นพ. เอกลักษณ์ ลักขณาลิขิตกุล
ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์โรคไต
โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
.
บทนำ
โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease; CKD) เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทยและทั่วโลก โดยอุบัติการณ์และความชุกของผู้โรคไตเรื้อรังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในแต่ละปี ซึ่งส่งต่ออัตราการรอดชีวิตและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ในประเทศไทยจากข้อมูลการบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย พ.ศ. 2563 (Thailand Renal Replacement Therapy; TRRT) พบว่ามีจำนวนผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต 170,774 ราย หรือ 2,580 รายต่อ 1 ล้านประชากร ซึ่งการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาโรคไตที่จำเพาะ (kidney specific care) ตามสาเหตุโรคไตเรื้อรังของผู้ป่วยควบคู่ไปกับการรักษาประคับประคอง (kidney supportive care) เพื่อลดอาการของผู้ป่วยจากโรคไตเรื้อรังและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 ซ้าย Conceptual framework for supportive care in chronic kidney disease, ขวา Kidney supportive care in chronic kidney disease
.
อุบัติการณ์และการประเมินอาการในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
พบว่าอาการผิดปกติในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีอุบัติการณ์สูงเทียบเท่ากับผู้ป่วยโรคมะเร็ง โดยอาการที่พบส่วนใหญ่ ได้แก่ อาการเหนื่อเพลีย, อาการคัน, อาการท้องผูก, อาการปวด, อาการนอนไม่หลับ, อาการหอบเหนื่อย, อาการขากระตุก และภาวะซึมเศร้า เป็นต้น (แผนภูมิที่ 1) อย่างไรก็ตามพบว่ามีการรายงานอุบัติการณ์ของอาการผิดปกติในผู้ป่วยโรคไตต่ำกว่าความเป็นจริง เนื่องผู้ป่วยมักไม่รายงานอาการของตนเองแก่แพทย์ผู้รักษา ประกอบกับแพทย์ส่วนหนึ่งไม่ได้ตระหนักถึงอาการผิดปกติของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาหรือได้รับการรักษาไม่เหมาะสม จึงมีคำแนะนำให้แพทย์มีการประเมินอาการของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ โดยใช้เครื่องมือที่สำหรับการประเมินอาการที่ได้รับการรับรองในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เช่น Edmonton Symptom Assessment System-revised: Renal (ESAS-r: Renal), Integrated Palliative Care Outcome Scale–Renal (IPOS-Renal) หรือ Dialysis Symptom Index (DSI) เป็นต้น
แผนภูมิที่ 1 อุบัติการณ์อาการในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
.
การรักษาอาการผิดปกติในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
หลักการการรักษาอาการผิดปกติในผู้ป่วยเรื้อรังประกอบด้วย การประเมินสาเหตุของอาการที่สามารถแก้ไขได้, ความรุนแรงของอาการ, วิธีการรักษาทั้งการใช้ยาและการรักษาแบบไม่ใช้ยา และการติดตามอาการหลังการรักษา โดยแนะนำให้เริ่มการรักษาอาการของผู้ป่วยโดยวิธีไม่ใช้ยาเป็นหลักในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจำเป็นต้องได้รับยารักษา แนะนำให้เริ่มใช้ยาในขนาดต่ำและปรับขนาดของยาตามการทำงานของไต และเลือกใช้ยาที่สามารถควบคุมได้หลายอาการของผู้ป่วย
กลุ่มอาการขาอยู่ไม่สุข (Restless leg syndrome; RLS)
กลุ่มอาการขาอยู่ไม่สุขเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ซึ่งกลุ่มอาการดังกล่าวยังไม่ทราบกลไกการเกิดโรคที่ชัดเจนเชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของสารสื่อประสาท ทำให้ผู้ป่วยมีอาการขากระตุกหรือมีความรู้สึกผิดปกติที่ขาซึ่งอาการมักจะดีขึ้นหลังขยับขา โดยอาการมักเป็นช่วงเย็นหรือกลางคืนหรือเป็นช่วงที่ผู้ป่วยไม่มีการขยับตัว พบสัมพันธ์กับภาวะขาดธาตุเหล็ก แนะนำรักษาโดยการออกกำลังกายหรือการนวดระหว่างการฟอกเลือดหรือการประคบอุ่น ในรายที่มีอาการรุนแรงพิจารณาให้การรักษาด้วยยา Gabapentin หรือ Pregabalin รับประทานก่อนนอน ร่วมกับการให้ธาตุเหล็กทดแทนในผู้ป่วยที่มีการขาดธาตุเหล็ก ถ้าผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ยาในกลุ่ม Dopaminergic เช่น Levodopa หรือ Ropinirole หรือยาในกลุ่ม Opioids เช่น Fentanyl หรือ Morphine เป็นต้น
