ไมเกรนในเด็ก

รศ. พญ. ลัลลิยา ธรรมประทานกุล
สาขาวิชาประสาทวิทยา ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

ไมเกรนเป็นสาเหตุของอาการปวดศีรษะที่พบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่น พบได้ทุกเพศและทุกอายุ พบบ่อยขึ้นในวัยรุ่นถึงร้อยละ 14 โดยเฉพาะในเพศหญิง ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การเรียนและการดำเนินชีวิตประจำวันได้ พบว่าเด็กที่เป็นไมเกรนมีผลสัมฤทธิ์ทางการเรียนต่ำกว่าและมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะซึมเศร้ามากกว่าเด็กวัยเดียวกัน

อาการของไมเกรนในเด็กอาจเหมือนอาการในผู้ใหญ่ เช่น ปวดศีรษะเป็น ๆ หาย ๆ โดยมักจะปวดบริเวณขมับข้างเดียวในระดับรุนแรงปานกลางหรือมาก ปวดตุ๊บ ๆ มีคลื่นไส้อาเจียน โดยมีระยะเวลาของอาการอย่างน้อยหนึ่งชั่วโมง อาการเหล่านี้มักดีขึ้นหลังจากหลับ โดยต้องการพักในบริเวณที่มืดและเงียบ เนื่องจากแสงสว่างและเสียงดังมักจะทำให้อาการปวดศีรษะแย่ลง อนึ่งอาการปวดในเด็กอาจมีความต่างกับผู้ใหญ่โดยส่วนหนึ่งอาจสัมพันธ์กับความจำกัดของเด็กในการอธิบายอาการของตนเอง ดังนั้นอาจต้องอาศัยประวัติจากผู้ปกครองที่สังเกตอาการ เช่น อาการปวดในเด็กอาจเป็นทั้งสองข้าง ขณะมีอาการเด็กไม่สามารถทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เช่น เรียนหนังสือต่อได้ เด็กส่วนหนึ่งอาจมีอาการหงุดหงิด อ่อนเพลียในช่วงก่อนหรือหลังจากมีอาการในแต่ละครั้ง ผู้ป่วยส่วนหนึ่งอาจมีอาการนำ เช่น เห็นภาพไม่ชัด เห็นแสงสีรุ้ง ก่อนหรือร่วมกับอาการปวดศีรษะ ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ร่วมด้วย เรียกว่า complicated migraineเช่น ภาวะอ่อนแรงครึ่งซีก ภาวะเดินเซ โดย hemiplegic migraine เป็นภาวะที่ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงหรือชาครึ่งซีกของร่างกายร่วมกับอาการปวดศีรษะด้านตรงข้าม อาการจะดีขึ้นภายในชั่วโมงหรือวัน พบได้ในวัยรุ่น และต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะ stroke ส่วนหนึ่งจะมีประวัติครอบครัว โดย familial hemiplegic migraine นั้นสัมพันธ์กับ mutation ของยีน เช่น CACNA1A (calcium channel), ATP1A2 (Na/K-ATPase), และ SCN1A (sodium channel)

migraine variants เป็นอาการที่เกิดขึ้นเป็นพัก ๆ โดยที่ไม่มีอาการปวดศีรษะเป็นอาการเด่น อาจเป็น migraine precursor และมักจะพบในเด็กเล็ก เช่น benign paroxysmal torticollis พบในเด็กวัยทารกและเด็กเล็ก จะมีอาการคอเอียงเป็นพัก ๆ และอาจมีอาการอาเจียน หงุดหงิด เดินเซ ร่วมด้วย benign paroxysmal vertigo พบในเด็ก 2 – 5 ปี มีอาการเวียนศีรษะ อาเจียน และ nystagmus มีอาการนานเป็นนาทีหรือชั่วโมง cyclic vomiting พบในเด็กอายุตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป มีอาการคลื่นไส้อาเจียนครั้งละเป็นชั่วโมงหรือหลายวัน อาจมีปัจจัยกระตุ้นคล้ายไมเกรน เช่น อาหารบางชนิด ภาวะเครียด โดยต้องไม่มีพยาธิสภาพในทางเดินอาหาร หรือความผิดปกติทาง metabolic (inborn error of metabolism) abdominal migraine ปวดท้องเป็นพัก ๆ ร่วมกับคลื่นไส้ อาเจียน นานครั้งละ 2 – 72 ชั่วโมง และ acute confusional migraine อาจพบในวัยรุ่น มีอาการ agitation, memory disturbance อาจมีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย ต้องวินิจฉัยต้องแยกภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้มีพฤติกรรมสับสน เช่น การได้รับสารพิษ การติดเชื้อ อาการชัก เป็นต้น

