การฉีด Nonavalent HPV Vaccine ในคนที่เคยฉีด Bivalent มาแล้ว

ศ. นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

บทนำ

HPV vaccine ชนิด 9 สายพันธุ์ หรือ nonavalent HPV vaccine (9vHPV) เป็นวัคซีนรุ่นที่ 2 ที่พัฒนาต่อมาจาก quadrivalent HPV vaccine (4vHPV) สามารถครอบคลุมการป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้เพิ่มขึ้นอีก 5 สายพันธุ์จาก 4 สายพันธุ์เดิม (HPV 6, 11, 16, 18) คือ HPV 31, 33, 45, 52 และ 58 ซึ่งจะครอบคลุมการป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้สูงขึ้นจาก 70% เป็น 90% ป้องกันการเกิดรอยโรค CIN1, CIN2/3 ได้สูงขึ้นอีก 20% และ 30% ตามลำดับ¹ เดือนกุมภาพันธ์ ค.ศ. 2015 Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) ของประเทศสหรัฐอเมริกาได้บรรจุ 9vHPV เข้าไปในคำแนะนำการฉีด HPV vaccine ด้วย ดังนั้น ในคนที่เคยได้รับการฉีด 4vHPV หรือ bivalent HPV 16/18 vaccine (2vHPV) มาก่อน ถ้าต้องการมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ HPV31/33/45/52/58 เพิ่มขึ้นอีกโดยการฉีด 9vHPV จะมีแนวทางอย่างไร

แนวทางการฉีด 9vHPV Vaccine ในคนที่เคยฉีด 2vHPV Vaccine หรือ 4vHPV Vaccine มาก่อน

ในการฉีด HPV vaccine นั้น โดยทั่วไปแล้วจะแนะนำว่าถ้าเริ่มฉีดชนิดใด แล้วควรจะฉีดวัคซีนชนิดนั้นให้ครบจำนวนตามที่กำหนด 2 หรือ 3 เข็ม ขึ้นกับอายุที่เริ่มฉีดวัคซีนว่าน้อยกว่า หรือมากกว่าอายุ 15 ปี ข้อมูลที่ควรทราบก่อนพิจารณาฉีด 9vHPV หลังจากที่เคยฉีด HPV vaccine ชนิดอื่นมาก่อน คือ

ในการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการฉีด 9vHPV กับการฉีด 4vHPV พบว่า antibody response ต่อเชื้อ HPV 6, 11, 16, 18 ของ 9vHPV ไม่ด้อยกว่าของ 4vHPV²
ประสิทธิภาพในการป้องกัน persistent HPV 6, 11, 16, 18 infections ของ 9vHPV เทียบเคียงเท่ากับ ของ 4vHPV²
ประสิทธิภาพในการป้องกัน high-grade cervical, vulvar และ vaginal lesions ที่เกิดจากเชื้อ HPV 31, 33, 45, 52 และ 58 สูงถึง 96.7% (95% CI, 80.9-99.8%) ²
ผลการศึกษาเปรียบเทียบความปลอดภัย และอำนาจก่อภูมิคุ้มกัน (immunogenicity) ของการฉีด 9vHPV ในสตรีที่เคยได้รับการฉีด 4vHPV ครบ 3 เข็ม และสตรีที่ไม่เคยฉีด 4vHPV มาก่อนโดยเข็มสุดท้ายของการฉีด 4vHPV ต้องห่างจากการเริ่มฉีด 9vHPV อย่างน้อย 1 ปี พบว่า³
- การฉีด 9vHPV มีอำนาจก่อภูมิคุ้มกันสูงและปลอดภัย
- ถ้าเคยได้รับ 4vHPV มาก่อน จะมีantibody response ต่อเชื้อ HPV 6, 11, 16, 18 สูงกว่าสตรีที่ไม่เคยได้รับ 4vHPV มาก่อน
- ถ้าไม่เคยได้รับ 4vHPV มาก่อน จะมี antibody response ต่อเชื้อ HPV 31, 33, 45, 52, 58 สูงกว่าสตรีที่เคยได้รับ 4vHPV มาก่อน

