Urinary Tract Infection

รศ. พญ. สิริภา ช้างศิริกุลชัย
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

สรุปงานประชุมวิชาการ Nephro Review for Internists ภายใต้หัวข้อ Comprehensive Review of Nephrology 2022 โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 17 – 18 กันยายน 2565

บทนำและคำนิยาม

Urinary tract infection (UTI) เป็นการติดเชื้อที่อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือเสียชีวิตได้การวินิจฉัยและการรักษาด้วยการให้ยาปฏิชีวนะทันท่วงทีมีความสำคัญเป็นอย่างมากที่จะลดภาวะแทรก ซ้อนและการเสียชีวิตได้ คำนิยามที่เกี่ยวข้องในภาวะ UTI มีดังนี้

การติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ (UTI) หมายถึง ภาวะที่มีการตรวจพบว่าแบคทีเรียหรือเชื้อก่อโรคในปัสสาวะซึ่งปกติแล้วจะตรวจไม่พบเชื้อก่อโรคในปัสสาวะ
การตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะ (bacteriuria) คือการเพาะเชื้อแล้วตรวจพบแบคทีเรียมากกว่า หรือเท่ากับ 10⁵ colony forming unit (CFU)/mL ของปัสสาวะ
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria) หมายถึง การตรวจพบเชื้อก่อโรคในปัสสาวะในปริมาณเกินกว่าเกณฑ์มาตรฐาน เช่น ตรวจพบแบคทีเรียมากกว่า หรือเท่ากับ 10⁵ CFU/mL ของการตรวจปัสสาวะ 2 ครั้งในเพศหญิง หรือ 1 ครั้งในเพศชาย แต่ผู้ป่วยไม่แสดงอาการของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ โดยอาจจะพบหรือไม่พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (pyuria) ร่วมด้วยได้
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบมีอาการ (symptomatic UTI) หมายถึงการตรวจพบเชื้อก่อโรคในปัสสาวะในปริมาณเกินกว่าเกณฑ์มาตรฐาน เช่น ตรวจพบแบคทีเรียมากกว่า หรือเท่ากับ 10⁵ CFU/mL ของปัสสาวะ ร่วมกับอาการของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เช่น ปวดหรือกดเจ็บบริเวณท้องน้อย ปวดเบ่ง ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะสีขุ่นปัสสาวะบ่อยกลั้นปัสสาวะไม่ได้ หรืออาจมีเลือดปนออกมากับปัสสาวะ เช่น cystitis, acute or chronic bacterial prostatitis, kidney infection, pyelonephritis
Uncomplicated UTI เป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่เกิดขึ้นในคนที่มีภูมิคุ้มกันปกติไม่มีความผิดปกติทางกายวิภาคของทางเดินปัสสาวะมักเกิดในเพศหญิง
Complicated urinary tract infectionเป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่เกิดขึ้นในคนที่มีภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ หรือมีความผิดปกติทางกายวิภาคของทางเดินปัสสาวะ ทั้งนี้ uncomplicated UTI และ complicated UTI จะมีความรุนแรง ความเร่งด่วนของการรักษา และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นแตกต่างกัน
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ (Recurrent UTI) เป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะทั้งที่เป็น uncomplicated หรือ complicated UTI อย่างน้อย 3 ครั้งใน 1 ปี หรือ 2 ครั้งใน 6 เดือน
Catheter-associated UTI เป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่เกิดขึ้นหลังจากใส่สายสวนปัสสาวะเกิน 48ชั่วโมง หรือส่งเพาะเชื้อแบคทีเรียพบมีปริมาณ ≥10³ CFU/mL ภายใน 48 ชั่วโมงหลังหลังจากที่เอาสายสวนออก ร่วมกับมีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ โดยไม่พบแหล่งของการติดเชื้อที่อื่น
Urosepsis เป็นภาวะที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่รุนแรงและมีโอกาสเสียชีวิตสูง

กลไกการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

ภาวะปกติปัสสาวะจะสะอาดปราศจากเชื้อ แม้ว่าจะมีเชื้อแบคทีเรียอยู่บริเวณท่อทางเดินปัสสาวะส่วนปลาย แต่เชื้อแบคทีเรียจะถูกกำจัดออกไปได้เป็นส่วนใหญ่จากการขับปัสสาวะซึ่งเป็นกลไกที่สำคัญที่สุดในการป้องการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะของร่างกาย แต่ยังมีกลไกอื่นที่เป็นการตอบสนองของร่างกายเพื่อไม่ให้เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ pH ที่เป็นกรดของปัสสาวะ โปรตีนในปัสสาวะ (เช่น Tamm-Horsfall protein, secretory immunoglobulins, lactoferrin, lipocalin, cationic peptides) polymorphonuclear, uroepithelium

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เกี่ยวข้องกับปัจจัยผู้ป่วย (biological host factor) ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรม (behavioral factor) และคุณสมบัติของเชื้อก่อโรค (uropathogen) ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่พบในหญิงวัยเจริญพันธุ์ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ยาเพื่อการคุมกำเนิดชนิด spermicide การมีคู่นอนคนใหม่ ปัจจัยเสี่ยงในหญิงวัยหลังหมดประจำเดือน ได้แก่ การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน กลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence) neurogenic bladder การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในวัยเด็ก ลักษณะกายวิภาคของทางเดินปัสสาวะที่ผิดปกติ มักพบในผู้ชาย หญิงตั้งครรภ์ และคนสูงอายุ เช่น การมีนิ่ว (รูปที่ 1) ถุงน้ำในไต นอกจากนี้ เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี ผู้ที่มีอาการหลงลืม ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยทำให้การทำความสะอาดหลังการขับถ่ายได้ไม่ดี ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

