Summary of Update in Thai Clinical Practice Recommendations for CKD 2022

อ.ดร. พญ. สมกัญญา ตั้งสง่า
คณะอนุกรรมการป้องกันโรคไตเรื้อรัง สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
หน่วยโรคไต และหน่วยอายุรศาสตร์ทั่วไป ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

น.อ.หญิง พญ. วรวรรณ ชัยลิมปมนตรี
คณะอนุกรรมการป้องกันโรคไตเรื้อรัง สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
กองอายุรกรรม โรงพยาบาลจันทรุเบกษา

.
สรุปเนื้อหาจากงานประชุมวิชาการ CKD Weekend 2022 ในวันที่ 7 พฤษภาคม 2565

โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease) คือ ภาวะที่มีความผิดปกติของไตหรือการทำงานของไต หรือมีอัตราการกรองของไตลดลง เป็นระยะเวลานานเกิน 3 เดือน โรคไตเรื้อรังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่พบได้บ่อย โดยในประเทศไทยมีจำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมากถึงร้อยละ 17.5 ของจำนวนประชากร และยังมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ในแต่ละปี และหากมีการดำเนินโรคจนเข้าสู่ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ต้องรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต มักนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อน และภาวะทุพพลภาพจนถึงขั้นเสียชีวิตได้

คณะอนุกรรมการป้องกันโรคไตเรื้อรังของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยปี 2563-2565 จึงได้จัดทำข้อแนะนำเวชปฏิบัติสำหรับโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565 โดยปรับปรุงจากแนวทางเวชปฏิบัติฉบับปี 2558 ตามหลักฐานทางวิชาการที่เพิ่มขึ้นในช่วง 7 ปีที่ผ่านมา

การคัดกรองโรคไตเรื้อรัง การติดตามระดับการทำงานของไต และการส่งปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่มีประวัติต่อไปนี้ จัดเป็นผู้ที่ความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคแพ้ภูมิตนเอง นิ่วในทางเดินปัสสาวะ อายุมากกว่า 60 ปี โรคหัวใจและหลอดเลือด มีไตข้างเดียว ได้รับยาแก้ปวดหรือสารที่มีผลต่อไตเป็นประจำ ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้ำหลายครั้ง โรคติดเชื้อในระบบต่าง ๆ ที่อาจก่อให้เกิดโรคไต โรคเกาต์ หรือระดับกรดยูริกในเลือดสูง มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว ตรวจพบถุงน้ำในไตมากกว่า 3 ตำแหน่ง และในคำแนะนำฉบับนี้ได้เพิ่มเติม ประวัติญาติสายตรงเป็นโรคถุงน้ำในไตชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิดยีนเด่น ประวัติไตวายเฉียบพลัน และประวัติใช้ยาสมุนไพรติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน เป็นความเสี่ยงของโรคไตเรื้อรังด้วย

แนะนำให้ประเมินอัตราการกรองของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) อย่างน้อยปีละครั้ง โดยคำนวณด้วย CKI-EPI equation และแนะนำให้ตรวจหาอัลบูมินในปัสสาวะ (albuminuria) โดยใช้แถบสีจุ่ม ในกรณีผู้ป่วยเบาหวานหรือความดันโลหิตสูงที่ตรวจไม่พบอัลบูมินรั่วทางปัสสาวะด้วยแถบสีจุ่ม ควรตรวจวัดปริมาณ albuminuria เพิ่มเติม

ควรมีการติดตาม eGFR และ albuminuria อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง และควรตรวจถี่ขึ้นในกรณีมีความเสี่ยงสูงที่ eGFR จะลดลงอย่างรวดเร็ว ในคำแนะนำฉบับนี้ได้เพิ่มเติม การตรวจติดตาม eGFR หลังเริ่มหรือเพิ่มยา Renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) blockers ที่ 2-4 สัปดาห์ หลังเกิดการเจ็บป่วยเฉียบพลัน หรือหลังการเปลี่ยนแปลงการรักษา

ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์เมื่อ eGFR 30-59 mL/min/1.73 m² และควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตเมื่อ eGFR ลดลงอย่างต่อเนื่อง หรือน้อยกว่า 30 mL/min/1.73 m² โดยเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ร่วมอื่น ๆ

การควบคุมความดันโลหิต

แนะนำให้ประเมิน office blood pressure (BP) ด้วยวิธีมาตรฐาน และพิจารณาการใช้ home หรือ ambulatory BP monitoring ร่วมด้วย เป้าหมายความดันโลหิตคือน้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท และในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีความดันโลหิตสูง หรือโรคเบาหวาน หรือ albuminuria ≥30 mg/g ควรได้รับยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin receptor blocker (ARB) ถ้าไม่มีข้อห้าม โดยไม่แนะนำให้ใช้ยา 2 กลุ่มนี้ร่วมกัน

การลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ

เป้าหมายของระดับโปรตีนในปัสสาวะที่หวังผลชะลอการเสื่อมของไตคือ ลดให้ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยไม่เกิดผลข้างเคียง โดยแนะนำให้ใช้ยา ACEI/ARB และในคำแนะนำฉบับนี้ได้เพิ่มเติมการใช้ยา SGLT2 inhibitors (SGLT2i) และ GLP-1 agonists (GLP-1 RA) ในผู้ป่วยเบาหวาน ร่วมกับการควบคุมน้ำหนัก ควบคุมการรับประทานโซเดียมและโปรตีน

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไตเรื้อรัง

คำแนะนำในบทนี้เป็นคำแนะนำที่เพิ่มเติมใหม่เกือบทั้งหมด อ้างอิงตาม KDIGO Guideline for diabetic kidney disease 2022 โดยมุ่งเน้นการดูแลรักษาแบบครอบคลุม (comprehensive care) จากสหสาขาวิชาชีพ เพื่อชะลอการเสื่อมของไตและลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดรูปที่ 1 การดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไตเรื้อรังแบบครอบคลุม

.
แนะนำให้ติดตามการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดโดยใช้ค่า HbA1C อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจติดตามด้วย continuous glucose monitoring หรือ self-monitoring of blood glucose ร่วมด้วย และควรกำหนดเป้าหมาย HbA1C ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายโดยอยู่ในช่วงตั้งแต่ 6.5% ถึง 8%

แนะนำให้ใช้ยา metformin และยากลุ่ม SGLT2i เป็นตัวเลือกแรก หากต้องเลือกยากลุ่มอื่นเพิ่มเติม ควรพิจารณาตามความประสงค์ของผู้ป่วย โรคร่วม ระดับ eGFR และราคายา ให้เหมาะสมในแต่ละราย โดยส่วนใหญ่แนะนำยา GLP-1 RA

การควบคุมระดับไขมันในเลือด

คำแนะนำฉบับนี้ได้เพิ่มเป้าหมายของระดับไขมันเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดคือระดับ LDL <100 mg/dL หากระดับ LDL ไม่เป็นไปตามเป้าหมายควรตรวจสอบเรื่องการรับประทานยาว่าสม่ำเสมอหรือไม่ และแนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตก่อนที่จะเปลี่ยนแปลงการรักษา โดยควรพิจารณาให้ยากลุ่ม statin ในผู้ป่วยที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป และหาก eGFR < 60 mL/min/1.73 m² อาจพิจารณาให้ยา ezetimibe ร่วมด้วย

โภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

คำแนะนำฉบับนี้ได้เพิ่มการคัดกรองภาวะทางโภชนาการและการประเมินความเสี่ยงต่อภาวะ protein-energy wasting อย่างน้อยทุก 6 เดือน และในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับโภชนบำบัดควรได้รับการประเมินภาวะทางโภชนาการด้วย nutrition alert form (NAF) หรือ 7-point subjective global assessment (SGA)

