Cardio easy: NT-proBNP: Key to Accurate Diagnosis and Effective Management of Heart Failure

พ.อ. นพ. กิจจา จำปาศรี
อายุรแพทย์โรคหัวใจและหลอดเลือด
กองอายุรกรรม รพ.พระมงกุฎเกล้า

ภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure – HF) ยังคงเป็นหนึ่งในปัญหาสุขภาพที่สำคัญทั่วโลก โดยมีอัตราการเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลซ้ำและอัตราการเสียชีวิตที่สูง ดังนั้น การวินิจฉัยที่รวดเร็วและแม่นยำจึงเป็นกุญแจสำคัญในดูแลรักษาผู้ป่วย NT-proBNP (N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็น biomarker ที่มีประสิทธิภาพทั้งในด้านการวินิจฉัยและการติดตามผลการรักษาผู้ป่วย HF¹ บทความนี้จะนำเสนอข้อมูลล่าสุดที่สำคัญ เพื่อช่วยให้บุคคลากรทางการแพทย์ทุกระดับสามารถใช้งาน NT-proBNP ได้อย่างมั่นใจ

NT-proBNP คืออะไร

• ขับโซเดียมและน้ำออกจากร่างกาย (natriuresis และ diuresis)
• ขยายหลอดเลือด (vasodilation)
• ยับยั้งระบบ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS)

NT-proBNP ไม่มีฤทธิ์ทางชีวภาพโดยตรง แต่มีครึ่งชีวิต (half-life) ยาวกว่า BNP (60 – 120 นาที vs. 20 – 30 นาที) ทำให้มีความเสถียรในกระแสเลือดมากกว่า เหมาะสมกับการใช้งานในชีวิตจริงทางคลินิก² อย่างไรก็ตาม ในการตรวจวิเคราะห์ NT-proBNP ก็ควรส่งสิ่งส่งตรวจมาที่ห้องปฏิบัติการโดยเร็วภายใน 2 ชั่วโมง เพื่อให้ได้ผลการตรวจที่เที่ยงตรงที่สุด

รูปที่ 1 Pathway of proBNP Processing: From Gene Expression to Active BNP and NT-proBNP Formation

บทบาทของ NT-proBNP ในการภาวะหัวใจล้มเหลว

1. การคัดกรองและวินิจฉัย Acute HF
   การตรวจวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute HF) ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการหายใจลำบาก สามารถช่วยแยกโรค HF ออกจากสาเหตุอื่น โดยหากพบว่าระดับ NT-proBNP <300 pg/mL สามารถตัดภาวะ acute HF ออก (rule out) ได้อย่างมีประสิทธิภาพตามแนวทางของ ESC 1-Hour Algorithm (ดังตารางที่ 1) โดยในปัจจุบันนอกจาก standard laboratory แล้วการตรวจ NT-proBNP ยังสามารถทำได้โดยการตรวจแบบ point-of-care ได้อีกด้วย
2. การวินิจฉัยแยก Chronic HF
   หากพบว่าระดับ NT-proBNP ต่ำกว่า 125 pg/mL จะมีความแม่นยำสูงสามารถตัดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังออก (rule out) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ (NPV สูงกว่า 95%) ในขณะที่ค่าที่สูงกว่าค่าตามอายุดังตารางที่ 1 แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติม เช่น เอคโค่หัวใจ (echocardiography)<sup>5,6
   
   ตารางที่ 1 การแปลผล NT-proBNP</sup>
   

Prognostic Implications and Risk Management

การติดตามระดับ NT-proBNP หลังการรักษาเป็นตัวชี้วัดสำคัญในพยากรณ์โรคทั้งระยะสั้นและระยะยาว โดยใน acute HF มีข้อมูลจาก PIONEER-HF Trial⁷ พบว่าหากพบว่า ระดับ NT-proBNP >5,180 pg/mL เพิ่มความเสี่ยงการเสียชีวิตใน 76 วันถึง 5 เท่า สำหรับกรณี chronic HF มีข้อมูลจาก PARADIGM-HF Trial⁸ และ BIOSTAT-CHF Study⁹ พบว่าหาก NT-proBNP >1,000 pg/mL จะมีสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการกลับเข้ารักษาในโรงพยาบาลซ้ำในช่วง 6 – 12 เดือนและการเสียชีวิตในระยะยาว

ตารางที่ 2 งานวิจัยที่สำคัญของการใช้ NT-proBNP ในทางคลินิก

NT-proBNP Guided Therapy

แนวทางการใช้ NT-proBNP เป็นตัวช่วยในการติดตามการรักษา ได้รับการยืนยันประสิทธิภาพจากการศึกษา PROVE-HT¹⁰ และ GUIDE-IT¹¹ โดยใน PROVE-HF trial เป็นการศึกษาในผู้ป่วย Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF) พบว่า การลด NT-proBNP >30% ได้ภายใน 4 – 12 สัปดาห์ด้วย Sacubitril/Valsartan สัมพันธ์กับการฟื้นฟูโครงสร้างของหัวใจ (Reverse Remodeling) ได้แก่ เพิ่ม Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) ประมาณ 5.2% ลด Left Ventricular End-Diastolic Volume (LVEDV) ลงประมาณ 13 mL และลด Left Ventricular End-Systolic Volume (LVESV) ลดลงประมาณ 16 mL รวมถึงลดการนอนโรงพยาบาลซ้ำและความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่ระยะเวลาการศึกษา 12 เดือน

