทำให้พารามิเตอร์ทางสรีรวิทยาใกล้เคียงปกติมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ในบทความนี้จะกล่าวถึง ความรู้พื้นฐานสำหรับการเปรียบเทียบความเพียงพอของการฟอกเลือดในรูปแบบการรักษาที่แตกต่างกัน หลักการของการฟอกเลือดแบบถี่ ประโยชน์ทางคลินิก ข้อพึงระวัง และคำแนะนำตามแนวเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยปีพุทธศักราช 2565

หลักการพื้นฐานสำหรับการประเมินความเพียงพอของการฟอกเลือดในรูปแบบการรักษาที่แตกต่างกัน

1. Single-pool Kt/V (spKt/V) และ Equilibrated Kt/V (eKt/V): ทั้งสองค่าเป็นดัชนีที่ใช้วัดประสิทธิภาพการกำจัดยูเรียต่อการฟอกเลือด หนึ่งครั้ง (per session) โดย eKt/V มีความแม่นยำกว่าเนื่องจากมีการปรับแก้ตามปรากฏการณ์ยูเรียคืนกลับ (urea rebound) อย่างไรก็ตาม การใช้ค่าเหล่านี้ในการประเมินการฟอกเลือดบ่อยครั้งอาจนำไปสู่ข้อสรุปที่ผิดพลาดได้ว่าการรักษาไม่เพียงพอ เนื่องจากค่า eKt/V ต่อครั้งของการฟอกเลือดบ่อยครั้งนั้นต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานของ CHD ทั้งที่ในความเป็นจริง ประสิทธิภาพการกำจัดของเสียโดยรวมตลอดสัปดาห์อาจสูงกว่ามาก
2. Standard Kt/V (std Kt/V): ดัชนีชี้วัดนี้ได้รับการยอมรับว่าเป็นมาตรฐานที่เหมาะสมที่สุด (gold standard) สำหรับการเปรียบเทียบการฟอกเลือดต่างรูปแบบ เนื่องจากเป็นการประเมินประสิทธิภาพการกำจัดของเสียโดยรวม ตลอดทั้งสัปดาห์ และปรับค่าให้เทียบเท่ากับการทำงานอย่างต่อเนื่อง (continuous equivalent clearance) โดยอาศัยแบบจำลองจลนพลศาสตร์ของยูเรีย (urea kinetic modeling) การใช้ std Kt/V ทำให้สามารถเปรียบเทียบประสิทธิผลที่แท้จริงของการฟอกเลือดบ่อยครั้งเทียบกับวิธีดั้งเดิมและแม้กระทั่งการล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis) ได้อย่างถูกต้อง

หลักการของการฟอกเลือดแบบถี่

การฟอกเลือดแบบถี่ทั้งสองรูปแบบมีหลักการพื้นฐานที่แตกต่างกันเล็กน้อย แต่มีเป้าหมายร่วมกันในการเลียนแบบการทำงานของไตธรรมชาติให้ใกล้เคียงที่สุด³