ดังนั้น การฉีด 9vHPV ในสตรีที่เคยได้รับ HPV vaccine ชนิดใดชนิดหนึ่งมาก่อน จึงน่าจะช่วยป้องกันการติดเชื้อ และโรคที่เกิดจากเชื้อ HPV 31, 33, 45, 52, 58 ได้ ปัจจัยที่ควรนำมาพิจารณาในการฉีด 9vHPV ในสตรีที่เคยได้รับ 2vHPV หรือ 4vHPV มาก่อน มี 3 ประการ คือ ⁴

อายุที่ฉีด: อายุ 9 – 14 ปี หรืออายุ ≥ 15 ปี
จำนวนเข็มที่ได้รับมาก่อน: 2 หรือ 3 เข็ม
ระยะห่างของการฉีดแต่ละเข็ม

กรณีที่ 1 : เด็กหญิงอายุ 9 – 14 ปี เคยได้รับ 2vHPV หรือ 4vHPV มาก่อน 2 เข็ม ห่างกันอย่างน้อย 6 เดือน หรือเคยได้รับแบบ 3 เข็มมาก่อน และปัจจุบันยังอายุน้อยกว่า 15 ปี กลุ่มนี้ถือว่ามีระดับแอนติบอดีสูงเพียงพอที่จะป้องกันการติดเชื้อ HPV 16, 18 สำหรับ 2vHPV และ 4vHPV และป้องกันการติดเชื้อ HPV 6, 11 สำหรับ 4vHPV ได้ 5-8 จากการศึกษาเปรียบเทียบพบว่า การฉีด 9vHPV จำนวน 2 เข็มห่างกัน 6 เดือน และ 12 เดือน ในเด็กอายุ 9 – 14 ปี มี immunogenicity ไม่ด้อยกว่าการฉีด 3 เข็ม (ที่ 0, 2, 6 เดือน) ในผู้หญิงอายุ 16 – 26 ปี⁹ นอกจากนี้ยังพบว่า การฉีด HPV vaccine 2 เข็ม กับ 3 เข็ม มี antibody kinetics เหมือนกัน ส่อแนะว่าการฉีด 2 เข็มน่าจะมีประสิทธิผลในป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้ยาวนานเช่นกัน^{5, 10}คำแนะนำ : ฉีด 9vHPV จำนวน 2 เข็ม ห่างกัน 6 – 12 (± 1) เดือน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ HPV 31, 33, 45, 52, 58 เพิ่มเติม⁴

กรณีที่ 2 : เด็กหญิงอายุ 9 – 14 ปี เคยได้รับ 2vHPV หรือ 4vHPV มาก่อน 1 เข็ม หรือ 2 เข็มห่างกัน 1 – 2 เดือน กลุ่มนี้ระดับแอนติบอดีอาจจะสูงไม่พอที่จะป้องกันการติดเชื้อ HPV 16, 18 และหรือ HPV 6, 11 ดังนั้นการฉีด 9vHPV จึงน่าจะช่วยเสริมระดับแอนติบอดีต่อเชื้อดังกล่าวได้ รวมทั้งต่อเชื้อระดับแอนติบอดี HPV 31, 33, 45, 52, 58 และ HPV 6, 11 (กรณีได้รับ 2vHPV มาก่อน) ด้วย ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าการฉีด 9vHPV เพียง 1 เข็ม จะสามารถป้องกันการติดเชื้อได้เพียงพอ
คำแนะนำ : ฉีด 9vHPV จำนวน 2 เข็ม ห่างกัน 6 – 12 (± 1) เดือน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ HPV 31, 33, 45, 52, 58 เพิ่มเติม⁴

กรณีที่ 3 : ผู้หญิงอายุมากกว่า 15 ปี อาจจะเคยได้รับ HPV vaccine ครบมาก่อนอายุ 15 ปี หรือหลังอายุ 15 ปี หรือไม่เคยได้รับ HPV vaccine มาก่อนเลยก็ตาม กลุ่มนี้น่าจะยังไม่มี หรือมีระดับแอนติบอดีไม่สูงพอที่จะป้องกันการติดเชื้อ HPV 31, 33, 45, 52, 58 ได้ ถ้าได้รับ 2vHPV มาก่อนก็อาจจะไม่มี หรือมีระดับแอนติบอดีไม่สูงพอที่จะป้องกันการติดเชื้อ HPV 6, 11 ได้ กลุ่มนี้การฉีด 9vHPV ให้ครบตามที่กำหนด จะสามารถกระตุ้นการสร้างแอนติบอดีต่อต้านการติดเชื้อ HPV 6, 11, 16, 18, 31,33, 45, 52, 58 ได้
คำแนะนำ : ฉีด 9vHPV จำนวน 3 เข็ม ที่ 0, 2 และ 6 เดือน⁴

บทสรุป

การฉีด 9vHPV Vaccine เพื่อให้มีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ HPV31/33/45/52/58 เพิ่มขึ้นอีก ในผู้หญิงที่เคยฉีด 2vHPV vaccine หรือ 4vHPV vaccine มาแล้วนั้น อายุของผู้หญิงที่จะขอฉีด 9vHPV มีความสำคัญมากกว่าในการที่จะพิจารณาว่าจะฉีด 2 หรือ 3 เข็ม คำแนะนำนี้สามารถนำไปประยุกต์ใช้ในการฉีด 9vHPV ในผู้ชายได้เช่นเดียวกัน ระยะห่างหลังการฉีด 4vHPV มาก่อนจนถึงการเริ่มฉีด 9vHPV ไม่มีผลกระทบต่อ immunogenicity ของการฉีด 9vHPV³ ระยะเวลาการคงอยู่ (duration) ของแอนติบอดี และประสิทธิภาพการป้องกันในระยะยาวของการฉีด HPV vaccine 2 เข็ม ยังคงต้องรอการศึกษาติดตามต่อไป โดยเฉพาะประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (CIN2+)

เอกสารอ้างอิง

Hartwig S, Baldauf JJ, Dominiak-Felden G, Simondon F, Alemany L, de Sanjosé S, et al. Estimation of the epidemiological burden of HPV-related anogenital cancers, precancerous lesions, and genital warts in women and men in Europe: potential additional benefit of a nine-valent second generation HPV vaccine compared to first generation HPV vaccines. Papillomavirus Res 2015; 1:90 – 100.
Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE, Bouchard C, Mao C, Mehlsen JR, et al. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med 2015; 372:711 – 23.
Garland SM, Cheung TH, McNeill S, Petersen LK, Romaguera J, Vazquez-Narvaez J, et al. Safety and immunogenicity of a 9-valent HPV vaccine in females 12-26 years of age who previously received the quadrivalent HPV vaccine. Vaccine 2015; 33:6855 – 64.
Van Damme P, Bonanni P, Bosch FX, Joura E, Kjaer SK, Meijer CJ, et al. Use of the nonavalent HPV vaccine in individuals previously fully or partially vaccinated with bivalent or quadrivalent HPV vaccines.Vaccine 2016 ;34:757 – 61.
Dobson SRM, McNeil S, Dionne M, Dawar M, Ogilvie G, Krajden M, et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: a randomized clinical trial. JAMA 2013;309:1793 – 802.
Stanley MA, Sudenga SL, Giuliano AR. Alternative dosage schedules with HPV virus-like particle vaccines. Expert Rev Vaccines 2014;13:1027 – 38.
Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014-Recommendations. Vaccine 2015;33:4383 – 4.
Meites E, Kempe A, Markowitz LE.Use of a 2-Dose Schedule for Human Papillomavirus Vaccination – Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1405 – 8.
Iversen OE, Miranda MJ, Ulied A, Soerdal T, Lazarus E, Chokephaibulkit K, et al. Immunogenicity of the 9-valent HPV vaccine using 2-dose regimens in girls and boys vs a 3-dose regimen in women. JAMA 2016 ;316:2411 – 21.
Puthanakit T, Huang LM, Chiu CH, Tang RB, Schwarz TF, Esposito S, et al. Randomized open trial comparing 2-dose regimens of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in girls aged 9-14 years vs a 3-dose regimen in women aged 15-25 years. 15-25 years. J Infect Dis 2016;214:525 – 36.