เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ ...ควรติดตาม

สวัสดีปีใหม่ 2569 พบกับคอลัมน์ Let’s get updated โรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติระบบการหายใจครั้งที่ 1 ของปี 2569 กันค่ะ ในปีนี้ทีมงานจะมีการปรับเปลี่ยนคอลัมน์เป็นรายครึ่งปีนะคะ สำหรับผู้เชี่ยวชาญฯ ที่ให้เกียรติมาช่วยสรุปทบทวนบทความในครั้งนี้ คือ ผศ. พญ. กมลทิพย์ กุลวิภากร จากสาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลค่ะ สำหรับแนวทางเวชปฏิบัติใหม่ ๆ และบทความวิชาการที่เพิ่งตีพิมพ์ ที่จะแนะนำในคอลัมน์นี้มี 3 เรื่องด้วยกัน ดังต่อไปนี้

1. การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ non-traumatic chylothorax^{1, 2, 3}

Chyle คือสารประกอบของน้ำเหลืองและไขมันไคโลไมครอน ซึ่งสร้างจากเซลล์เยื่อบุผนังลำไส้เล็ก ทำหน้าที่ขนส่งไขมันและวิตามินที่ละลายในไขมัน สารประกอบดังกล่าวมีลักษณะเป็นของเหลวสีขาวขุ่นคล้ายน้ำนม เมื่อผลิตแล้วจะถูกลำเลียงผ่านท่อน้ำเหลืองเข้าสู่บริเวณช่องอกด้านขวา ก่อนจะผ่านแนวกลางลำตัวที่ระดับกระดูกสันหลัง T4 – T6 แล้วเทเข้าสู่ left subclavian vein

Chylothorax คือภาวะที่มี chyle สะสมอยู่ในบริเวณช่องเยื่อหุ้มปอด พบได้ร้อยละ 3 ของภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยที่มี chylothorax จะสูญเสียสารน้ำ เม็ดเลือดขาว อิมมูโนโกลบูลิน สารอาหารและวิตามินต่าง ๆ ปริมาณมาก ทำให้มีอัตราเสียชีวิตสูง

สาเหตุของ chylothorax ร้อยละ 70 เกิดจากการบาดเจ็บของท่อน้ำเหลืองบริเวณช่องอก อันเนื่องมาจากการผ่าตัดหรืออุบัติเหตุต่าง ๆ ส่วน non-traumatic chylothorax เกิดได้จากหลายสาเหตุ ตามกลไกทางพยาธิสรีรวิทยา ดังตาราง

อาการของ non-traumatic chylothorax มักดำเนินโรคอย่างช้า ๆ คล้ายกับผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากสาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ อาการเหนื่อย ไอ หรืออาการของโรคหลักที่ทำให้เกิด chylothorax ส่วนการวินิจฉัยจำเป็นต้องตรวจน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด โดย chylothorax มักมีสีขาวขุ่นคล้ายน้ำนม ซึ่งลักษณะดังกล่าวนี้ ยังสามารถพบได้ในภาวะ pseudochylothorax และ pleural empyema การวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการจะพบลักษณะ Protein-discordant exudates และ lymphocyte-predominant การตรวจด้วย lipoprotein electrophoresis พบ chylomicron ถือเป็น gold standard แต่ในทางปฏิบัติมักใช้เกณฑ์ triglyceride > 110 mg/dL และ cholesterol < 200 mg/dL

เมื่อได้รับการวินิจฉัย non-traumatic chylothorax นอกจากการรักษาโรคที่เป็นต้นเหตุ สิ่งที่ต้องให้การประเมินและดูแลร่วมกันคือ