การฟอกเลือดแบบสั้นรายวัน (Frequent Short Daily Hemodialysis – FSDHD)
การฟอกเลือดแบบ FSDHD เป็นการฟอกเลือดที่ทำ 5 – 7 วันต่อสัปดาห์ โดยแต่ละครั้งใช้เวลาสั้นลงประมาณ 1.5 – 3 ชั่วโมงหรือมากกว่า โดยแนวคิดหลักของ FSDHD คือการเพิ่มประสิทธิภาพการกำจัดของเสียและการปรับปรุงความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิต ในด้านประสิทธิภาพการกำจัดของเสีย การฟอกเลือดบ่อยขึ้นแต่ใช้เวลาน้อยลงต่อครั้ง ช่วยให้การฟอกเลือดส่วนใหญ่เกิดขึ้นในสภาวะที่ความเข้มข้นของของเสียในเลือดโดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้นของการฟอกเลือดในแต่ละครั้ง ช่วยให้กระบวนการแพร่กระจายของสารพิษจากเลือดไปยังน้ำยาฟอกเลือดมีประสิทธิภาพสูงสุด ทำให้ประสิทธิภาพการขจัดของเสียต่อช่วงเวลามีประสิทธิภาพมากกว่า ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการกำจัดสารโมเลกุลขนาดเล็ก เช่น ยูเรีย แม้เวลาต่อครั้งจะสั้นลง แต่การเริ่มต้นกระบวนการกำจัดของเสียใหม่บ่อยครั้งจะช่วยรักษาระดับความชันของความเข้มข้น (concentration gradient) ให้สูงอยู่เสมอ สิ่งนี้ส่งผลให้เกิดสภาวะสมดุลใหม่ที่ระดับของเสียสูงสุดในเลือดต่ำลง แต่ระดับต่ำสุดอาจสูงขึ้นเล็กน้อยเมื่อเทียบกับ HD ทั่วไป โดยรวมแล้ว ค่า Weekly stdKt/V (standardized Kt/V) ซึ่งเป็นตัวชี้วัดปริมาณการฟอกเลือดโดยรวม จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญใน FSDHD เมื่อเทียบกับ HD ทั่วไป (ตารางที่ 1 และรูปที่ 1) เป้าหมายของ FSDHD ในการศึกษา Frequent Hemodialysis Network (FHN) Daily Trial คือการให้ equilibrated Kt/V (eKt/V) ที่ 0.9 ต่อครั้ง โดยมีระยะเวลาการฟอกเลือด 1.5 – 2.75 ชั่วโมง ฟอกเลือดด้วยความถี่ 6 ครั้งต่อสัปดาห์ ได้ค่าเฉลี่ย stdKt/V ที่ 3.8 ต่อสัปดาห์ ในด้านความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิต การฟอกเลือดที่บ่อยขึ้นช่วยลดการสะสมของของเหลวระหว่างการฟอกเลือด การลดปริมาณของเหลวที่ต้องกำจัดในแต่ละครั้ง (ultrafiltration rate, UFR) ทำให้ลดความเสี่ยงของภาวะความดันโลหิตต่ำระหว่างฟอกเลือด (intradialytic hypotension, IDH) ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของอาการไม่พึงประสงค์ เช่น ตะคริว เวียนศีรษะ และคลื่นไส้รูปที่ 1 แสดงความสัมพันธ์ของ spKt/V กับ StdKt/V สำหรับเปรียบการฟอกเลือดที่มีความถี่ต่างกัน

ตารางที่ 1 แสดงการเปรียบเทียบพารามิเตอร์ต่าง ๆ ระหว่าง conventional hemodialysis, frequent short daily hemodialysis และ frequent nocturnal hemodialysis

การฟอกเลือดแบบกลางคืน (Frequent Nocturnal Hemodialysis – FNHD)
FNHD คือการฟอกเลือดที่ทำในเวลากลางคืนขณะผู้ป่วยนอนหลับ โดยใช้เวลา 7 – 9 ชั่วโมงต่อครั้ง 3 – 6 ครั้งต่อสัปดาห์ (ส่วนใหญ่ 4 – 6 ครั้งต่อสัปดาห์) โดยมีวัตถุประสงค์หลักคือ การให้การฟอกเลือดที่ยาวนาน ซึ่งเลียนแบบการขจัดของเสีย และน้ำส่วนเกินของไตธรรมชาติได้ดีที่สุด การรักษาที่ยาวนานช่วยให้การกำจัดของเหลวเป็นไปอย่างช้า ๆ ช่วยให้ร่างกายปรับตัวได้ดีขึ้น ลดภาระต่อหัวใจและลดความเสี่ยงของ IDH

ประโยชน์ทางคลินิก

การฟอกเลือดแบบถี่นำมาซึ่งประโยชน์ทางคลินิกที่สำคัญหลายประการ เหนือการฟอกเลือดแบบทั่วไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านหัวใจและหลอดเลือด และคุณภาพชีวิต ดังที่ได้สรุปไว้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ประโยชน์และข้อพึงระวังทางคลินิกของการฟอกเลือดแบบถี่เทียบกับการฟอกเลือดแบบทั่วไป
ประโยชน์ร่วมกันของการฟอกเลือดแบบถี่

