โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กอายุ 2 เดือนถึง 5 ปี

นพ. คงฤทธิ์ คุณณารักษ์
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

บทนำ

โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection, UTI) เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยในเด็ก อุบัติการณ์ของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กชายสูงกว่าเด็กหญิงในช่วงอายุ 1 ขวบปีแรก หลังอายุ 1 ปี อุบัติการณ์ของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กหญิงสูงกว่าเด็กชาย โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กเป็นอาการแสดงหนึ่งของความผิดปกติของไตและทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิด (congenital anomalies of kidneys and urinary tracts, CAKUT) CAKUT ที่พบบ่อยสุดในเด็กที่เป็นโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะคือ primary vesicoureteral reflux (VUR) ภาวะแทรกซ้อนของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่สำคัญในช่วงแรก ได้แก่ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ฝีในไตและรอบไต (renal abscess and perinephric abscess) ส่วนภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ได้แก่ โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ (recurrent UTI) ซึ่งมีโอกาสเกิดประมาณร้อยละ 12-30 ในช่วง 6 ถึง 12 เดือนแรกหลังเป็นโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะครั้งแรก แผลเป็นที่ไต (renal scars) ความดันโลหิตสูง และโรคไตเรื้อรัง ดังนั้นการวินิจฉัยและการรักษาจำเพาะด้วยการให้ยาต้านจุลชีพอย่างรวดเร็วภายใน 72 ชั่วโมงแรกนับตั้งแต่ผู้ป่วยมีไข้ การตรวจหาความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะที่พบร่วมและให้การรักษาอย่างเหมาะสม และการตรวจติดตามผู้ป่วยในระยะยาวจะช่วยลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้ 

พยาธิกำเนิด

Uropathogenic Escherichia coli (UPEC) เป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยสุดถึงร้อยละ 85-90 เชื้อนี้พบในลำไส้ใหญ่และปนเปื้อนออกมาในอุจจาระ ก่อโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโดยการเคลื่อนที่จากภายนอกเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ผิวเซลล์ของเชื้อมีโปรตีนโครงสร้างที่ช่วยยึดติดเซลล์เยื่อบุของกระเพาะปัสสาวะ เช่น type I pili เป็นต้น เมื่อเชื้อยึดเกาะกับเซลล์เยื่อบุผิวกระเพาะปัสสาวะ เชื้อจะเข้าไปในเซลล์ แบ่งตัวเพิ่มจำนวน และรวมกันอยู่เป็นกลุ่มเรียกว่า intracellular bacterial communities (IBC) IBC จะขยายขนาดใหญ่ขึ้นและทำลายนิวเคลียสของเซลล์เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ ทำให้เซลล์ตาย เชื้อที่อยู่ใน IBC จะเข้าไปอาศัยและแบ่งตัวเพิ่มจำนวนในเซลล์เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะที่อยู่ใต้ต่อเซลล์เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะที่ตายไป

หากระบบภูมิคุ้มกันไม่สามารถทำลายเชื้อได้หรือมีปัจจัยที่ทำให้เชื้อก่อโรคเคลื่อนที่ขึ้นไปยังเนื้อไต เช่น VUR เป็นต้น จะทำให้เกิดการติดเชื้อและการอักเสบของเนื้อไตตามมา UPEC สามารถเข้าไปในเนื้อไตผ่าน intercalated cells ซึ่งพบที่ cortical collecting tubules โดยการทำให้ intercalated cells เกิดกระบวนการ apoptosis และผ่านช่องว่างระหว่าง intercalated cells เข้าไปสู่เนื้อไตได้อีกทางหนึ่ง เมื่อ UPEC เข้าไปยังเนื้อไตจะกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทำให้มีการหลั่งสารสื่อการอักเสบ กระตุ้นให้เซลล์เม็ดเลือดขาวมาทำลายเชื้อ และเกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อไตในที่สุด 

ปัจจัยเสี่ยงของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ได้แก่

1. วัยทารก โดยเฉพาะทารกแรกเกิด เนื่องจากมีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่ยังไม่สมบูรณ์
2. ภาวะท้องผูกและภาวะที่มีการเสียสมดุลของเชื้อแบคทีเรียในลำไส้ ทำให้กระเพาะปัสสาวะทำงานผิดปกติและเชื้อก่อโรคมีปริมาณเพิ่มขึ้นตามลำดับ
3. CAKUT เช่น VUR ทำให้กลไกการกำจัดเชื้อแบคทีเรียของระบบทางเดินปัสสาวะผิดปกติไป
4. โรคประจำตัวของผู้ป่วย เช่น เบาหวาน โรคติดเชื้อ human immunodeficiency virus ซึ่งทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานผิดปกติ
5. ความผิดปกติของระบบประสาทที่ควบคุมการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น myelomeningocele ทำให้เกิด neurogenic bladder ปัสสาวะเหลือค้างในกระเพาะปัสสาวะ
6. การมีเพศสัมพันธ์ เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในหญิงที่มีเพศสัมพันธ์ คือ Staphylococcus saprophyticus ซึ่งพบมากกว่าร้อยละ 15
7. ภาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด (phimosis) ทำให้เชื้อสะสมอยู่ใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ

อาการและอาการแสดง

1. อาการและอาการแสดงที่ไม่จำเพาะ เช่น ตัวเหลืองนาน (prolonged jaundice) หรือภาวะน้ำดีคั่ง (cholestatic jaundice) ในทารกแรกเกิด กระสับกระส่าย อาเจียน ถ่ายเหลว กินอาหารได้ลดลง น้ำหนักไม่ขึ้น ไข้ ผู้ป่วยที่อุณหภูมิกายสูงกว่า 5 องศาเซลเซียส มีโอกาสสูงที่จะเป็น acute pyelonephritis ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น cystitis อาจมีไข้ได้
2. อาการและอาการแสดงที่จำเพาะ เช่น ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะขุ่น ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ ร้องไห้เวลาปัสสาวะ ปัสสาวะรดที่นอนในเด็กที่ควบคุมการปัสสาวะได้แล้ว costovertebral angle tenderness ซึ่งตรวจพบได้ในเด็กอายุ 4 – 5 ปีขึ้นไป เป็นต้น

นิยามของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

1. Febrile UTI หมายถึง โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีไข้ร่วมด้วย
2. Symptomatic UTI หมายถึง โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ เช่น ไข้ หรืออาการที่จำเพาะกับการอักเสบของทางเดินปัสสาวะ
3. Asymptomatic bacteriuria หมายถึง ภาวะที่มีปริมาณเชื้อก่อโรคในปัสสาวะโดยไม่มีอาการและอาการแสดงของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
4. Upper UTI หมายถึง การติดเชื้อในเนื้อไต (acute pyelonephritis) และท่อนำปัสสาวะ (kidneys and ureters)
5. Lower UTI หมายถึง การติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ
6. Complicated UTI หมายถึง การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กที่มีความผิดปกติเชิงโครงสร้างของระบบทางเดินปัสสาวะหรือเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันทำงานบกพร่องจากสาเหตุใดๆ
7. Recurrent UTI หมายถึง
   • การมี upper UTI 2 ครั้งขึ้นไป หรือ
   • การมี upper UTI 1 ครั้ง ร่วมกับ lower UTI 1 ครั้งขึ้นไป หรือ
   • การมี lower UTI มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง

การวินิจฉัย

• อาการและอาการแสดงของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ร่วมกับ
• การตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะมากกว่าหรือเท่ากับ 5 cells/high power field (HPF) หรือมากกว่าหรือเท่ากับ 10 cells/microliter หรือ positive leukocyte esterase หรือ positive nitrite test และ
• ผลเพาะเชื้อจากปัสสาวะพบเชื้อก่อโรคปริมาณที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ซึ่งขึ้นกับวิธีการเก็บปัสสาวะไปเพาะเชื้อ ดังนี้
  • พบเชื้อก่อโรคชนิดเดียว ปริมาณเท่าใดก็ตาม หากเก็บปัสสาวะโดยวิธีการดูดปัสสาวะทาง suprapubic ซึ่งนิยมทำในเด็กที่ควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะไม่ได้และอายุน้อยกว่า 18 เดือน
  • พบเชื้อก่อโรคชนิดเดียว ปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 50,000 colony-forming unit (CFU)/mL กรณีไม่พบ pyuria หรือปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 10,000 CFU/mL กรณีที่พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ หากเก็บปัสสาวะโดยการสวนปัสสาวะซึ่งแนะนำให้ทำในเด็กที่ยังไม่สามารถควบคุมการปัสสาวะได้
  • พบเชื้อก่อโรคชนิดเดียว ปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 100,000 CFU/mL หากเก็บปัสสาวะโดยให้ผู้ป่วยทำความสะอาดอวัยวะเพศ ปัสสาวะทิ้งช่วงแรก และนำปัสสาวะช่วงกลางไปเพาะเชื้อ แนะนำการเก็บปัสสาวะวิธีนี้ในเด็กที่ควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะได้แล้ว

การรักษา

1. การรักษาจำเพาะด้วยการให้ยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรคโดยไม่รอผลเพาะเชื้อจากปัสสาวะ ยาต้านจุลชีพไม่ว่าจะเป็นรูปแบบกินหรือให้ทางหลอดเลือดดำมีประสิทธิผลไม่ต่างกัน แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ดื่มน้ำหรือกินอาหารไม่ได้ อาเจียน มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิดที่ซับซ้อน มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และผู้ป่วยที่แพทย์ผู้ดูแลไม่แน่ใจว่าผู้เลี้ยงดูจะปฏิบัติตามคำแนะนำได้หรือไม่ ควรพิจารณาให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดไปก่อน ยาต้านจุลชีพที่สามารถให้ได้แสดงในตารางที่ 1 และ 2
   ตารางที่ 1 ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
   