อาการคัน (Uremic pruritis; UP)
อาการคันเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของ immunochemical ในผิวหนังซึ่งเกิดจากสะสมของ uremic toxin ในผู้ป่วยโรคไต มีผลกระตุ้นเส้นประสาททำให้เกิดอาการคัน โดยอาการคันมักจะเป็นบริเวณ แขนขาทั้ง 2 ข้าง, ลำตัวและใบหน้า ตรวจร่างกายมักพบลักษณะผิวหนังที่ปกติหรืออาจพบเพียงรอยเกาของผู้ป่วย พบสัมพันธ์กับภาวะซีด, ภาวะแคลเซียมและ/หรือฟอสฟอรัสในเลือดสูง การรักษาโดยการแก้ปัจจัยที่พบดังกล่าว ร่วมกับการดูแลผิวหนังโดยหลีกเลี่ยงการใช้สบู่หรือใช้สบู่อ่อน, หลีกเลี่ยงการอาบน้ำร้อนหรือการใส่เสื้อผ้าที่ร้อนและหลีกเลี่ยงการเกา ร่วมกับการทา moisturizers ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงพิจารณาทาด้วย Capsaicin หรือ Linolenic acid ตำแหน่งที่คัน หรือรับประทานยา Gabapentin หรือ Pregabalin และ/หรือ พิจารณารักษาด้วยการฉายแสง Ultra-Violet B ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
อาการนอนไม่หลับ (Sleep disorder)
อาการนอนไม่หลับหมายถึงผู้ป่วยที่มีอาการนอนไม่หลับตั้งแต่ต้น หรือตื่นช่วงกลางคืนหรือเร็วกว่าปกติส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการของการพักผ่อนไม่เพียงพอในช่วงกลางวัน เช่น การงีบหลับ, การเสียสมาธิหรือประสิทธิภาพในการทำงานระหว่างวัน เกิดจากการเสียสมดุลย์ของสารสื่อประสาทที่มีผลต่อการตื่นและหลับ หรืออาจพบสัมพันธ์กับกลุ่มอาการขาอยู่ไม่สุขหรืออาการคันที่ส่งผลการนอนของผู้ป่วย การรักษาโดยไม่ใช้ยาได้แก่ การออกกำลังกาย ร่วมกับแนะนำให้ผู้งดการนอนกลางวัน, หลีกเลี่ยงสารที่มีฤทธิ์กระตุ้นเช่น caffeine, alcohol และ nicotine, หลีกเลี่ยงการดื่มน้ำช่วงกลางคืนเพื่อลดการตื่นมาปัสสาวะ หรืออาจพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม Gabapentin หรือ Benzodiazepines เช่น Lorazepam หรือ Diazepam หรือยาในกลุ่ม Tricyclics Antidepressants (TCA) เช่น Amitriptyline หรือ Nortriptyline ในผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย
ภาวะซึมเศร้า (Depression)
ภาวะซึมเศร้าเป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ซึ่งสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต, อัตราการนอนโรงพยาบาลและอัตราการฆ่าตัวตายที่สูงขึ้นของผู้ป่วย จึงมีคำแนะนำให้มีการตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยปีละ 1 ครั้งโดยใช้คำถาม Patient Health Questionnaire (PHQ-2 และ PHQ-9) ในผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้ารักษาโดยการ Cognitive Behavioral therapy (CBT) หรือ psychotherapy ร่วมกับจิตแพทย์ หรือพิจารณาให้ยาในกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เช่น Sertaline หรือ Fluoxetine หรือยาในกลุ่ม TCA ร่วมด้วย
สรุป
อาการผิดปกติในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีอุบัติการณ์ที่สูง ซึ่งส่งผลต่อผลลัพธ์การรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การประเมินและตรวจคัดกรองอาการของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยให้แพทย์ให้การวินิจฉัยอาการ และให้การรักษาสาเหตุของอาการและควบคุมอาการของผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม ซึ่งจะช่วยลดความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้