• ด้านความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิต การฟอกเลือดที่บ่อยขึ้นช่วยลดการสะสมของของเหลวระหว่างการฟอกเลือด การลดปริมาณของเหลวที่ต้องกำจัดในแต่ละครั้ง (ultrafiltration rate, UFR) ทำให้ลดความเสี่ยงของภาวะความดันโลหิตต่ำระหว่างฟอกเลือด (intradialytic hypotension – IDH)^{4, 5} ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของอาการไม่พึงประสงค์ เช่น ตะคริว เวียนศีรษะ และคลื่นไส้
• ด้านหัวใจและหลอดเลือด การฟอกเลือดแบบถี่มีผลดีอย่างมากต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วย ESRD การรักษาด้วยการฟอกเลือดที่บ่อยขึ้นช่วยให้การควบคุมปริมาณของเหลวในหลอดเลือดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงและรักษาน้ำหนักแห้ง (dry weight) ที่แท้จริงได้ สิ่งนี้นำไปสู่การลดลงของความดันโลหิตทั้งซิสโตลิกและไดแอสโตลิกก่อนการฟอกเลือด การศึกษา FHN Daily และ Nocturnal Trial แสดงให้เห็นว่าความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงเฉลี่ย 10 mmHg หลังจาก 12 เดือนในกลุ่มที่ฟอกเลือดบ่อยขึ้น นอกจากนี้ผู้ป่วยจำนวนมากยังสามารถลดปริมาณยาควบคุมความดันโลหิตที่ใช้ หรือหยุดใช้ยาลดความดันโลหิตได้^{4, 5} 
• การจัดการฟอสเฟตและข้อจำกัดด้านอาหาร การฟอกเลือดแบบถี่ช่วยในการกำจัดฟอสเฟตได้ดีขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ ดังจะเห็นได้จากค่าระดับ pre-hemodialysis phosphate ต่ำลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในกลุ่มผู้ป่วยที่ฟอกเลือดบ่อยขึ้น^{4, 5} ผลจากการกำจัดของเสียที่ดีขึ้นนี้ อาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีข้อจำกัดด้านอาหารและของเหลวที่ผ่อนคลายมากขึ้น ความสามารถในการรับประทานอาหารและดื่มน้ำได้ตามปกติมากขึ้น ช่วยลดภาระทางจิตใจและสังคมของผู้ป่วยได้อย่างมาก

• ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต (Left Ventricular Hypertrophy, LVH) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วย ESRD การฟอกเลือดแบบถี่ช่วยให้ LVH ลดลงได้ อาจเป็นผลจากการควบคุมความดันโลหิตที่ดีขึ้น ลดการเพิ่มน้ำหนักระหว่างการฟอกเลือด และเพิ่มประสิทธิภาพการกำจัดของเสีย การศึกษา FHN Daily Trial แสดงให้เห็นว่ามวลหัวใจห้องล่างซ้าย (LV mass) ลดลง 13% ในกลุ่มที่ฟอกเลือดบ่อยขึ้นเมื่อเทียบกับค่าพื้นฐาน⁵
• ด้านคุณภาพชีวิต ผู้ป่วยที่ฟอกเลือดแบบถี่มักมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ โดยเสีย การศึกษา FHN Daily Trial แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยมี subjective physical health score⁵  mental health composite (MHC) score⁶ ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
• ด้านอัตราการรอดชีวิตระยะยาว จากการศึกษา FHN Daily Trial แสดงให้เห็นว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 1 ปีของผู้ป่วยระหว่าง FSDHD และ conventional HD ไม่แตกต่างกัน⁵ แต่เมื่อติดตามผู้ป่วยต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 3-5 ปีพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับการฟอกเลือดแบบถี่เป็นเวลา 1 ปี มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลงร้อยละ 46 ( HR 0.54, CI 0.31-0.93, p=0.0024)⁷ มีข้อสันนิษฐานว่าการควบคุมปริมาณน้ำส่วนเกิน ความดันโลหิตที่ดีขึ้น ส่งผลให้ LVH ลดลง ในช่วงที่ได้รับการฟอกเลือดแบบถี่ อาจส่งผลดีต่อการรอดชีวิตในระยะยาว  แต่เนื่องจากเป็นการศึกษาระยะยาวเพียงการศึกษาเดียว และผลการศึกษาอาจมีอคติจากการติดตามผู้ป่วย การนำไปประยุกต์ใช้ควรต้องระมัดระวังอย่างสูง 