กลไกการเกิดไมเกรน

เริ่มต้นจากการส่งสัญญาณจากสมองส่วน hypothalamus มายัง brainstem และส่งต่อไปยังเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 การกระตุ้น trigeminal vascular system ทำให้มีการหลั่ง vasoactive peptides รวมถึง calcitonin gene-related peptide ที่สัมพันธ์กับการอักเสบ การขยายตัวของหลอดเลือดสมอง และการส่งสัญญาณความปวดที่เพิ่มมากขึ้น

การวินิจฉัยไมเกรนในเด็ก

ขึ้นกับข้อมูลที่ได้จากประวัติว่าอาการเข้าได้กับการวินิจฉัยไมเกรนหรือไม่ และตรวจร่างกายเพื่อมองหาสาเหตุของความผิดปกติอื่น ๆ โดยเฉาพะความผิดปกติของทางระบบประสาทที่อาจเป็นสาเหตุของอาการปวดศีรษะ นอกจากนี้อาจให้เด็กวาดภาพเพื่อบรรยายถึงอาการปวดศีรษะจะทำให้แพทย์เข้าใจอาการของเด็กได้มากขึ้น ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีประวัติครอบครัวร่วมด้วย นอกจากนี้ควรซักประวัติเพื่อประเมินปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการ ซึ่งอาจต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย เช่น ภาวะอดนอน อดอาหาร การมีประจำเดือน การรับประทานอาหารบางชนิด เช่น ช็อคโกแลต ผงชูรส สารกันเสีย เป็นต้น การให้ผู้ป่วยจดบันทึกอาการปวดศีรษะของตนเองอาจช่วยให้ผู้ป่วยสังเกตอาการและปัจจัยกระตุ้นของตนได้ดีขึ้น นอกจากอาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเพื่อวินิจฉัยแยกสาเหตุอื่น ๆ ของอาการปวดศีรษะแล้ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม ยกเว้นกรณีที่จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกภาวะอื่น ๆ ออก เช่น การส่งเอกซเรย์ MRI หรือ CT สมองในผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยภาวะ ความดันในกระโหลกศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะรุนแรงจนตื่นนอน มีอาการปวดศีรษะรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ หรือตรวจพบความผิดปกติของระบบประสาท เป็นต้น หรือการเจาะหลังเพื่อประเมินความดันในกระโหลกศีรษะเพื่อวินิจฉัยภาวะ idiopathic intracranial hypertension นอกจากนี้มีรายงานการตรวจ Copeptin ซึ่งเป็น stress hormone ที่สร้างจาก hypothalamus โดยในผู้ใหญ่พบว่าค่าสูงกว่า 249.5 pg/dL จะมีความจำเพาะและความไวในการวินิจฉัยไมเกรน 67% และ 64% ตามลำดับ แต่ยังไม่มีข้อมูลในเด็ก

การวินิจฉัยแยกโรคของอาการปวดศีรษะ

intracranial lesion โดยฉพาะอย่างยิ่งภาวะ intracranial bleeding ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะรุนแรงทันที และอาจมีอาการของภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงร่วมด้วย เช่น ซึมลง อาเจียนพุ่ง ตรวจร่างกายอาจพบความผิดปกติของทางระบบประสาท หรือตรวจพบ meningeal sign ร่วมด้วย
tension headache ภาวะปวดศีรษะจากความเครียด มักจะมีอาการปวดศีรษะระดับน้อยหรือปานกลาง มักมีอาการช่วงบ่ายหรือเย็น ปวดตึงต้นคอ สัมพันธ์กับปัจจัยกระตุ้น และอาการดีขึ้นเมื่อปัจจัยกระตุ้นหายไป เช่น ช่วงปิดเทอม หรือวันหยุด เป็นต้น
อาการปวดศีรษะจากภาวะอื่น เช่น การอักเสบของ paracranial structure เช่น ไซนัสอักเสบ อาการปวดศีรษะในช่วงเช้าจากภาวะ obstructive sleep apnea เป็นต้น
อาการชัก ในอาการชักผู้ป่วยอาจมีอาการนำและตามด้วยอาการปวดศีรษะคล้ายไมเกรนได้

