ประโยชน์ทางคลินิกของการฟอกเลือดด้วยวิธีออนไลน์ฮีโมไดอะฟิลเตรชั่น

รศ. นพ. อาคม นงนุช
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

บทนำ

การฟอกเลือดด้วยวิธีออนไลน์ฮีโมไดอะฟิลเตรชัน (online hemodiafiltration) เป็นการบำบัดทดแทนไตโดยผสมผสานหลักการของการแพร่ (diffusion) และการพา (convection) โดยใช้ตัวกรองเลือดที่มีประสิทธิภาพสูง (High-flux dialyzer) และขจัดน้ำ (Ultrafiltrate) พร้อมกับของเสียทั้งโมเลกุลขนาดเล็กและขนาดกลางปริมาณมาก ซึ่งจะถูกทดแทนด้วยสารน้ำทดแทนที่ปราศจากเชื้อและไม่มีสารก่อไข้ (Non-pyrogenic sterile replacement fluid) ที่ผลิตขึ้นออนไลน์ภายในห้องไตเทียมจากน้ำยาฟอกเลือดโดยการผ่านกระบวนการผลิตน้ำบริสุทธ์ที่มีความบริสุทธิ์ชนิด ultrapure

ปริมาณการขจัดของเสียที่เหมาะสมสำหรับวิธี online hemodiafiltration

การขจัดของเสียด้วยการพาจะสามารถขจัดของเสียที่เป็นโมเลกุลขนาดกลางได้ดีกว่าการขจัดของเสียด้วยการแพร่ เนื่องจากเป็นการขับน้ำและของเสียโมเลกุลขนาดกลางออกพร้อมกัน ดังนั้นปริมาณการขจัดของเสียที่เป็นโมเลกุลขนาดกลางจะแปรผันโดยตรงกับปริมาณน้ำที่ขจัดออกจากร่างกาย จึงเป็นที่ยอมรับว่าการประเมินปริมาณการขจัดของเสียสำหรับวิธี online hemodiafiltration ใช้ปริมาณน้ำที่ขจัดออกจากร่างกายในหนึ่งรอบของการฟอกเลือด (convection volume) ซึ่งเท่ากับปริมาณสารน้ำทดแทนที่ใช้ในหนึ่งรอบการฟอกเลือด (replacement volume) รวมกับปริมาณน้ำส่วนเกินที่ขจัดออกจากร่างกายผู้ป่วย (ultrafiltration volume) จะเห็นได้ว่าถ้าต้องการเพิ่มปริมาณการขจัดของเสียด้วยวิธีการ online hemodiafiltration จำเป็นต้องเพิ่มการขจัดน้ำออกจากร่างกายปริมาณมากขึ้น ซึ่งอาจส่งผลกระทบกับความเร็วในการขจัดน้ำออกจากร่างกาย (ultrafiltration rate) ภาวะเลือดข้น (hemoconcentration) จนอาจเกิดเลือดแข็งตัวได้ ดังนั้นการพิจารณาปริมาณการขจัดของเสียที่เหมาะสมสำหรับการฟอกเลือดด้วยวิธี online hemodiafiltration จึงควรพิจารณา ขนาดเข็มฟอกเลือด ความเร็วของเลือดที่ผ่านตัวกรอง ( blood flow rate) ปริมาณน้ำที่ขจัดออกจากร่างกายในหนึ่งรอบของการฟอกเลือด (convection volume) ให้เหมาะสม

ประโยชน์ทางคลินิกของการฟอกเลือดด้วยวิธี online hemodiafiltration

เนื่องจากการฟอกเลือดโดยวิธี online hemodiafiltration มีการขจัดของเสียโมเลกุลขนาดกลางได้ดีกว่าวิธีการฟอกเลือดแบบมาตรฐาน (hemodialysis) ซึ่งอาจส่งผลดีกับผู้ป่วยในหลาย ๆ ด้าน¹^{, 2} กล่าวคือ