รูปที่ 1 นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

เชื้อก่อโรคที่ทำให้เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (uropathogen) มักเกิดจากแบคทีเรียแกรมลบชนิดแท่ง (gram-negative bacilli) ที่พบบ่อยใน uncomplicated UTI คือจาก Eschericia. Coli ซึ่งจะเป็น specific strain คือ uropathogenic E.coli (UPEC), Klebsiella pneumonia เชื้อก่อโรคชนิด Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa และ Enterococcus spp. พบว่าเป็นเชื้อก่อโรคที่พบได้บ่อยมากขึ้นในผู้ป่วย complicated UTI และเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล ส่วน P.mirabilis เป็นเชื้อที่ทำให้เกิด struvite stone ได้ ซึ่งเชื้อเหล่านี้จะมี fimbriae, flagella, toxin ในการเคลื่อน (motility) เกาะติด (adherence) ผ่านทะลุเซลล์เยื่อบุระบบทางเดินปัสสาวะ (invasion) ทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อ

เชื้อ Corynebacterium urealyticum มักพบในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะไว้เป็นเวลานานๆ เชื้อ Staphylococcus saprophyticus มักเป็นเชื้อที่พบในในหญิงวัยรุ่นหรือวัยเจริญพันธ์ เชื้อ Coagulase-positive staphylococci มักมาจากการแพร่กระจายทางเลือด (hematogenous spread) เชื้อก่อโรคที่เกิดจากเชื้อราโดยเฉพาะ Candida spp.มักพบในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะนานๆหรือได้รับยาปฏิชีวนะนาน ๆ

การวินิจฉัย

โดยทั่วไปจะเป็นไปตามประเภทของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยบางรายอาจมีไม่มีอาการ ผู้ป่วยที่เป็นกระเพาะปัสสาวะอักเสบจะมีอาการปัสสาวะขัด มีเลือดปน ปัสสาวะบ่อย ปวดหน่วงบริเวณหัวเหน่า หากการติดการติดเชื้อลุกลามเป็นกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) จะมีอาการไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียนตรวจร่างกายพบมีการกดเจ็บบริเวณบั้นเอวด้านหลัง (costovertebral angle tenderness) ทั้งนี้อาการและอาการแสดง ขึ้นอยู่กับว่าเป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะประเภทใด การตรวจปัสสาวะ(urinalysis) ช่วยยืนยันผลการวินิจฉัยได้ในผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ (symptomatic UTI) และตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม การตรวจพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเสมอไป อาจเป็นจากการอักเสบที่ไม่ใช่การติดเชื้อ นอกจากนี้การตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะอย่างเดียวไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อที่ต้องให้การรักษา ในทางกลับกันการตรวจไม่พบแบคทีเรียในปัสสาวะไม่ได้บอกว่าไม่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากเป็นผลจากเชื้อก่อโรคอาจมีปริมาณไม่มากจนตรวจไม่พบ การส่งปัสสาวะเพื่อเพาะเชื้อและตรวจหาความไวต่อยาปฏิชีวนะไม่มีความจำเป็นในกรณีที่เป็น acute uncomplicated cystitis ส่วนกรณีที่เป็น acute pyelonephritis หรือ complicated UTI ควรส่งตรวจเพาะเชื้อและหาความไวต่อยาปฏิชีวนะก่อนให้ยาปฏิชีวนะในเบื้องต้น เพื่อปรับเปลี่ยนและติดตามการรักษาให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด

การรักษา

แบ่งตามประเภทของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะดังนี้

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบไม่แสดงอาการ (asymptomatic bacteriuria) ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมหรือรักษาทุกราย จะตรวจคัดกรองและให้การรักษาในหญิงตั้งครรภ์ ก่อนไปทำหัตถการที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินปัสสาวะ (urologic intervention)
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน (pyelonephritis) ในกรณีเป็นที่ติดเชื้อในผู้ที่ไม่มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ (uncomplicated pyelonephritis) ควรส่งตรวจปัสสาวะเพาะเชื้อและหาความไวต่อยาปฏิชีวนะ หากผู้ป่วยไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากการรักษาที่ถูกต้อง แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมเอกซเรย์เพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ เช่น ท่อทางเดินปัสสาวะอุดตัน หรือนิ่วในไต ในกรณีผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงอาจให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเช่น ไข้สูงมาก แพทย์ผู้รักษาควรพิจารณารับไว้รักษาแบบผู้ป่วยใน
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะ (catheter associated UTI) ควรเก็บปัสสาวะเพาะเชื้อและตรวจหาความไวต่อยาปฏิชีวนะเพื่อหาเชื้อก่อโรคก่อนการให้ยาปฏิชีวนะ เปลี่ยนหรือถอดสายสวนปัสสาวะก่อนการให้ยาปฏิชีวนะ เลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย การป้องกัน คือควรเอาสายสวนปัสสาวะออกให้เร็วที่สุด ไม่ควรใส่ค้างไว้นาน ๆ ในกรณีที่จำเป็นต้องใส่สายสวนปัสสาวะเป็นระยะเวลานาน ๆแนะนำให้เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะโดยปรับตามสภาพผู้ป่วย

บทสรุป

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเป็นภาวะที่พบได้บ่อย อาการ อาการแสดงและความรุนแรงเป็นไปตามประเภทของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะการรักษาให้ทันท่วงที การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสมและถูกต้อง จะทำให้ผลลัพธ์การรักษาออกมาดี ลดภาวะแทรกซ้อน และอัตราการเสียชีวิต มาตรการการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผล จะช่วยลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะที่ไม่จำเป็น และลดค่าใช้จ่ายลงได้มาก