อ.นพ. หฤษฎ์ ทองวิทูโกมาลย์
หน่วยวิชาโรคติดเชื้อและเวชศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
สถานการณ์สมมติ
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 50 ปี มีโรคประจำตัวเป็น acute myeloid leukemia มาตรวจตามนัดหลังได้ยาเคมีบำบัด ให้ประวัติว่า มีตุ่มน้ำใสปวดแสบที่หลังส่วนบนในระดับเดียวกันทั้งสองข้าง 1 วันก่อน ภรรยารีบพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเนื่องจากกังวลว่าถ้าตุ่มน้ำใสขึ้นรอบตัวแล้วผู้ป่วยจะเสียชีวิต ท่านจะดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
1. ที่มาของความกังวลเรื่องตุ่มน้ำใสขึ้นรอบตัวแล้วผู้ป่วยจะเสียชีวิตมาจากที่ไหน
ที่มาความกังวลนี้ ต้องย้อนกลับไปในคัมภีร์ตักศิลาซึ่งเป็นคัมภีร์โบราณที่กล่าวถึงโรคระบาดร้ายแรง โดยได้อ้างถึงโรคงูสวัดไว้ว่า “ทีนี้จะว่าด้วยไข้งูสวัด (ตวัด) ต่อไป บางทีให้จับสท้านร้อนสท้านหนาว ให้ปวดสีสะบางทีก็ไม่จับ เปนเม็ดทรายขึ้นมาเปนแถวขึ้นมามีสันฐานดังงู เม็ดพอง ๆ เปนเงาหนองก็มี ถ้าผู้หญิงเปนซ้าย ถ้าผู้ชายเปนขวาและข้ามสันหลังไป รักษาไม่ได้แต่พิษสงร้อนดังไฟจุด” สรุปเป็นภาษาไทยปัจจุบันคือ “ต่อไปนี้จะกล่าวถึงโรคงูสวัด (ตวัด) บางครั้งทำให้มีอาการหนาวสั่นสลับร้อน และปวดศีรษะ บางครั้งก็ไม่มีไข้ ผื่นจะขึ้นเป็นเม็ดเล็ก ๆ คล้ายเม็ดทรายเรียงเป็นแถวยาว มีรูปคล้ายงู และมีตุ่มน้ำพอง ๆ บางตุ่มมีหนอง เชื่อกันว่าในผู้หญิงมักขึ้นด้านซ้าย ในผู้ชายมักขึ้นด้านขวา และถ้าผื่นลามข้ามแนวสันหลังไปถือว่ารักษาไม่ได้ ทั้งยังมีอาการแสบร้อนรุนแรงราวกับไฟจี้”
2. งูสวัดในคำภีร์ตักศิลากับงูสวัดในการแพทย์ปัจจุบันแตกต่างกันอย่างไร
การแพทย์ในปัจจุบันพบว่าโรคงูสวัดเกิดจากเชื้อไวรัส varicella zoster (varicella zoster virus; VZV) เชื้อดังกล่าวสามารถก่อให้เกิดโรค ได้แก่ อีสุกอีใส (varicella; chickenpox) ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ varicella zoster virus ครั้งแรก เกิดเป็นผื่นทั่วตัว (อาจไม่มีอาการในผู้ป่วยบางราย) หลังจากติดเชื้อในครั้งแรก เชื้อไวรัสจะเคลื่อนตัวจากปลายประสาทบริเวณผิวหนัง สู่ปมประสาทรากหลัง (dorsal root ganglion) และปมประสาทของเส้นประสาทสมอง (cranial root ganglion) เป็นบริเวณที่ภูมิคุ้มกันร่างกายจะควบคุมเชื้อในอยู่ในภาวะสงบ (latency) เฝ้ารอการแสดงออกของโรคในระยะที่สองคือ งูสวัด (herpes zoster [HZ]; shingles) เกิดจากเชื้อไวรัสกลับมาแบ่งตัวอีกครั้ง เคลื่อนออกจากปมประสาทสู่เส้นประสาทและผิวหนัง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแสบร้อนและเกิดผื่นตุ่มน้ำเฉพาะเดอร์มาโทม (dermatome) ที่ถูกเลี้ยงโดยปมประสาทนั้น ๆ อาการแสดงดังกล่าวแม้จะไม่มีหลักฐานทางการแพทย์สนับสนุนคำกล่าวในตำราว่าโรคในผู้หญิงมักขึ้นด้านซ้าย ในผู้ชายมักขึ้นด้านขวา แต่ลักษณะการเกิดเฉพาะที่และเฉพาะข้างตามเดอร์มาโทม ร่วมกับอาการปวดแสบร้อนราวกับไฟจี้ซึ่งเข้ากับลักษณะการปวดเส้นประสาทก็ดูใกล้เคียงกับสิ่งที่เรียกว่าโรคงูสวัดในการแพทย์ปัจจุบัน
ถ้าผื่นลามข้ามแนวสันหลังไปถือว่ารักษาไม่ได้จริงหรือไม่?
