HF update: การปลูกถ่ายหัวใจในประเทศไทย (Heart transplantation in Thailand)

ผศ. นพ. สาธิต เจนวณิชสถาพร
สาขาวิชาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

แม้การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure, HF) ด้วยยา guideline-directed medical therapy (HF-GDMT) และอุปกรณ์ต่าง ๆ (ICD, CRT, M-TEER, AF ablation) สามารถช่วยให้อาการของหัวใจล้มเหลวดีขึ้นมาก ลดอัตราเสียชีวิตได้มากกว่า 50% ในกลุ่ม heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยบางกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ผู้ป่วยกลุ่มนี้ (advanced HF) อาจมีข้อบ่งชี้ในการทำการปลูกถ่ายหัวใจ (heart transplantation, OHTx) บทความนี้จะกล่าวถึงแนวทางในการประเมินเพื่อส่งผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายหัวใจในประเทศไทยรูปที่ 1 เวลาที่เหมาะสมในการพิจารณาการผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ

ผู้ป่วยคนไหนที่ควรพิจารณาเข้ารับการผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ

1. Refractory heart failure: persisting NYHA FC III-IV มีอาการหอบเหนื่อยขณะพักทำกิจวัตรประจำวันเล็กน้อย เช่น อาบน้ำ แต่งตัว หรือเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย decompensated heart failure หลาย ๆ ครั้งต่อเนื่อง
2. ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจาก HF ใน 1 ปีสูง (>10-20%) โดยมีคำย่อว่า “I NEED HELP” ⁽¹⁾ ช่วยในการประเมินหาผู้ป่วยกลุ่มนี้ หากมีตั้งแต่สามข้อขึ้นไป โอกาสเสียชีวิตใน 1 ปี จะเกิน 20% ขึ้นไป ⁽²⁾ นอกจากนี้ภาวะกินอาหารได้น้อยร่วมกับ cachexia หรือ sarcopenia เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเช่นกัน
   
3. คนไข้ cardiogenic shock ที่ไม่สามารถหยุดยา inotrope / vasopressor หรือไม่สามารถเอา mechanical circulatory support ออกได้ เพราะ shock หรือ organ function เช่น ไตแย่ลง แม้แก้สาเหตุแล้ว เช่น ในคนไข้ acute myocardial infarction หลัง revascularization
4. ผู้ป่วยที่มี refractory ventricular tachycardia หลังแก้สาเหตุ ปรับยา หรือ ablation ในรายที่เหมาะสมแล้ว

ข้อห้ามในการผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ

1. Uncontrolled infections อย่างไรก็ตาม คนไข้ที่มี HBV / HCV / HIV และควบคุมตัวโรคได้ดี สามารถเป็น candidate ได้
2. Active malignancy ควรปรึกษา oncologist / hematologist ที่ดูแลในการช่วยประเมิน
3. Irreversible organ damage โดยเฉพาะ สมองส่วนการทำ multi-organ transplant เช่น heart-kidney หรือ heart-liver จะพิจารณาในกรณีที่การทำงานของอวัยวะนั้นไม่ฟื้นหลังพยายาม optimize hemodynamics แล้ว
4. Irreversible pulmonary hypertension PVR > 5 Wood units จาก right heart catheterization แม้จะได้รับการ unload LV อย่างเต็มที่แล้ว ด้วยยาหรือ mechanical support
5. อายุมากกว่า 70 ปี (ข้อกำหนดกาชาด) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปี ต้องประเมินความเปราะบาง (frailty) และโรคร่วมอื่น ๆ อย่างระมัดระวัง
6. ภาวะหรือโรคร่วมอื่น ๆ ที่จะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 5 – 10 ปี หรือ มีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี

• Poor-controlled DM โดยเฉพาะถ้ามีภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานร่วมด้วย
• Severe peripheral arterial disease
• Morbid obesity (BMI > 35kg/m²)
• การใช้สารเสพติดรวมถึงบุหรี่และสุรา
• ความไม่พร้อมที่จะสามารถมาตรวจและกินยาได้สม่ำเสมอ ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยด้านผู้ดูแล สังคมเศรษฐกิจหรือจิตเวช