พลังงานจากอาหารที่ควรได้รับคือ 25-35 kcal/kg IBW/day และในผู้ป่วยระยะที่ 3-5 แนะนำให้รับประทานอาหารโปรตีนต่ำ คือ 0.6 g/kg/day หรือต่ำมาก คือ <0.4 g/kg/day ร่วมกับ การให้ keto/amino acid analogs แนะนำให้รับประทานอาหารที่มี sodium ต่ำในทุกราย และ potassium หรือ phosphorus ต่ำ ในรายที่ระดับในเลือดสูง และไม่แนะนำให้ใช้วิตามินเสริม ทั้งนี้ควรได้รับการประเมินปริมาณโปรตีนที่ผู้ป่วยรับประทาน ด้วยวิธีคำนวณ normalized protein equivalent of nitrogen appearance (nPNA) หรือแบบจดบันทึกอาหาร (dietary record) หรือ dietary recall

การดูแลรักษาความผิดปกติของแคลเซียมและฟอสเฟต

ผู้ป่วยในระยะที่ 3-5 ควรได้รับการตรวจระดับ calcium, phosphate และ parathyroid hormone (iPTH) เป็นระยะ และควรได้รับการประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน โดยอาศัยข้อมูลจากประวัติ และ FRAX score ผู้ป่วยที่มีระดับฟอสฟอรัสในเลือดสูง แม้ควบคุมฟอสฟอรัสจากอาหารและยาอย่างเหมาะสมแล้ว ควรได้รับยาจับฟอสฟอรัสในทางเดินอาหาร เพื่อลดระดับฟอสฟอรัสลงมาอยู่ในระดับปกติ โดยควรเลี่ยงยาที่มีแคลเซียมเป็นส่วนประกอบ ผู้ป่วยที่มี iPTH สูงค้าง >65 pg/mL หรือสูงขึ้นต่อเนื่อง ควรได้รับการประเมินหาสาเหตุ ได้แก่ การได้รับฟอสฟอรัสมาก ระดับฟอสเฟตในเลือดสูง ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ และภาวะขาดวิตามินดี และพิจารณารักษาด้วย active vitamin D

การดูแลรักษาภาวะโลหิตจาง

แนะนำให้ตรวจติดตามระดับ hemoglobin เป็นระยะ หากมีภาวะโลหิตจางควรได้รับการค้นหาสาเหตุอื่นร่วมด้วย โดยเฉพาะภาวะขาดธาตุเหล็ก พิจารณาให้ธาตุเหล็กเมื่อ TSAT ≤30% และหรือ ferritin ≤500 mg/L ด้วยวิธีรับประทานเป็นระยะเวลา 1-3 เดือน หากไม่ตอบสนองต่อ จึงพิจารณาให้ธาตุเหล็กแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หากยังไม่ถึงเกณฑ์จึงเริ่มให้ยากระตุ้นเม็ดเลือด (recombinant erythropoietin) โดยมีเป้าหมาย hemoglobin 10-12 g/dL

การดูแลรักษาภาวะเลือดเป็นกรด

แนะนำให้รับประทานผักหรือผลไม้หากไม่มีข้อห้าม เพื่อหวังผลลด net endogenous acid production แนะนำให้รักษาภาวะเลือดเป็นกรด ด้วยยา sodium bicarbonate โดยมีเป้าหมายให้ serum HCO₃ อยู่ในเกณฑ์ปกติ

การตรวจทางรังสีวิทยาและการใช้ยาหรือสารที่มีผลต่อภาวะโรคไตเรื้อรัง

แนะนำให้หลีกเลี่ยงการได้รับสารทึบรังสี แต่ถ้าไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ควรเลือกใช้สารทึบรังสีชนิด low- หรือ iso-osmolar non-ionic agents ร่วมกับให้สารน้ำเพื่อป้องกันการเสื่อมของไต ผู้ป่วยในระยะที่ 5 ควรเลี่ยงการใช้ gadolinium-based contrast agents และไม่แนะนำให้ใช้ oral phosphate-containing bowel preparations ในผู้ป่วยระยะที่ 3-5

การเสริมภูมิคุ้มกันด้วยการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

แนะนำให้ตรวจภูมิคุ้มกัน HBV หากยังไม่มี แนะนำให้ฉีดวัคซีน HBV โดยใช้ขนาดยาสองเท่า และควรได้รับ influenza, pneumococcal, COVID-19 vaccines ร่วมด้วย

การลดความเสี่ยงและการคัดกรองโรคหัวใจและหลอดเลือด

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมาก ควรได้รับการตรวจคัดกรอง สำหรับยา antiplatelet แนะนำให้ใช้ aspirin สำหรับ secondary prevention โรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง แต่ไม่แนะนำให้ใช้ primary prevention และแนะนำให้ใช้ cilostazol สำหรับโรคหลอดเลือดส่วนปลาย

สำหรับโรคหัวใจล้มเหลว แนะนำให้ใช้ ACEI/ARB, SGLT2i ในกรณี LVEF <40% และแนะนำให้ใช้ยากลุ่ม cardiac beta-blockers ในผู้ป่วยที่มี eGFR ≥30 mL/min/1.73 m²  ร่วมกับมี LVEF ≤35% และยังมีอาการแม้ให้ยา ACEIs และ beta-blockers แล้ว แนะนำให้ยากลุ่ม mineralocorticoid receptor antagonists หากไม่มีข้อห้าม และหากยังมีอาการ พิจารณาให้ยากลุ่ม angiotensin receptor neprilysin inhibitor ร่วมกับพิจารณาใส่ implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) เพื่อป้องกันภาวะ sudden cardiac arrest

สำหรับโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation แนะนำให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ warfarin หรือยากลุ่ม direct oral anticoagulants ในผู้ป่วยที่มี eGFR ≥15 mL/min/1.73 m²  ร่วมกับ CHA₂DS₂-VASc score ≥2 แต่หาก eGFR <15 mL/min/1.73 m²  พิจารณาให้ยา warfarin เท่านั้น

การเตรียมตัวเพื่อการบำบัดทดแทนไต

แนะนำให้เตรียมตัวเพื่อการบำบัดทดแทนไต เมื่อเริ่มเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (eGFR <30 mL/min/1.73 m²)รวมทั้งข้อดีและข้อด้อยของการบำบัดทดแทนไตครอบคลุมการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างไตทางช่องท้อง การปลูกถ่ายไตก่อนการเริ่มฟอกไต (pre-emptive kidney transplantation) การปลูกถ่ายไต และการรักษาแบบประคับประคอง ทั้งนี้แนะนำให้ทำ pre-emptive kidney transplantation เมื่อ eGFR <10 mL/min/1.73 m²

สรุป

การดูแลรักษาโรคไตเรื้อรังโดยส่วนใหญ่จะมุ่งเน้นการชะลอความเสื่อมของไต ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรค ข้อแนะนำเวชปฏิบัติสำหรับโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไตฉบับนี้ได้มีการปรับแนวทางจากของต่างประเทศให้เข้ากับบริบทของประเทศไทยมากขึ้น โดยยึดตามหลักฐานทางวิชาการ เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยโรคไตสามารถนำมาใช้ดูแลผู้ป่วยได้จริง ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นและช่วยชะลอการบำบัดทดแทนไตในที่สุด

1. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565.
2. KDIGO work group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012;3(1):3.
3. Ingsathit, A., Thakkinstian, A., Chaiprasert, A., Sangthawan, P., Gojaseni, P., Kiattisunthorn, K., Ongaiyooth, L., Vanavanan, S., Sirivongs, D., Thirakhupt, P., Mittal, B., Singh, AK., Thai-SEEK Group. Prevalence and risk factors of chronic kidney disease in the Thai adult population: Thai SEEK study. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(5):1567-1575.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020;98(4S):S1-S115.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.
6. สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย. คำแนะนำแนวทางเวชปฏิบัติโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2561.
7. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2011;80:572-86.