การฟอกเลือดโดยวิธี online hemodiafiltration สามารถลดอัตราการเกิดความดันโลหิตตกระหว่างการฟอกเลือด (intradialytic hypotension) โดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงและผู้ป่วยที่มีความดันตกระหว่างฟอกเลือดบ่อย ๆ³^{, 4}
การฟอกเลือดโดยวิธี online hemodiafiltration สามารถเพิ่มการขจัดฟอสเฟต ออกจากร่างกายได้มากกว่าการฟอกเลือดแบบมาตรฐาน⁵
การฟอกเลือดโดยวิธี online hemodiafiltration สามารถเพิ่มการขจัด B2microglobulin ออกจากร่างกายของผู้ป่วย ทำให้ระดับ B2microglobulin ในร่างกายผู้ป่วยต่ำกว่าการฟอกเลือดแบบมาตรฐาน รวมทั้งลดโอกาสการต้องผ่าตัดรักษา carpal tunnel syndrome ที่เกิดจากการสะสมของ B2microglobulin⁶
การฟอกเลือดโดยวิธี online hemodiafiltration สัมพันธ์กับระดับของ ischemia modified albumin ที่สะท้อนถึงภาวะ oxidative stress ที่ต่ำกว่า⁷
ในแง่การขจัดของเสียโมเลกุลใหญ่ชนิดอื่น ๆ เช่น Advanced Glycation End Products (AGEs) มีการศึกษาพบว่าเมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนการรักษาจาก hemodialysis เป็น online hemodiafiltration จะมีระดับ AGEs ลดลง ในขณะที่ระดับ AGEs จะเพิ่มขึ้นเมื่อผู้ป่วยรักษาด้วยวิธีการ hemodialysis⁸
ในแง่ของการชะลอการลดลงของการทำงานไตที่เหลืออยู่ (preserved residual kidney function) มีข้อมูลจากการศึกษาแบบสังเกตที่สนับสนุนว่าการรักษาด้วยวิธีการ online hemodiafiltration สามารถชะลอการลดลงของการทำงานไตที่เหลืออยู่ได้⁹ ในขณะที่การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ พบว่าไม่มีความแตกต่างของการลดลงของการทำงานไตที่เหลืออยู่ เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการรักษาโดยวิธี online hemodiafiltration กับ hemodialysis¹⁰
ในด้านภาวะโภชนาการข้อมูลจากการศึกษาแบบสังเกตในประเทศไทยรายงานว่า เมื่อเปลี่ยนการรักษาจาก hemodialysis เป็น online hemodiafiltration พบว่าผู้ป่วยมีน้ำหนักแห้งมากขึ้น และค่า normalized protein equivalent of total nitrogen appearance (nPNA) ที่ดีขึ้น³ ที่การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันระหว่างน้ำหนักแห้งและ normalized protein equivalent of total nitrogen appearance (nPNA) ระหว่างการรักษาโดยวิธี online hemodiafiltration กับ hemodialysis¹⁰
ในด้านการตอบสนองของ ESA (Erythropoiesis stimulating agent) การศึกษาแบบสังเกตส่วนใหญ่พบว่าการรักษาโดยวิธีการ online hemodiafiltration สัมพันธ์กับการตอบสนองของ ESA ที่ดีขึ้น แต่การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลาย กลับพบว่า ไม่มีความแตกต่างของการตอบสนองของ ESA ระหว่างการรักษาโดยวิธี online hemodiafiltration กับ hemodialysis¹¹
ในด้านการตอบสนองต่อวัคซีนไข้หวัดใหญ่ การศึกษาแบบไปข้างหน้าในประเทศไทยพบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยวิธีการ online hemodiafiltration มี seroconversion ที่ 1 ปี สูงกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่รักษาด้วยวิธีการ hemodialysis¹²
ในแง่อัตราการรอดชีวิต การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่การศึกษาให้ผลสอดคล้องกันดังตารางที่ 1 พบว่าการฟอกเลือดโดยวิธีการ online hemodiafiltration ที่มี convection volume มากกว่า 23 ลิตรต่อครั้งการฟอกเลือด (high efficiency online hemodiafiltration) มีความสัมพันธ์กับโอกาสการรอดชีวิตที่เพิ่มขึ้นร้อยละ 26 ( HR 0.84, CI 0.74-0.95)^13-16 ดังรูปที่ 1 นอกจากนี้ยังพบว่าการฟอกเลือดแบบ high efficiency online hemodiafiltration สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่น ๆ ได้¹⁷ ดังรูปที่ 2
ในแง่คุณภาพชีวิต การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่พบว่าการรักษาด้วย high efficiency online hemodiafiltration สามารถชะลอการลดลงของ cognitive และ physical health ได้เมื่อเทียบกับการรักษาด้วย hemodialysis¹⁸

ตารางที่ 1 รวบรวมการศึกษาแบบกลุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ ที่เปรียบเทียบอัตราการเสียชีวิตระหว่างการรักษาโดยวิธี online hemodiafiltration กับ hemodialysis

รูปที่ 1 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง convection volume และโอกาสการเสียชีวิตจากการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่

รูปที่ 2 แสดงผลของการรักษาด้วยวิธี high efficiency online hemodiafiltration กับการลดอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุต่าง ๆ โดยใช้ข้อมูลจากการศึกษาแบบกลุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่และการศึกษา (ดัดแปลงจากเอกสารหมายเลข 17)

บทสรุป

การรักษาโดยวิธีการ high efficiency online hemodiafiltration เป็นการรักษาแบบใหม่ที่มีประสิทธิภาพในการเพิ่มคุณภาพชีวิตรวมถึงอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้ายได้ แต่ทั้งนี้การนำมาใช้ในเวชปฏิบัติทั่วไป อาจต้องพิจารณาข้อมูลเรื่องค่าใช้จ่าย ทั้งทางตรงและทางอ้อมเมื่อเทียบกับการรักษาวิธีอื่น ๆ