   ตารางที่ 2 ยาต้านจุลชีพชนิดกินที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
   
   ระยะเวลาในการให้ยาฆ่าเชื้อขึ้นกับตำแหน่งของการติดเชื้อ แนะนำให้ยาต้านจุลชีพเป็นเวลา 3-5 วันกรณีเป็น lower UTI และให้ยาต้านจุลชีพเป็นเวลา 7-14 วันกรณีเป็น upper UTI (นับระยะเวลารวมของยาต้านจุลชีพทั้งชนิดกินและฉีด)

2. การรักษาแบบประคับประคอง ได้แก่ การให้ยาและเช็ดตัวลดไข้ การให้สารน้ำทางปากหรือหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ กรณีที่ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ต้องให้ยาที่มีพิษต่อไต ผู้ป่วยอาการหนักหรือมีโรคร่วม ให้พิจารณาตรวจยูเรียไนโตรเจน ครีอะทินิน และอิเล็กโตรไลต์ในเลือดด้วย
3. การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาภาวะที่พบร่วม ได้แก่ ภาวะท้องผูกไร้โรคทางกายด้วยการให้ยาระบายและการปรับพฤติกรรมโดยเพิ่มการกินผัก ผลไม้ที่มีกากใยสูง และการดื่มน้ำอย่างเพียงพอ ภาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดด้วยการทายาสเตียรอยด์ หรือการทำ circumcision

การตรวจทางรังสี ได้แก่

1. อัลตราซาวด์ระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งประกอบด้วย ไต ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ แนะนำให้ทำในผู้ป่วยเด็กอายุ 2 เดือน ถึง 5 ปีที่มีไข้และติดเชื้อทางเดินปัสสาวะครั้งแรก การตรวจอัลตราซาวด์สามารถบอกความผิดปกติของไตได้ เช่น ไตบวมน้ำ (hydronephrosis) ท่อไตบวมน้ำ (hydroureter) เป็นต้น
2. การตรวจ voiding cystourethrogram (VCUG) แนะนำให้ทำในผู้ป่วยที่มีลักษณะดังนี้
   • มีประวัติความผิดปกติของการปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะกะปริดกะปรอย ไม่พุ่ง กลั้นปัสสาวะไม่ได้ เป็นต้น
   • ตรวจร่างกายพบความผิดปกติ เช่น คลำได้ก้อนบริเวณท้องหรือท้องน้อย หรือพบความผิดปกติบริเวณ lumbosacral เช่น dimple, sinus tract เป็นต้น หรือตรวจพบ anal sphincter tone ลดลง
   • พบความผิดปกติจากการตรวจอัลตราซาวด์ระบบทางเดินปัสสาวะ
   • มีประวัติติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ (recurrent UTI)
   • ผลเพาะเชื้อจากปัสสาวะขึ้นเชื้อก่อโรคที่ไม่ใช่ Escherichia coli
   • ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาตรวจติดตามการรักษาได้ในระยะเวลา 2 ปี หลังการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

การให้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ

1. รอตรวจ VCUG
2. มี VUR grade 4 – 5
3. มีประวัติ recurrent UTI
4. อายุน้อยกว่า 1 ปีที่มี VUR grade 1 – 2
5. CAKUT ชนิดซับซ้อน

ยังไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับระยะเวลาในการให้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ แพทย์ผู้ดูแลควรประเมินผลข้างเคียง และทบทวนข้อบ่งชี้หลังเริ่มยาต้านจุลชีพทุก 3 – 6 เดือน ยาต้านจุลชีพที่แนะนำให้ใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 ยาต้านจุลชีพที่ใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำeGFR, estimated glomerular filtration rate; ESBL, extended spectrum beta-lactamase

1. นันทวัน ปิยะภาณี. Urinary Tract Infection. ใน: อังคนีย์ ชะนะกุล, สุวรรณี วิษณุโยธิน, ธวัชชัย ดีขจรเดช, นันทวัน ปิยะภาณี, บรรณาธิการ. ปัญหาสารน้ำ อิเล็กโทรไลต์ และโรคไตในเด็ก. กรุงเทพมหานคร: [ม.ป.พ.], 2566: 159-76.
2. คณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญอนุสาขาวิชาโรคไตเด็กและชมรมโรคไตแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในเด็กอายุ 2 เดือนถึง 5 ปี. 2565.
3. Montini G, Spencer JD, Hewitt IK. Urinary Tract Infection in Children. In. Emma F, Goldstein SL, Bagga A, Bates CM, Shroff R, editors. Pediatric nephrology. 8^th Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2022: 1323-42.
4. Buettcher M, Trueck J, Niederer-Loher A, Heininger U, Agyeman P, Asner S, et al. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. Eur J Pediatr. 2021; 180(3):663-74.
5. Mattoo TK, Shaikh N, Nelson CP. Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics. 2021;147(2):e2020012138.
6. AAP SUBCOMMITTEE ON URINARY TRACT INFECTION. Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile infants and Young Children 2-24 Months of Age. Pediatrics. 2016;138(6):e20163026.