การรักษา

การรักษาไมเกรนในภาวะเฉียบพลันขณะมีอาการ ได้แก่ การนอนพักในห้องที่มืดและเงียบ การให้ยาแก้ปวดที่เหมาะสม ขณะเริ่มมีอาการ เช่น พาราเซต 15 มก./กก. หรือ ibuprofen 10 มก./กก. และการรักษาตามอาการ เช่น ยาแก้อาการคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น อนึ่ง ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาดังกล่าว สามารถใช้ยาในกลุ่ม triptan เช่น rizatriptan เป็นยาที่สามารถใช้ได้ในเด็กอายุ 6 ปีขึ้นไป ส่วน sumatriptan zolmitriptan almotriptan สามารถใช้ได้ในเด็กอายุ 12 ปีขึ้นไป ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำอย่างเหมาะสมในการดูแลตนเองเมื่อเกิดอาการ รวมทั้งการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว

การให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปรับพฤติกรรม ควรทำในผู้ป่วยทุกราย ได้แก่ การนอนให้เพียงพอ การดื่มน้ำและออกกำลังการอย่างสม่ำเสมอ กินอาหารเป็นเวลา รวมทั้งการหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการรวมทั้งการจัดการความเครียดด้วยวิธีต่าง ๆ ช่วยลดความถี่และความรุนแรงของไมเกรนในเด็กได้ นอกจากนี้พบว่าความอ้วนสัมพันธ์กับไมเกรน และการควบคุมน้ำหนักสามารถทำให้ไมเกรนดีขึ้นได้

การให้ยาเพื่อป้องกันการมีอาการ แนะนำในผู้ป่วยที่มีอาการบ่อยมากกว่า 4 ครั้งต่อเดือน อาการรบกวนการดำเนินชีวิตประจำวัน หรือมีอาการรุนแรงในแต่ละครั้ง เช่น กลุ่ม hemiplegic migraine รวมทั้งผู้ป่วยที่มีข้อห้ามของการใช้ยารักษาในภาวะเฉียบพลัน หรือไม่ตอบสนองต่อยาที่รักษาในภาวะเฉียบพลัน โดยอาจใช้ยาร่วมกับ cognitive-behavior therapy ยาที่ใช้ในการป้องกัน ได้แก่ topiramate valproate amitriptyline flunarizine propranolol cyproheptadine เป็นต้น นอกจากนี้มีการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอื่น ๆ เพื่อป้องกันไมเกรน ได้แก่ แมกนีเซียม วิตามินบีสอง Coenzyme Q-10 และวิตามินดี ซึ่งมีผลข้างเคียงน้อย อย่างไรก็ตามผลการรักษาโดยใช้ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ยังมีข้อมูลจำกัด และส่วนใหญ่เป็นการใช้ในผู้ใหญ่มากกว่า ในรายที่รุนแรง ไม่ตอบสนองต่อยาดังกล่าว ในปัจจุบันมีการใช้ยาฉีด Anti- calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies เพื่อลดความถี่และความรุนแรงของไมเกรนในผู้ใหญ่ แต่ยังต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติมในผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่น

สรุป

ไมเกรนในเด็กเป็นภาวะที่พบได้บ่อย แต่อาการอาจแตกต่างจากในผู้ใหญ่ การวินิจฉัยสามารถทำได้จากการประเมินอาการอย่างเหมาะสม การรักษาอาการในภาวะเฉียบพลันร่วมกับการให้คำแนะนำในการปรับพฤติกรรมจะช่วยลดความรุนแรงของอาการที่จะรบกวนการดำเนินชีวิตประจำวัน และอาจพิจารณาใช้ยาป้องกันในเคสที่มีความรุนแรง