ภาพถ่ายทางรังสี เพื่อหาตำแหน่งจุดที่มีการรั่วของ chyle เช่น thoracic computed tomography (CT), CT lymphangiography, lymphoscintigraphy หรือ conventional lymphangiography
ประเมินปริมาณการรั่วของ chyle โดยดูจากปริมาณที่ออกทางสายระบายในแต่ละวัน หากเป็น low output คือน้อยกว่าวันละ 500 mL อาจให้การรักษาด้วยวิธีประคับประคองไปก่อนได้ แต่หากปริมาณที่ออกมากกว่าวันละ 1,000 mL ถือเป็น high output ควรได้รับการทำหัตถการเพิ่มเติม เช่นเดียวกับรายที่เป็น persistent low output
ปรับอาหาร เพื่อลดอัตราการสร้าง chyle และชดเชยสารอาหารที่สูญเสียไป โดยให้รับประทาน high protein, low or no-fat diet ไขมันที่ใช้คือ medium-chain triglyceride ปริมาณไขมันไม่เกินวันละ 10 กรัม นอกจากนี้ยังควรเสริมวิตามินที่ละลายในไขมันให้ผู้ป่วยด้วย ในกรณีที่เป็น high output chylothorax อาจเลือกวิธี total parenteral nutrition (TPN) โดยไม่จำเป็นต้องจำกัดปริมาณไขมันอีก
ยาที่มีข้อมูลว่าสามารถใช้รักษาได้ คือยากลุ่ม somatostatin, octreotide และ alpha1-adrenergic agonists ซึ่งมีฤทธิ์ช่วยให้หลอดน้ำเหลืองหดตัวลง อย่างไรก็ตาม ข้อมูลในการใช้ยาเหล่านี้เพื่อรักษา chylothorax ยังมีไม่มากนัก และมีความหลากหลายของการบริหารยาในแต่ละการศึกษาค่อนข้างมาก
การระบาย chylothorax มีประโยชน์ในแง่ลดอาการของผู้ป่วย แต่จะเสียสารน้ำ สารอาหาร และภูมิคุ้มกันออกไปด้วยเช่นกัน ในกรณีที่ปริมาณ chylothorax ไม่มาก อาจพิจารณา intermittent therapeutic thoracentesis ก่อน หากไม่สำเร็จ พิจารณาใส่สายระบาย โดยแนะนำให้ใส่ไม่เกิน 2 สัปดาห์ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน หรือพิจารณา indwelling pleural catheter
Pleurodesis พิจารณาในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือไม่สามารถผ่าตัดได้ โดยสามารถใช้ sclerosing agents ได้เช่นเดียวกับการทำ pleurodesis ในโรคอื่นๆ
หัตถการอื่นๆ เพื่อลดปริมาณ chylothorax ได้แก่ thoracic duct embolization ซึ่งสามารถทำพร้อมกับการทำ diagnostic lymphangiography ได้, thoracic duct ligation, pleuroperitoneal shunt, pleuro-venous shunt เป็นต้น นอกจากนี้ ยังมีหัตถการที่ยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม เช่น microwave ablation, percutaneous radiofrequency ablation และ needle disruption

เอกสารอ้างอิง

Bhatnagar M, Fisher A, Ramsaroop S, Carter A, Pippard B. Chylothorax: pathophysiology, diagnosis, and management-a comprehensive review. J Thorac Dis. 2024 Feb 29;16(2):1645-1661
Ur Rehman K, Sivakumar P. Non-traumatic chylothorax: diagnostic and therapeutic strategies. Breathe (Sheff). 2022 Jun;18(2):210163
Agrawal A, Chaddha U, Kaul V, Desai A, Gillaspie E, Maldonado F. Multidisciplinary Management of Chylothorax. Chest. 2022 Dec;162(6):1402-141

