Update in Obstructive Sleep Apnea

รศ. พญ. นฤชา จิรกาลวสาน
สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤต
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ศูนย์นิทราเวช โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับมีหลายปัจจัย ประกอบไปด้วย ปัจจัยเสี่ยงทางโครงสร้างที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างโครงสร้างกระดูกกะโหลกใบหน้าและปริมาณเนื้อเยื่ออ่อน (craniofacial disharmony) และปัจจัยเสี่ยงทางสรีรวิทยาทำให้กลไกการขยายคอหอยด้อยประสิทธิภาพ (functional impairment) ปัจจัยเสี่ยงทางโครงสร้าง ได้แก่ การที่มีภาวะน้ำหนักตัวมากเกินและโรคอ้วน (overweight and obesity) เพดานอ่อนยาวหรือหนา (increased length and thickness of the soft palate) ลิ้นโต (macroglossia) เป็นต้น ส่วนปัจจัยทางสรีรวิทยา ได้แก่ เพศชาย ภาวะหมดประจำเดือน อายุที่เพิ่มมากขึ้น เป็นต้น¹ โดยข้อมูลวิจัยจากประเทศไทย พบว่าผู้ป่วยภาวะหยุดหายใจขณะหลับส่วนใหญ่ไม่มีโรคอ้วน โดยมีโรคอ้วน (ดัชนีมวลกาย ≥25 กก./ม²) อยู่ประมาณร้อยละ 36.6 ² อย่างไรก็ตามมีแนวโน้มว่าอุบัติการณ์ของโรคอ้วนจะเพิ่มขึ้นในประเทศไทย การลดน้ำหนัก จึงเป็นวิธีหนึ่งที่น่าจะสามารถรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับได้ โดยมีข้อมูลในอดีตที่เปรียบเทียบการลดน้ำหนักโดยวิธีอนุรักษ์ อันประกอบไปด้วยการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายเทียบกับการผ่าตัดลดน้ำหนัก พบว่าการผ่าตัดลดน้ำหนักสามารถลดน้ำหนักได้มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับการลดน้ำหนักโดยวิธีอนุรักษ์ แต่อย่างไรก็ตามพบว่า ค่าดัชนีการหยุดหายใจและหายใจแผ่ว (apnea hypopnea index หรือ AHI) ไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็ยังมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นอยู่ ³ทำให้เชื่อว่าการลดน้ำหนักน่าจะเป็นการรักษาเสริม มากกว่าการรักษาหลัก เพื่อรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

ข้อมูลวิจัยที่ไปทบทวนงานวิจัยที่ตีพิมพ์ใน PubMed, Cochrane CENTRAL และ EMBASE ที่เป็น randomized trials ที่เปรียบเทียบการลดน้ำหนักโดยการใช้ยาหรือการผ่าตัดลดน้ำหนัก กับการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ ยาหลอก หรือไม่มีการรักษา โดยผลการวิจัยพบว่าความสัมพันธ์ของร้อยละของน้ำหนักที่ลดกับการเปลี่ยนแปลงของดัชนีการหยุดหายใจและหายใจแผ่ว อยู่ที่น้ำหนักตัวลดลงร้อยละ 1 เท่ากับการลดลงของ AHI ที่ 0.45 ครั้งต่อชั่วโมง (95%CI 0.18-0.73) ⁴ อย่างไรก็ตามมีข้อมูลวิจัยล่าสุดของยา tirzepatide ที่เป็น long-acting glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) receptor และ glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist โดยเป็นการทดลอง phase 3 double blinded, randomized, controlled ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับระดับรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมากที่มีโรคอ้วน (ดัชนีมวลกาย ≥ 30 กก./ม²หรือ ≥ 27 กก./ม²ในญี่ปุ่น) โดยมีการแบ่งคนไข้เป็นสองกลุ่ม โดยใน trial 1 คือกลุ่มคนไข้ที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดันบวก และใน trial 2 คือ กลุ่มคนไข้ที่ได้รับการรักษาด้วยเครื่องอัดอากาศแรงดัน โดยมีการให้ยาเป็นระยะเวลา 52 อาทิตย์ โดยใน trial 1 พบว่าค่า AHI พื้นฐานเฉลี่ยอยู่ที่ 51.5 ครั้งต่อชั่วโมง และดัชนีมวลกายเฉลี่ยอยู่ที่ 39.1 กก./ม² ส่วนใน trial 2 พบว่าค่า AHI พื้นฐานเฉลี่ยอยู่ที่ 49.5 ครั้งต่อชั่วโมง และดัชนีมวลกายเฉลี่ยอยู่ที่ 38.7 กก./ม² ใน trial 1 เมื่อเทียบกับยาหลอก ในกลุ่ม tirzepatide พบว่าที่ 52 สัปดาห์ ค่า AHI ลดลง 25.3 ครั้งต่อชั่วโมง (95% CI, −29.3 to −21.2) ในขณะที่ในกลุ่มยาหลอก พบว่าค่า AHI ลดลง 5.3 ครั้งต่อชั่วโมง (95% CI, −9.4 to −1.1) โดยที่มี estimated treatment difference อยู่ที่ −20.0 ครั้งต่อชั่วโมง (95% CI, −25.8 to −14.2) (p<0.001) ใน trial 2 พบว่าในกลุ่ม tirzepatide พบว่าค่า AHI ลดลง 29.3 ครั้งต่อชั่วโมง (95% CI, −33.2 to −25.4) ในขณะที่ในกลุ่มยาหลอก พบว่าค่า AHI ลดลง 5.5 ครั้งต่อชั่วโมง (95% CI, −9.9 to −1.2) โดยที่มี estimated treatment difference อยู่ที่ −23.8 ครั้งต่อชั่วโมง (95% CI, −29.6 to −17.9) (p<0.001)