ข้อผิดพลาดที่พบได้บ่อย

1. ไม่ได้ปรับยา HF GDMT อย่างเต็มที่ โดยเฉพาะ beta-blocker เนื่องจากคนไข้ไม่ได้ decongestion ที่เพียงพอ ในกรณีนั้นควรนอนโรงพยาบาลเพื่อไล่น้ำจน euvolemia และ titrate GDMT ก่อนกลับบ้าน
2. ในทางกลับกัน ส่งผู้ป่วยมาช้าเกินไป (รูปที่ 1) เนื่องจาก ระยะเวลาในการประเมินและรออวัยวะ ผู้ป่วยอาจแย่ลงหรือเสียชีวิต ดังนั้น ควรมีการประเมินผู้ป่วยโดยเฉพาะ HFrEF หลังรักษา 3 – 6 เดือน และติดตามต่อเนื่อง
3. ไม่ได้พิจารณา OHTx ในผู้ป่วยกลุ่ม LVEF ปกติ เช่น กลุ่ม congenital heart, HCM, RCM ซึ่งสามารถเป็น candidate ได้ตามข้อบ่งชี้เบื้องต้น
4. ผู้ป่วยอายุน้อย โดยเฉพาะผู้ป่วยชาย ตัวผู้ป่วยและแพทย์ผู้ดูแลมักประเมิน functional capacity ดีกว่าความเป็นจริง ควรประเมินด้วย objective test เช่น 6-minute walk test หรือ NT-proBNP

คำถามที่พบบ่อย

1. การตรวจประเมินก่อนการปลูกถ่าย และระยะเวลาที่ใช้ในการประเมิน
   • จะมีการเจาะเลือด นัดตรวจประเมินด้านต่าง ๆ ทั้งรังสีภาพวินิจฉัย คัดกรองมะเร็งตามอายุ จิตเวช เศรษฐานะ สังคม ทั้งหมดใช้เวลาประมาณ ประมาณ 1 – 3 เดือน ก่อนที่จะเอาข้อมูลเข้าที่ประชุมคณะกรรมการเปลี่ยนถ่ายหัวใจ และขึ้นรายชื่อกับทางสภากาชาดตามความเหมาะสม
2. การเตรียมตัวระหว่างรอบริจาคหัวใจ อัตราเสียชีวิตระหว่างรอ
   • เฝ้าสังเกตอาการหัวใจล้มเหลว หากอาการแย่ลง พิจารณานอนโรงพยาบาล เพื่อ optimize hemodynamics ป้องกัน end organ damage บางผู้ป่วยเป็น inotrope dependent และพยายามลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ
   • ประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยเสียชีวิตระหว่างรอหัวใจ แสดงถึงความจำเป็นในการส่งผู้ป่วยมาก่อนที่จะอาการหนัก
3. เวลาที่ใช้ในการรอหัวใจ การเดินทางเพื่อมารับการผ่าตัด
   • เวลาที่ใช้ในการรอหัวใจขึ้นอยู่กับ สถานะในการรอ หากเป็น urgent status เช่น inotrope dependent หรือ ใช้ MCS อยู่ที่ประมาณ 1 เดือน ส่วน non-urgent status อยู่ที่ประมาณ 3 เดือน และส่วนใหญ่น้อยกว่า 1 ปี ผู้ป่วยสามารถรอที่บ้านและจะมีเจ้าหน้าที่ติดต่อมาเมื่อมีผู้บริจาคที่เหมาะสม โดยต้องมาถึงโรงพยาบาลภายใน 6 ชั่วโมง
4. ความเสี่ยงในการผ่าตัด ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล
   • อัตราเสียชีวิต หรือ ทุพพลภาพรุนแรง ประมาณ 5 – 10% ขึ้นอยู่กับสภาพร่างกายก่อนผ่าตัด นอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด ประมาณ 2 – 3 สัปดาห์ หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน
5. การดูแลตัวเอง ยากดภูมิคุ้มกัน การตรวจติดตามรักษา
   • ในช่วง 1 – 3 เดือน จำเป็นต้องมีผู้ช่วยดูแล และระวังการติดเชื้อ
   • หลังผ่าตัดหัวใจจำเป็นต้องกินยากดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต โดยเฉพาะ ยากลุ่ม calcineurin inhibitor (เช่น tacrolimus) และกินยาป้องกันการติดเชื้อ โดยจำนวนยาจะค่อยๆลดลง เหลือแค่ 4-5 ชนิดหลังหนึ่งปี
   • ในหนึ่งปีแรกจะมีนัดตรวจติดตามที่คลินิกเปลี่ยนถ่ายอวัยวะและตัดชิ้นเนื้อหัวใจผ่านสายสวน โดยไม่ต้องนอนค้างคืนรวมประมาณ 10 – 12 ครั้ง
6. คุณภาพชีวิตและ life expectancy หลังผ่าตัด
   • ประมาณ 6 เดือนหลังผ่าตัด คุณภาพชีวิตจะดีขึ้นอย่างมากและ ใกล้เคียงกับคนปกติหลังหนึ่งปีถึงประมาณ 10 ปีหลังผ่าตัด (honeymoon period) โดย life expectancy เฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 10 กว่าปี