GUIDE-IT Trial¹¹ พบว่าในผู้ป่วย HFrEF หากระดับ NT-proBNP หลังการรักษาในช่วง 4 – 12 สัปดาห์ ต่ำกว่า 300 pg/mL จะมีความเสี่ยงต่ำที่สุดต่อการเสียชีวิตและการนอนโรงพยาบาลซ้ำ และหากระดับ NT-proBNP >1,000 pg/mL จะสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงดังกล่าว ซึ่งตัวเลข NT-proBNP >1,000 pg/mL นี้สอดคล้องกับการวิเคราะห์ข้อมูล chronic HF ในยุโรป (BIOSTAT-CHF Study)¹² ที่พบว่าระดับ NT-proBNP ที่สูงกว่า 1,000 pg/mL เป็นตัวบ่งชี้ว่าการพยากรณ์ผลลัพธ์ที่ไม่ดีในระยะยาว

NT-proBNP ในผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ

1. โรคร่วม (Comorbidities): NT-proBNP อาจเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคอื่น ๆ เช่น โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease – CKD) เนื่องจากลดลงของอัตราการกรองของไต (GFR) ส่งผลให้ NT-proBNP สะสมในกระแสเลือด¹³ หัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial Fibrillation – AF) ส่งผลให้ NT-proBNP สูงขึ้นได้เนื่องจากแรงดันในหัวใจห้องล่างที่เพิ่มขึ้น⁶ และลิ่มเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism – PE) ก็ส่งผลให้ NT-proBNP สูงขึ้นได้เช่นกัน เนื่องจากแรงดันในหัวใจห้องขวาที่สูงขึ้น¹⁴ (ดังตารางที่ 3)
2. ภาวะอ้วน (Obesity): ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนมักมีระดับ NT-proBNP ต่ำกว่าความเป็นจริง อันเนื่องมาจากการกระจายตัวของ NT-proBNP ในเนื้อเยื่อไขมัน (Adipose Tissue) และการผลิตสารลดลงจากหัวใจที่ได้รับแรงกดดันจากน้ำหนักตัวสูง^15,16
   .
   ตารางที่ 3 สาเหตุที่ทำให้ค่า NT-proBNP สูงขึ้นนอกจากภาวะหัวใจล้มเหลว*ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม ARNI จะสูงขึ้นเฉพาะ BNP แต่ NT-proBNP ไม่สูงขึ้น

บทสรุป

NT-proBNP เป็นเครื่องมือสำคัญในการวินิจฉัยและจัดการภาวะ HF แม้ระดับ NT-proBNP อาจได้รับผลกระทบจากบางภาวะ เช่น อายุ ภาวะไตเสื่อม และโรคร่วม แต่เมื่อใช้ร่วมกับข้อมูลทางคลินิก NT-proBNP จะช่วยเพิ่มความแม่นยำและประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วย HF ได้เป็นอย่างดี

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200.
2. Goetze JP, Kastrup J, Rehfeld JF, et al. Stability of B-Type Natriuretic Peptide (BNP) and N-Terminal proBNP in Plasma. Clin Chem. 2004;50(11):2054-2056.
3. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure. N Engl J Med. 2002;347(3):161-167.
4. McCullough PA, Nowak RM, McCord J, et al. B-Type Natriuretic Peptide and Clinical Judgment in Emergency Diagnosis of Heart Failure: Analysis From the Breathing Not Properly Multinational Study. 2002;106(4):416-422.
5. McCullough PA, Nowak RM, McCord J, et al. B-Type Natriuretic Peptide and Clinical Judgment in Emergency Diagnosis of Heart Failure: Analysis From the Breathing Not Properly Multinational Study. 2002;106(4):416-422.
6. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-Terminal Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study. Am J Cardiol. 2005;95(8):948-954. (PRIDE Study)
7. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2019;380(6):539-548. (PIONEER-HF Trial)
8. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. (PARADIGM-HF Trial)
9. Voors AA, Zannad F, Dickstein K, et al. Predictors of Early and Late Rehospitalizations in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2017;19(5):639-649. (BIOSTAT-CHF Study)
10. Januzzi JL Jr, Prescott MF, Butler J, Felker GM, Maisel AS, McCague K, et al. Association of Change in N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril/Valsartan Therapy and Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The PROVE-HF Randomized Clinical Trial. 2019;322(11):1085-1095.
11. Felker GM, Anstrom KJ, Adams KF, Ezekowitz JA, Fiuzat M, Houston-Miller N, et al. Effect of Natriuretic Peptide–Guided Therapy on Outcomes in Patients With Heart Failure: The GUIDE-IT Randomized Clinical Trial. 2017;318(8):713-720. (GUIDE-IT Trial)
12. Voors AA, Zannad F, Dickstein K, et al. Predictors of Early and Late Rehospitalizations in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2017;19(5):639-649. (BIOSTAT-CHF Study)
13. Goetze JP, Jensen J, Møller JE, et al. Stability of B-Type Natriuretic Peptide (BNP) and N-Terminal proBNP in Plasma. Clin Chem. 2004;50(11):2054-2056.
14. Kucher N, Goldhaber SZ. Cardiac biomarkers for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation. 2003;107(19):2545-2547.
15. Wiklund P, Al-Hiti H, Andersson B. NT-proBNP in obesity: Mechanisms of low circulating levels. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;73(1):107-113.
16. Wallen T, Landahl S, Hedner T, et al. Reduced NT-proBNP levels in obesity. J Intern Med. 1997;241(4):221-228.