นอกจากผื่นเฉพาะที่แล้ว โรคงูสวัดยังสามารถแสดงอาการรูปแบบอื่นได้ เช่น อาการปวดประสาทหลังงูสวัด (postherpetic neuralgia) งูสวัดชนิดซับซ้อน (complicated disease) เช่น อาการงูสวัดที่ตา (herpes zoster ophthalmicus) ภาวะจอประสาทตาตายเฉียบพลัน (acute retinal necrosis) กลุ่มอาการ Ramsay Hunt syndrome เป็นต้น
หนึ่งในภาวะรุนแรงและอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดทุพพลภาพรุนแรงได้คือ งูสวัดชนิดแพร่กระจาย (disseminated herpes zoster) ซึ่งสะท้อนว่าร่างกายไม่สามารถควบคุมเชื้อได้ (รวมทั้งอาจจะเกิดการแพร่กระจายของไวรัสผ่านทางเลือด) ลักษณะสำคัญที่บ่งชี้ถึงภาวะดังกล่าวคือการพบผื่นกระจายออกจากเดอร์มาโทมเริ่มต้น อย่างไรก็ตามนิยามจำเพาะของภาวะนี้มีความแตกต่างกันในเชิงรายละเอียด ตั้งแต่ 1) จำนวนและความต่อเนื่องของเดอร์มาโทมที่เกิดผื่น 2) จำนวนตุ่มของผื่นที่เกิด 3) การเกิดการติดเชื้อของอวัยวะภายใน ดังนี้
- CDC ให้คำนิยามว่า ผื่นนอกเหนือจากเดอร์มาโทมที่เป็นตำแหน่งเริ่มต้นหรือเดอร์มาโทมที่ติดกันโดยตรง และอาจรวมถึงการติดเชื้อของอวัยวะภายในได้แก่ สมอง ปอดและตับ
- WHO ให้คำนิยามว่า เป็นการเกิดผื่นกระจายหลายตำแหน่งครอบคลุมตั้งแต่ 3 เดอร์มาโทมขึ้นไป
- ในบางนิยามการเกิดผื่นในบริเวณที่เกี่ยวข้องต้องมีปริมาณมากพอสมควร โดยนิยามส่วนใหญ่ใช้จำนวนตั้งแต่ 20 ตุ่มขึ้นไป
- แม้ไม่ได้อยู่ในเกณฑ์การวินิจฉัยแต่ในทุกเกณฑ์การวินิจฉัยเน้นตรงกันว่าภาวะนี้พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ลักษณะของผื่นในผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับ disseminated herpes zoster ได้หรือไม่ ?
เมื่อพิจารณาในผู้ป่วยรายนี้เกิดผื่นที่หลังส่วนบนสองตำแหน่งเรียกว่า herpes zoster duplex เป็นการเกิดผื่นที่มีลักษณะจำเพาะ แบ่งเป็น herpes zoster duplex unilateralis คือเกิดผื่น 2 เดอร์มาโทมในข้างเดียวกัน และ herpes zoster duplex bilateralis ซึ่งอาจจะเกิดผื่นภายในเดอร์มาโทมเดียวกัน ในระดับเดียวกันทั้งสองฝั่งของร่างกาย (symmetric) หรืออาจจะเกิดผื่น 2 เดอร์มาโทมในคนละเดอร์มาโทม (asymmetric) ทั้งสองฝั่งของร่างกายก็ได้
สรุป
ในผู้ป่วยรายนี้เป็นผื่นที่หลังส่วนบนทั้งสองข้างในระดับเดียวกันเข้ากับ symmetric herpes zoster duplex bilateralis ซึ่งไม่เข้ากับนิยามของงูสวัดชนิดแพร่กระจาย เนื่องจากเกิดในเดอร์มาโทมเดียวกัน จึงไม่นับว่าเป็นการติดเชื้อรุนแรง และสามารถรักษาให้หายได้ ข้อความที่ว่า “ถ้าผื่นลามข้ามแนวสันหลังแล้วรักษาไม่ได้” จึงไม่เป็นความจริงตามหลักฐานปัจจุบัน อีกทั้งแม้เป็นงูสวัดชนิดแพร่กระจายก็ยังสามารถรักษาให้หายได้เช่นกัน
- สันติสุข โสภณสิริ. เวชกรรมไทยเบื้องต้น.-กรุงเทพฯ : มูลนิธิเพื่อเด็กพิการ, 2554
- Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Immunization and Respiratory Diseases; Division of Viral Diseases. Shingles (Herpes Zoster) for Healthcare Professionals: Clinical Overview. Updated May 10, 2023. Accessed August 21, 2025 https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview/index.html
- Guidelines on the Treatment of Skin and Oral HIV-Associated Conditions in Children and Adults. Geneva: World Health Organization; 2014.
- McCrary ML, Severson J, Tyring SK. Varicella zoster virus. J Am Acad Dermatol. 1999 Jul;41(1):1-14; quiz 15-6. doi: 10.1016/s0190-9622(99)70398-1. PMID: 10411403.
- Amonchaisakda N, Leeyaphan C. Herpes zoster duplex bilateralis symmetricus in an immunocompromised patient with recent varicella infection. IDCases. 2021 Nov 18;26:e01349. doi: 10.1016/j.idcr.2021.e01349. PMID: 34849342; PMCID: PMC8608864.