สถานการณ์การปลูกถ่ายหัวใจในประเทศไทย

• จำนวนผู้รอรับการเปลี่ยนถ่ายหัวใจยังน้อยกว่าจำนวนหัวใจที่บริจาคดังรูปที่ 2 อันจะเห็นได้ว่า มีผู้บริจาคหัวใจเกือบ 200 ดวงต่อปี แต่มีการผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจและผู้ป่วยที่รอหัวใจรวมกันไม่ถึง 60 รายต่อปี ซึ่งตรงกันข้ามกับการผ่าตัดเปลี่ยนถ่ายอวัยวะอื่นที่คนรอมีมากกว่าจำนวนอวัยวะที่บริจาค (donor shortage)
• การดูแลผู้บริจาคหัวใจ (donor management) สามารถพัฒนาได้มากกว่านี้ เพื่อให้หัวใจที่สามารถปลูกถ่ายได้มีจำนวนและคุณภาพที่ดีขึ้น
• กำลังจะมีโรงพยาบาลที่จะทำการผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจมากขึ้นกระจายไปในภูมิภาคหลัก ๆ เช่น เชียงใหม่ ขอนแก่น สงขลา
• ทุกสิทธิการรักษาหลักในปัจจุบันครอบคลุมการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ รวมถึงค่ายากดภูมิคุ้มกันในระยะยาว
• การดูแลผู้ป่วย advanced HF ได้ดีขึ้น เข้าถึงการใช้ mechanical circulatory support มากขึ้น ช่วยให้ผู้ป่วยหนักเหล่านี้มีโอกาสที่จะไปถึงการปลูกถ่ายหัวใจได้มากขึ้น

รูปที่ 2 ข้อมูลการเปลี่ยนถ่ายหัวใจ (รายงานประจำปี 2566 ศูนย์รับบริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย)

สามารถส่งผู้ป่วยไปที่ไหนได้บ้าง

ขณะนี้ในประเทศไทยมีศูนย์ที่ทำการเปลี่ยนถ่ายหัวใจอยู่ทั้งหมด 6 ศูนย์ ได้แก่ ศิริราช จุฬาลงกรณ์ รามาธิบดี ธรรมศาสตร์ ราชวิถีและ บำรุงราษฎร์ ในอนาคตจะมีเพิ่มขึ้นตามภูมิภาคต่าง ๆ ดังที่กล่าว

สรุป

ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ที่ persistent NYHA FC III-IV หรือมีปัจจัยความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตสูง แม้ได้รับการรักษาที่เหมาะสมแล้ว ควรส่งผู้ป่วยมารับการทำการปลูกถ่ายหัวใจ ซึ่งมีขั้นตอนดังรูปที่ 3 การที่แพทย์ผู้รักษาและผู้ป่วยเข้าใจขั้นตอนและผลลัพธ์การรักษาของการปลูกถ่ายหัวใจจะช่วยทำให้ผู้ป่วยที่เหมาะสมได้รับการปลูกถ่ายหัวใจในประเทศไทยมากขึ้น นำไปสู่การรอดชีวิตและคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยกลุ่มนี้

รูปที่ 3  ขั้นตอนในการพิจารณาการผ่าตัดเปลี่ยนถ่ายหัวใจ 

1. Baumwol J. “I Need Help”—A mnemonic to aid timely referral in advanced heart failure. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2017;36(5):593-4.
2. Pagnesi M, Ghiraldin D, Vizzardi E, Chiarito M, Stolfo D, Baldetti L, et al. Detailed Assessment of the “I Need Help” Criteria in Patients With Heart Failure: Insights From the HELP-HF Registry. Circulation: Heart Failure. 2023;16(12):e011003.