ข้อพึงระวังและข้อจำกัด

แม้การฟอกเลือดแบบถี่จะมีประโยชน์ทางคลินิกมากมาย แต่ก็มีข้อพึงระวังและข้อจำกัดที่สำคัญ ซึ่งต้องได้รับการพิจารณาอย่างรอบคอบในการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา กล่าวคือ

ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเข้าถึงหลอดเลือด (Vascular Access Complications) การฟอกเลือดที่บ่อยขึ้น ทำให้มีการใช้เส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดบ่อยขึ้น ซี่งอาจส่งผลให้มีโอกาสเกิด vascular injury มากขึ้น นำไปสู่การทำหัตถการและการนอนโรงพยาบาล สำหรับการแก้ไขเส้นฟอกเลือดชนิด AVF และ AVG ที่มากขึ้น จากการศึกษาของกลุ่ม frequent hemodialysis network พบว่าการฟอกเลือดแบบ FSDHD และ FNHD เพิ่มความเสี่ยงต่อการทำหัตถการและการนอนโรงพยาบาลสำหรับการแก้ไขเส้นฟอกเลือดชนิด AV access ที่ HR 1.9 และ 3.2 ตามลำดับ⁸

ผลกระทบต่อการทำงานของไตที่เหลืออยู่ (Impact on Residual Kidney Function – RKF) การฟอกเลือดแบบถี่ โดยเฉพาะ FNHD อาจส่งเสริมการสูญเสียการทำงานของไตที่เหลืออยู่ (RKF) ที่เร็วขึ้น การศึกษา FHN Nocturnal Trial พบว่าปริมาณปัสสาวะลดลงจนเป็นศูนย์ในผู้ป่วยกลุ่ม FNHD มากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญที่ 4 และ 12 เดือน⁹ การรักษา RKF มีความสำคัญอย่างยิ่งต่ออัตราการรอดชีวิตและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เนื่องจากไตที่เหลืออยู่ยังคงมีบทบาทในการกำจัดสารพิษโมเลกุลขนาดกลางและช่วยรักษาสมดุลของน้ำและเกลือแร่ กลไกที่ทำให้ RKF ลดลงเร็วยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด และเป็นประเด็นที่ต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม การค้นพบนี้ท้าทายความเชื่อที่ว่าการฟอกเลือดที่บ่อยขึ้นอาจจะช่วยรักษาการทำงานของไตที่เหลืออยู่ได้ดีขึ้น และชี้ให้เห็นว่าการกำหนดปริมาณและความถี่ของการฟอกเลือดอาจต้องพิจารณาเป็นรายบุคคลอย่างละเอียด โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี RKF ที่ยังมีนัยสำคัญ

ภาระต่อผู้ป่วย (Patient Burden) การฟอกเลือดทั้ง FSDHD และ FNHD กำหนดให้ผู้ป่วยฟอกเลือดถี่ขึ้น ส่งผลให้เพิ่มภาระต่อผู้ป่วย อีกทั้งจากการศึกษายังรายงานว่า การมาฟอกเลือดตามนัดของผู้ป่วยต่ำกว่าการฟอกเลือดชนิด conventional HD อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ^{4, 5}

ผลกระทบต่ออัตรารอดชีวิตระยะยาว ถึงแม้ว่าการศึกษา FHN Daily Trial จะแสดงว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย FSDHD มีอัตราการรอดชีวิตระยะยาวที่ดีขึ้น แต่ Frequent nocturnal trial กลับพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย FNHD สัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตที่ 3 – 5 ปีที่ลดลง¹⁰

คำแนะนำตามแนวเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยปีพุทธศักราช 2565

1. ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงและน้ำเกินในร่างกายปริมาณมากในขณะที่ได้รับการปรับยาและการฟอกเลือดอย่างเหมาะสมแล้ว
2. มีระดับฟอสเฟตในเลือดสูงเกินค่าปกติต่อเนื่องในขณะที่ได้ควบคุมอาหาร ปรับยาและการฟอกเลือดอย่างเหมาะสมแล้ว
3. ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์

