Allergy update: แนวทางการรักษาใหม่ในโรคหืดและโรคร่วม

พญ. อัญชลี เสนะวงษ์
ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา กุมารเวชศาสตร์
สถาบันภูมิแพ้ BNH Asthma and Allergy center

โรคหืดเป็นโรคทางเดินหายใจอักเสบเรื้อรังที่มีความหลากหลายของกลไกการเกิดโรค (heterogeneous disease) และมักพบร่วมกับโรคร่วมสำคัญ เช่น allergic rhinitis, chronic rhinosinusitis with nasal polyp, atopic dermatitis และ anaphylaxis ซึ่งส่งผลต่อความรุนแรงของโรค การควบคุมอาการ และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ปัจจุบันแนวคิดในการรักษาโรคหืดได้เปลี่ยนจากการควบคุมอาการเพียงอย่างเดียวไปสู่ การรักษาแบบมุ่งเป้า (targeted therapy) และการมุ่งสู่ภาวะสงบของโรค (asthma remission) ร่วมกับการนำเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์ (artificial intelligence; AI) มาใช้ในการดูแลผู้ป่วยแบบเฉพาะบุคคล

แนวทางการรักษาใหม่ที่มีการศึกษาและกำเนิดใหม่ ในช่วงที่ผ่านมา ได้แก่

1. การรักษาแบบมุ่งเป้าและชีววัตถุ (Novel and Targeted Biologic Therapy)

• Anti-IgE
• Anti-IL-5 / Anti-IL-5 receptor
• Anti-IL-4/13
• Anti-TSLP

ซึ่งช่วยลดอัตราการกำเริบ เพิ่มสมรรถภาพปอด และลดการใช้ systemic corticosteroid ในผู้ป่วย severe asthma

รูปที่ 1 การรักษาแบบมุ่งเป้าและชีววัตถุ ที่มีในปัจจุบันและที่มีการศึกษาใหม่

1. ชีววัตถุที่มีการศึกษาเพิ่มเติม ได้แก่
   
   • ชีววัตถุชนิดออกฤทธิ์ยาวพิเศษ (Ultra-long-acting biologic) ได้แก่ Depemokimab เป็น monoclonal antibody ที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง IL-5 โดยมีการปรับโครงสร้าง Fc region (YTE modification) ทำให้มี half-life ยาวขึ้น สามารถฉีดเพียงทุก 6 เดือน เหมาะสำหรับผู้ป่วย severe eosinophilic asthma จึงเป็นแนวทางสำคัญในการเพิ่ม adherence และลดภาระการรักษา
     ผลการศึกษา SWIFT-1 และ SWIFT-2 (phase 3) พบว่า
     • ลดอัตราการกำเริบได้ประมาณ 48 – 58%
     • ความปลอดภัยดี ผลข้างเคียงส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้นเล็กน้อย
   • Inhaled JAK inhibitor ยากลุ่ม pan-JAK inhibitor ได้แก่ Frevecitinib ยากลุ่มนี้ มีการใช้ในการรักษาโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้รุนแรงมาก่อน อย่างไรก็ตาม การใช้ยาแบบรับประทานยังมีผลข้างเคียงที่ต้องติดตามการรักษาต่อเนื่อง ยาแบบสูดพ่นถูกออกแบบให้ส่งยาเข้าสู่ปอดโดยตรง เพื่อลด systemic exposure
     จากการศึกษา phase 1b พบว่า
     • FEV1 เพิ่มขึ้น
     • FeNO และ sputum eosinophil ลดลง
     • asthma control ดีขึ้น
       ปัจจุบันอยู่ระหว่างการศึกษา phase 2b
2. การใช้ Biologic ร่วมกับ Allergen Immunotherapy (AIT)
   การให้ biologic ร่วมกับ AIT ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษา โดยเฉพาะในผู้ป่วย asthma ที่มี allergic rhinitis ร่วมด้วย เช่น
   • เพิ่มโอกาสในการถึง maintenance dose ของ SCIT
   • ลดอาการและ exacerbation
   • ลดขนาด ICS ที่ต้องใช้
   • เพิ่มคุณภาพชีวิต