นอกจากนั้นการวิจัยยังพบว่า การใช้ tirzepatide สามารถทำให้ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องรับการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น โดยพิจารณาจากค่า AHI ≤ 5 ครั้งต่อชั่วโมง หรือ AHI 5-15 ครั้งต่อชั่วโมง และไม่มีอาการง่วงนอนมากผิดปกติในเวลากลางวัน (ดูจากค่าดัชนีความง่วงนอนมากผิดปกติในเวลากลางวัน หรือ Epworth Sleepiness Scale (ESS)≤10) โดยใน trial 1 พบว่าในกลุ่ม tirzepatide ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องรับการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นอยู่ที่ร้อยละ 48 (42.2) ในขณะที่ในกลุ่มยาหลอก อยู่ที่ร้อยละ 19 (15.9) โดยที่มี estimated treatment difference อยู่ที่ 2.9 (95% CI,1.8 to 4.8) ใน trial 2 พบว่าในกลุ่ม tirzepatide ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องรับการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับอยู่ที่ร้อยละ 60 (50.2) ในขณะที่ในกลุ่มยาหลอก อยู่ที่ร้อยละ 16 (14.3) โดยที่มี estimated treatment difference อยู่ที่ 3.3 (95% CI, 2 to 5.4) เนื่องจากผลที่ยา tirzepatide สามารถลดค่าดัชนีการหยุดหายใจได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ รวมทั้งมีผู้ป่วยถึงร้อยละ 48-60 ที่อาจไม่จำเป็นต้องรับการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นอีกต่อไป หลังจากได้รับการรักษาด้วย tirzepatide ทำให้ The US Food and Drug Administration (FDA) ได้อนุมัติยา tirzepatide เป็นยาตัวแรกในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับระดับรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมากที่มีโรคอ้วนร่วมด้วย อย่างไรก็ตามคงต้องมีการศึกษาต่อไปในระยะยาว รวมทั้งการรักษาที่เปรียบเทียบระหว่างการใช้ยาและการผ่าตัด หรือการรักษาร่วมกันสองวิธีต่อไปในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

พิมล รัตนาอัมพวัลย์ นฤชา จิรกาลวสาน อรุณวรรณ พฤทธิพันธุ์ นันทา มาระเนตร์. คำแนะนำสำหรับการวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นในประเทศไทยสำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ. กรุงเทพ: สมาคมโรคจากการหลับแห่งประเทศไทย, 2561.
Chirakalwasan N, Teerapraipruk B, Simon R, et al. Comparison of polysomnographic and clinical presentations and predictors for cardiovascular-related diseases between non-obese and obese obstructive sleep apnea among Asians. J Clin Sleep Med 2013;9(6):553-7.
Dixon JB, Schachter LM, O’Brien PE, et al. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;308(11):1142-9.
Locke BW, Gomez-Lumbreras A, Tan CJ, et al. The association of weight loss from anti-obesity medications or bariatric surgery and apnea-hypopnea index in obstructive sleep apnea. Obes Rev. 2024 Apr;25(4):e13697.
Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al. Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. N Engl J Med. 2024;391(13):1193-1205.
Anderer S. FDA Approves Tirzepatide as First Drug for Obstructive Sleep Apnea. JAMA. 2025 Feb 25;333(8):656.