ทั้งนี้อายุรแพทย์โรคไตควรแนะนำผู้ป่วยเรื่องความเสี่ยงที่อาจได้รับกล่าวคือ ภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของเส้นฟอกเลือดจะสูงขึ้น และปริมาณปัสสาวะจะลดลงอย่างรวดเร็ว

สรุปและข้อเสนอแนะ

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบถี่ ทั้งในรูปแบบการฟอกเลือดแบบสั้นรายวัน (FSDHD) และการฟอกเลือดแบบกลางคืน (FNHD) แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ทางคลินิกที่สำคัญและเหนือกว่าการฟอกเลือดแบบทั่วไปในบางด้าน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านผลกระทบต่อหัวใจและหลอดเลือด การควบคุมความดันโลหิต การถดถอยของภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต และการลดอุบัติการณ์ของภาวะความดันโลหิตต่ำระหว่างฟอกเลือด นอกจากนี้ การฟอกเลือดแบบถี่โดยรวมยังช่วยลดระดับฟอสเฟตในเลือด ปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่อัตราการรอดชีวิตในระยะยาวยังต้องการการศึกษาที่มากกว่านี้ อย่างไรก็ตามการนำการฟอกเลือดแบบถี่มาใช้ยังคงมีข้อพึงระวังและข้อจำกัดที่สำคัญที่ต้องได้รับการพิจารณาคือ ความเสี่ยงต่อการทำหัตถการและการนอนโรงพยาบาลสำหรับการแก้ไขเส้นฟอกเลือดชนิด AV access ที่เพิ่มขึ้น การสูญเสียการทำงานของไตที่เหลืออยู่ (RKF) ที่เร็วขึ้น ภาระที่เพิ่มขึ้นต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งการมาฟอกตามนัด ดังนั้น การตัดสินใจเลือกวิธีการฟอกเลือดแบบถี่ควรเป็นกระบวนการที่ละเอียดอ่อนและคำนึงถึงปัจจัยหลายมิติ โดยต้องมีการหารือร่วมกันระหว่างผู้ป่วยและแพทย์โรคไต

1. Foley RN, Gilbertson DT, Murray T, et al. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2011; 365: 1099-1107. 2011/10/14. DOI: 10.1056/NEJMoa1103313.
2. Daugirdas JT, Blake PG and Ing TS. Handbook of dialysis: Fifth edition. 2014, p.1-900.
3. Suri RS, Garg AX, Chertow GM, et al. Frequent Hemodialysis Network (FHN) randomized trials: study design. Kidney Int 2007; 71: 349-359. 2006/12/14. DOI: 10.1038/sj.ki.5002032.
4. Rocco MV, Lockridge Jr RS, Beck GJ, et al. The effects of frequent nocturnal home hemodialysis: The Frequent Hemodialysis Network Nocturnal Trial. Kidney International 2011; 80: 1080-1091. DOI: 10.1038/ki.2011.213.
5. Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, et al. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. New England Journal of Medicine 2010; 363: 2287-2300. DOI: 10.1056/NEJMoa1001593.
6. Unruh ML, Larive B, Chertow GM, et al. Effects of 6-times-weekly versus 3-times-weekly hemodialysis on depressive symptoms and self-reported mental health: Frequent hemodialysis network (fhn) trials. American Journal of Kidney Diseases 2013; 61: 748-758. DOI: 10.1053/j.ajkd.2012.11.047.
7. Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, et al. Long-term effects of frequent in-center hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology 2016; 27: 1830-1836. DOI: 10.1681/ASN.2015040426.
8. Suri RS, Larive B, Sherer S, et al. Risk of vascular access complications with frequent hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology 2013; 24: 498-505. DOI: 10.1681/ASN.2012060595.
9. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV, et al. Effect of frequent hemodialysis on residual kidney function. Kidney International 2013; 83: 949-958. DOI: 10.1038/ki.2012.457.
10. Rocco MV, Daugirdas JT, Greene T, et al. Long-term Effects of Frequent Nocturnal Hemodialysis on Mortality: The Frequent Hemodialysis Network (FHN) Nocturnal Trial. Am J Kidney Dis 2015; 66: 459-468. 2015/04/13. DOI: 10.1053/j.ajkd.2015.02.331.