1. แนวทางนี้สะท้อนแนวคิด disease modification มากกว่า การรักษาแบบควบคุมอาการเพียงอย่างเดียว
2. .
3. นวัตกรรมการรักษา Anaphylaxis โรคร่วมที่อาจพบได้ในผู้ป่วยโรคหืด
   ผู้ป่วยโรคหืดมีความเสี่ยงต่อ anaphylaxis ที่รุนแรง จึงมีการพัฒนารูปแบบ epinephrine ใหม่ ได้แก่ Intranasal epinephrine (Neffy^®) ใช้เทคโนโลยีที่ช่วยเพิ่มการดูดซึมผ่าน nasal mucosa โดยทำให้ tight junction เปิดชั่วคราวและเพิ่ม transcellular transport พบว่าระดับยาในเลือดใกล้เคียงกับการฉีดเข้ากล้าม นอกจากนั้นยังมีการพัฒนารูปแบบ Sublingual epinephrine film เป็นแผ่นยาละลายใต้ลิ้น ใช้ polymer matrix เป็นตัวนำส่งยา ขณะนี้ยังอยู่ระหว่างการทดลอง

รูปที่ 2 ยาอะดรีนาลินชนิดพ่นจมูกเพื่อรักษาภาวะแพ้รุนแรง

2. เป้าหมายใหม่ของการรักษา: Asthma Remission

• ไม่มีอาการหืด
• ไม่มี asthmatic exacerbation
• ไม่ใช้ OCS
• สมรรถภาพปอดปกติหรือใกล้เคียงปกติ

• การรักษาอย่างรวดเร็วตั้งแต่ระยะแรกของโรค
• ไม่มีภาวะอ้วน
• ไม่สูบบุหรี่
• การรักษาแบบ immunotherapy
• การใช้ biologic อย่างเหมาะสม
• adherence ที่ดี
• การรักษา bronchial thermoplasty

แนวคิดนี้เปลี่ยนเป้าหมายการรักษาจาก control → remission

รูปที่ 3 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดภาวะโรคหอบหืดสงบ (Asthma remission)

3. ปัญญาประดิษฐ์กับการดูแลผู้ป่วยโรคหืด

บทบาทของ AI สามารถช่วยในด้านต่าง ๆ ได้แก่ การติดตามอาการแบบเฉพาะบุคคล การพยากรณ์การกำเริบล่วงหน้า การช่วยตัดสินใจทางคลินิก หรือการให้ความรู้ผู้ป่วย

ตัวอย่างเทคโนโลยีที่ใช้ในปัจจุบัน เช่น Wheeze detector, Cough monitor, Digital peak flow, Smart inhaler หรือ prediction application ตัวอย่าง AI กับการวิเคราะห์เสียงไอ ระบบจะตรวจจับเสียงที่มีลักษณะคล้ายการไอ แปลงเป็น spectrogram วิเคราะห์ด้วย convolutional neural network ช่วยในการติดตามอาการและประเมินการควบคุมโรคแบบ real-time

ข้อจำกัดของ AI ยังไม่สามารถวินิจฉัยโรคแทนแพทย์ได้ เข้าถึงข้อมูลทางคลินิกแบบ real-time โดยลำพัง หรือให้การพยากรณ์ที่สมบูรณ์แบบ ดังนั้น AI เป็นเครื่องมือเสริม ไม่ใช่เครื่องมือทดแทนการตัดสินใจของแพทย์

รูปที่ 4 การใช้แอปพลิเคชั่นและปัญญาประดิษฐ์ในการดูแลโรคหอบหืด

4. สรุป

1. ชีววัตถุชนิดใหม่ที่ออกฤทธิ์ยาวและมุ่งเป้าไปยัง inflammatory pathway
2. การรักษาแบบผสมผสานร่วมกับ allergen immunotherapy เพื่อปรับเปลี่ยนธรรมชาติของโรค
3. นวัตกรรมในการรักษา anaphylaxis ที่ใช้ง่ายและปลอดภัยมากขึ้น
4. เป้าหมายใหม่คือการทำให้เกิดภาวะ remission
5. การใช้ AI เพื่อการติดตามและดูแลผู้ป่วยแบบเฉพาะบุคคล

การบูรณาการองค์ความรู้เหล่านี้จะนำไปสู่การดูแลผู้ป่วยโรคหืดที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ลดภาระของโรค และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในอนาคต