Biologic in Severe Asthma

ศ.ดร. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
นายกสมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย

โรคหืดที่มีอาการรุนแรง (Severe asthma) หมายถึง โรคหืดที่ยังมีอาการกำเริบถึงแม้ว่าจะได้รับยา Medium to high dose ICS/LABA แล้ว จนต้องได้รับยา Systemic steroids ซึ่งต้องแยกจากโรคหืดที่รักษายาก (Difficult to treat asthma) ตรงที่ยังมีโรคพบร่วมที่ไม่ได้รับการรักษาเช่น ไซนัสอักเสบเรื้อรัง นอนกรนจนมีทางเดินหายใจอุดกั้นช่วงนอนหลับ (Obstructive sleep apnea) ภาวะอ้วนหรือมีปัญหาในการใช้ยา หากไม่มีปัญหาเหล่านี้ให้วินิจฉัยว่าเป็น severe asthma ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 10 ในผู้ใหญ่ และร้อยละ 2.5 ในเด็ก ซึ่งคนไข้กลุ่มนี้เสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากหอบกำเริบสูง ต้องได้รับยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ได้ยาขนาดสูง และมีสมรรถภาพปอดที่แย่ลง ดังนั้น จึงควรมีการประเมิน (Assess) ปรับ (Adjust) ทบทวน (Review) การวินิจฉัยโรค เทคนิคในการสูดพ่นยา ความสม่ำเสมอในการใช้ยาควบคุมโรคหืด รวมถึงโรคที่พบร่วม และให้การรักษาโรคร่วม ทุกครั้งก่อนพิจารณาเพิ่มยา คนไข้กลุ่มนี้มีลักษณะทางคลินิกหรือ Phenotype ที่แตกต่างกัน โดยอาจจำแนกเป็นสองกลุ่มคือ

ชนิด Th-2 high asthma phenotype มักเป็นโรคหืดที่มีอาการตั้งแต่เด็ก (Early onset asthma) มีประวัติโรคภูมิแพ้ร่วม เช่น ไซนัสอักเสบร่วมกับริดสีดวงจมูก โพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ ผื่นแพ้ผิวหนัง (Atopic dermatitis) ทดสอบภูมิแพ้แล้วให้ผลบวก มีระดับ Eosinophils ในเลือดสูง ค่า FeNO สูง กลุ่มนี้มักจะตอบสนองต่อการให้ยาสเตียรอยด์พ่นสูด หรือยาต้านลิวโคไตรอีน และหากเพิ่มขนาดยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น เป็นหอบชนิดรุนแรงก็สามารถให้ยามุ่งเป้ากลุ่มชีววัตถุ (Biologic agents) ชนิดฉีดได้ เช่น Anti IgE, Anti IL-5, Anti-IL5R, Anti IL-4R เป็นต้น
ลักษณะของคนไข้ที่เป็นกลุ่ม Th-2 low ได้แก่ Late-onset asthma มีโรคอ้วนร่วมด้วย สูบบุหรี่ ติดเชื้อทางเดินหายใจบ่อย หรือตรวจเสมหะมี Neutrophils เยอะ ตรวจสมรรถภาพปอดมักพบว่ามีค่า FEV1 ที่ต่ำจาก Small airway dysfunction หรือ Fix airflow obstruction ร่วมด้วย ซึ่งคนไข้กลุ่มนี้มักตอบสนองไม่ค่อยดีต่อการใช้ยาสเตียรอยด์ขนาดสูง หากต้องเพิ่มยาอาจพิจารณายา Add-on กลุ่ม LAMA (Long-acting muscarinic antagonist) หรือใช้ Long-term low dose macrolide หรือทำ Bronchial thermoplasty การศึกษาในประเทศไทยที่ชื่อว่า Allergic rhinitis and other comorbidities associated with asthma control in Thailand โดยเก็บข้อมูลคนไข้โรคหืดผู้ใหญ่ จำนวน 682 คนทั่วประเทศพบว่า คนไข้ส่วนใหญ่จัดเป็นกลุ่ม Th2-high asthma โดยร้อยละ 86 มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย รองลงมาคือ ไซนัสอักเสบ และมีค่าเฉลี่ยของ Blood eosinophils 227 เซลล์/มคล. และค่า Total IgE ที่สูง

แนวทางการรักษาโรคหืดในประเทศไทยที่จัดทำโดยสมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย ได้กำหนดแนวทางในการแบ่งกลุ่มคนไข้เป็น Th-2 high asthma ดังนี้

มี Blood eosinophils มากกว่าหรือเท่ากับ 150 เซลล์/มคล.
มีค่า FeNO ที่สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 20 ppb 3. ทดสอบภูมิแพ้แล้วได้ผลบวก (Aeroallergen sensitization) หากมีอย่างน้อยอย่างใดอย่างหนึ่งในข้อต่อไปนี้แสดงว่า ควรพิจารณาให้ Biologic treatment โดยข้อบ่งชี้และแนวทางการให้ยากลุ่มนี้ดังแสดงในตารางที่ 1

ดังนั้น การรักษาแบบ Personalized treatment ด้วยการดู Phenotype ด้วยการตรวจเพิ่มเติมเพื่อดูว่าเป็น Th2-high asthma หรือปล่าว เช่น ดู Blood eosinophils, Exhaled nitric oxide, Allergy testing or Total IgE ร่วมกับการประเมินโรคพบร่วมมีความสำคัญมาก เพื่อพิจารณาให้การรักษาด้วย Biologic treatment

ข้อบ่งชี้และยาชีววัตถุ (Biologics) สำหรับรักษาหืดรุนแรง