2. What’s new in GOLD 2026⁴

การวินิจฉัย GOLD 2026 ไม่แนะนำการใช้ spirometry คัดกรองโรคในประชากรทั่วไปที่ไม่มีอาการและไม่มีปัจจัยเสี่ยงของ COPD ส่วนการค้นหาผู้ป่วย COPD เชิงรุก ทำได้โดยการประเมินประชากรที่มีความเสี่ยงของ COPD ด้วยแบบสอบถาม เช่น CDQ, CAPTURE, COPD-PS หากผลการคัดกรองเป็นบวก ให้ส่งตรวจสมรรถภาพปอด เพื่อยืนยันการวินิจฉัยต่อไป สำหรับความเสี่ยงของ COPD ได้แก่ อายุมากกว่า 35 ปี สูบบุหรี่ตั้งแต่ 20 pack-year ขึ้นไป อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีมลภาวะทางอากาศ มีอาการเหนื่อยที่ไม่ทราบสาเหตุ หรือมีความผิดปกติของพันธุกรรมหรือการเจริญของปอด เป็นต้น
วัคซีน วัคซีนที่ผู้ป่วย COPD ควรได้รับ ได้แก่ 1.วัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปี 2. วัคซีนนิวโมคอคคอล (PCV20 หรือ PCV21) เพื่อลดอุบัติการณ์ปอดอักเสบชุมชนและการกำเริบของโรค 3. วัคซีน RSV ในผู้ป่วยที่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป เพื่อลดอัตราป่วย 4. วัคซีนโควิด 19 ฉีดตามคำแนะนำของแต่ละประเทศ เพื่อลดการป่วยที่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล 5. วัคซีนคอตีบ-ไอกรน-บาดทะยักในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับการกระตุ้น และ 6. วัคซีนงูสวัดในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี
การประเมิน disease activity ของ COPD : ตัววัดทางชีวภาพที่จำเพาะกับ COPD นั้นยังอยู่ในระหว่างการศึกษา ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ข้อมูลทางคลินิก ได้แก่ exacerbation อาการของระบบการหายใจสมรรถภาพปอดที่ถดถอยเร็วกว่าการเสื่อมตามวัยปกติ ภาพถ่ายรังสีที่แสดงถึง emphysematous destruction หรือปริมาณ eosinophils ในเลือด (สำหรับ type 2 inflammation) เพื่อประเมินระดับ disease activity และการควบคุมโรค COPD โดยระยะสงบของโรค COPD (low disease activity) มีนิยามดังนี้ ผุ้ป่วยไม่มี exacerbation อาการของระบบการหายใจไม่แย่ลง และไม่มีการถดถอยของสมรรถภาพปอดที่ผิดไปจากปกติ
แผนการรักษา COPD : การเกิด Moderate exacerbation แม้เพียง 1 ครั้งในรอบปี ถือเป็นเกณฑ์ที่ต้องพิจารณาปรับการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยอยู่ในระยะสงบของโรค ดังนั้น ผู้ป่วย COPD ใน Group A และ B จะต้องไม่มีประวัติ moderate หรือ severe exacerbation เลยในปีที่ผ่านมา ส่วนผู้ป่วยที่มี moderate exacerbation ให้จัดอยู่ใน Group E เทียบเท่ากับผู้ป่วยที่มีประวัติ severe exacerbation ควรเริ่มการรักษาด้วย long-acting beta-2 agonist (LABA) ร่วมกับ long-acting muscarinic antagonist (LAMA) หรือ LABA + LAMA + inhaled corticosteroid (ICS) หากมีปริมาณ eosinophil ในเลือดตั้งแต่ 300 cells/mm³ ส่วนผู้ป่วยที่ยังมี exacerbation ทั้งที่ได้รับ LABA + LAMA + ICS มาแล้ว อาจพิจารณาให้ยา mepolizumab หากมีปริมาณ eosinophil ในเลือดตั้งแต่ 300 cells/mm³
Management of exacerbations
- Systemic glucocorticoids 5 วัน ช่วยเพิ่มการฟื้นตัว สมรรถภาพปอด และระดับออกซิเจน ช่วยลดระยะการนอนโรงพยาบาลและการกลับเป็นซ้ำ
- ยาปฏิชีวนะ มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มี purulent sputum หรือเพาะเชื้อเสมหะช่วงการกำเริบของโรคครั้งก่อนพบเชื้อแบคทีเรีย หรือโรคกำเริบมากต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลาการใช้ยา 5 – 7 วัน
- High flow nasal therapy ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรกในผู้ป่วย COPD with acute hypoxemic respiratory failure แต่หากอาการทรุดลง หรือผู้ป่วยมี COPD with hypercapnic respiratory failure ให้ใช้ non-invasive mechanical ventilation ถ้าไม่มีข้อห้าม
Multimorbidity หมายถึง การที่ผู้ป่วย COPD มีโรคเรื้อรังอื่นร่วมด้วยมากกว่า 2 โรค โดยโรคดังกล่าวอาจเกี่ยวข้องกับ COPD หรือไม่ก็ได้ แพทย์ควรประเมินหาโรคร่วมต่าง ๆ เมื่อแรกวินิจฉัย และทำเป็นระยะ ๆ ระหว่างการตรวจติดตามการรักษา multimorbidity ในผู้ป่วย COPD แบ่งออกได้เป็น 5 กลุ่ม คือ 1.cardiovascular cluster เช่น ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ 2. respiratory cluster เช่น มะเร็งปอด หลอดลมโป่งพอง 3. metabolic diseases cluster เช่น เบาหวาน โรคอ้วน กรดไหลย้อน 4. mental cluster เช่น โรคซึมเศร้า การรู้คิดบกพร่อง 5. multiple organ loss of tissue (MOLT) เช่น ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย กระดูกพรุน
ปัญญาประดิษฐ์ (artificial intelligence: AI) เข้ามามีบทบาทมากขึ้นในระบบสาธารณสุข การนำมาใช้เพื่อดูแลผู้ป่วย COPD อาจทำได้ตั้งแต่ขั้นตอนการวินิจฉัยให้รวดเร็วและแม่นยำ สามารถให้บริการด้านสุขภาพทางไกล (telehealth) ทั้งการตรวจติดตาม บริการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด และให้ความรู้เกี่ยวกับการบริหารจัดการตนเอง อย่างไรก็ตาม ข้อมูลการนำ AI มาประยุกต์ใช้ยังมีไม่มาก จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในกลุ่มประชากรที่ใหญ่ขึ้นในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2026 Report)

3. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025⁵

ภาวะ Shock เป็นภาวะคุกคามต่อระบบการไหลเวียน มีผลให้มีเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อน้อยลง การขนส่งและการใช้ออกซิเจนไม่เพียงพอกับความต้องการของเซลล์ ความดันโลหิตต่ำเป็นอาการแสดงที่พบได้บ่อยแต่ไม่จำเป็นต้องพบในผู้ป่วย shock ทุกราย ส่วนระดับ lactate มักมากกว่า 2 mmol/L ในผู้ป่วยที่มีภาวะ shock
การประเมินการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อควรทำเป็นระยะ ๆ เพื่อติดตามผลการรักษา
- การติดตามการไหลเวียนของเลือดที่ผิวหนัง ควรทำด้วยการตรวจ capillary refill time (CRT) โดยอาจทำควบคู่กับการตรวจอุณหภูมิผิวหนังและ skin mottling ในรายที่มีสายสวนหลอดเลือดดำใหญ่ ควรตรวจติดตามค่า S_(C)VO₂ และ P_v-aCO₂ เมื่อมีสายสวนหลอดเลือดแดงร่วมด้วย
- การประเมิน microcirculation เช่น การดูการไหลเวียนบริเวณใต้ลิ้น พิจารณาทำเสริมไปกับ comprehensive hemodynamic evaluation
ผู้ป่วยที่มี persistent shock หลังได้รับ initial fluid resuscitation ควรได้รับการประเมิน fluid responsiveness เพื่อเทียบประโยชน์ที่จะได้รับหากให้สารน้ำต่อและโทษที่อาจเกิดจากการได้รับสารน้ำมากเกินไป
- ความเสี่ยงของการได้รับสารน้ำมากเกินไป ประเมินด้วย intravascular filling pressures, intra-abdominal pressure, extravascular lung water, pulmonary vascular permeability index, venous excess ultrasound grading, PaO₂/FiO₂ ratio หรือ lung ultrasound score
- Fluid challenge test คือการให้สารน้ำ 200 – 500 mL ในช่วง 5 – 10 นาทีแล้วประเมินการตอบสนอง ด้วย CO (หากไม่มีเครื่องมือวัด CO ให้ใช้ pulse pressure แทน mean arterial pressure [MAP]) หรือ การไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อต่าง ๆ เช่น CRT, skin mottling, S_(C)VO₂, pCO₂-derived variables หรือ lactate
- Fluid responsiveness เป็นการทำนายการตอบสนอง หากให้สารน้ำแก่ผู้ป่วย shock โดยใช้หลักการ heart-lung interaction แทนการให้สารน้ำจริง ควรประเมิน dynamic variables มากกว่า static variables แนะนำวิธี passive leg raising test เป็นวิธีหลักในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยจะมีหรือไม่มี spontaneous breathing ก็ได้ ส่วนวิธีอื่น ๆ ที่สามารถใช้เป็นทางเลือกเพิ่มเติม ได้แก่
  - End-expiratory occlusion test ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ และไม่มี spontaneous breathing
  - Pulse pressure variation ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ไม่มี spontaneous breathing และมี tidal volume ≥ 8 mL/kg (หากผู้ป่วยมี spontaneous breathing หรือใช้ tidal volume < 8 mL/kg ไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้)
  - Stroke-volume variation ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ไม่มี spontaneous breathing และมี tidal volume ≥ 8 mL/kg
  - หลีกเลี่ยงการวัด IVC diameter เพียงวิธีเดียวในการประเมิน fluid responsiveness
  - Mini-fluid challenge test (100 – 150 mL) ข้อมูลไม่เพียงพอที่จะให้คำแนะนำ
CO (+ stroke volume) ควรติดตามเป็นระยะ หากได้ CO ที่เหมาะสมแล้ว จึงประเมินการทำงานของอวัยวะ
ต่าง ๆ ปริมาณออกซิเจน เมตะบอลิซึม และการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อต่าง ๆ เป็นลำดับถัดไป
- วิธีการติดตาม CO ในผู้ป่วย shock
  - Transpulmonary thermodilution หรือ pulmonary artery dilution with pulmonary artery catheter (PAC) โดย PAC เหมาะในรายที่มี RV failure ร่วมด้วย
  - Less invasive/non-invasive devices สามารถใช้ได้หากมีข้อมูลว่าคาดคะเน CO ในผู้ป่วย shock ได้แม่นยำ
  - Echocardiography สามารถใช้เป็น first-line imaging ในการประเมินชนิดของ shock และการไหลเวียนโลหิต นอกจากใช้ติดตาม CO แล้ว ยังสามารถใช้ echocardiography ติดตามการทำงานของหัวใจเป็นระยะ ๆ ได้เช่นกัน
- ควรใช้ arterial catheter ติดตาม arterial pressure ในผู้ป่วย shock ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาในช่วงแรก และ/หรือต้องใช้ยากระตุ้นความดันโลหิต
  - เป้าหมายของ arterial pressure ในการรักษา shock
    - Septic shock คือ MAP 65 – 70 mmHg เกณฑ์ดังกล่าวอาจจะปรับสูงขึ้นได้หากผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูงมาก่อนหรือมี CVP สูง และอาการทางคลินิกมีแนวโน้มดีขึ้นหากความดันโลหิตสูงขึ้น
    - Hemorrhagic shock คือ systolic arterial pressure 80 – 90 mmHg (MAP 50 – 60 mmHg) จนกว่าจะห้ามเลือดได้ โดยผู้ป่วยต้องไม่มีลักษณะทางคลินิกที่สงสัย traumatic brain injury และ coma (Glasgow Coma Score ≤ 8) เนื่องจากกรณีดังกล่าวต้องใช้เกณฑ์ MAP ≥ 80 mmHg
    - Cardiogenic shock คือ MAP ≥ 65 mmHg
  - Intra-abdominal pressure พิจารณาติดตามเฉพาะผู้ป่วย shock ที่มีความเสี่ยงต่อ intra-abdominal hypertension
  - ควรติดตาม CVP ในผู้ป่วย shock ที่มีสายสวนหลอดเลือดดำใหญ่ โดยค่า CVP ที่เหมาะสมคือค่าที่ต่ำที่สุดที่สัมพันธ์กับ CO และการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อที่เพียงพอ ซึ่งอาจแตกต่างกันไปใน
    ผู้ป่วยแต่ละราย
  - ผู้ป่วยที่มีระบบการไหลเวียนล้มเหลว ควรได้รับการตรวจ echocardiography อย่างน้อย 1 ครั้ง เพื่อประเมินการทำงานของ LV และ RV function และช่วยเสริมข้อมูลในการวางแผนการรักษา

เอกสารอ้างอิง

Monnet X., Messina A., Greco M. et al (2025) ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025 Nov;51(11):1971-2012.