Asthma update: แนวทางในการรักษาผู้ป่วยโรคหืดในภาวะมลพิษและโลกร้อน

นพ. จิรวัฒน์ เชี่ยวเฉลิมศรี
อายุรแพทย์โรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันทางคลินิก สาขาวิชาอายุรกรรม
ศูนย์การแพทย์ปัญญานันทภิกขุ ชลประทาน มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

บทนำ

ผลกระทบของมลพิษทางอากาศและการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศดำเนินมาอย่างต่อเนื่อง องค์การอนามัยโลกคาดว่าครึ่งหนึ่งของประชากรโลกจะเกิดโรคภูมิแพ้ทางเดินหายใจในอีก 28 ปีข้างหน้า (พ.ศ. 2593) และปัญหามลพิษทางอากาศของโลกมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง มีหลักฐานชัดเจนแสดงถึงความสัมพันธ์ของการเพิ่มขึ้นของมลพิษทางอากาศและสภาพภูมิอากาศที่เปลี่ยนแปลงจากการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิโลก ทำให้กลุ่มผู้ป่วยภูมิแพ้ทางเดินหายใจเพิ่มขึ้น ได้แก่ โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และโรคหืด จากข้อมูลล่าสุดพบว่าความชุกของโรคหืดในประเทศไทย ในช่วง 8 ปีย้อนหลัง ระหว่างปี พ.ศ. 2555 ถึง พ.ศ. 2562 เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 3.32 (2,191,200 ราย)  เป็นร้อยละ 3.59 (2,369,400 ราย) หรือคิดเป็นอัตราที่เพิ่มขึ้นร้อยละ 8 หรือสูงถึง 178,200 ราย หรือปีละมากกว่า 20,000 ราย ผู้ป่วยโรคภูมิแพ้โพรงจมูกอักเสบ และโรคหืด เป็นโรคที่มีการอักเสบของทางเดินหายใจส่วนบน และทางเดินหายใจส่วนล่างเรื้อรัง ซึ่งจะถูกกระตุ้นด้วยสารแพ้ต่างๆ เช่น ไรฝุ่น ละอองหญ้า ขนสัตว์ และที่สำคัญมากคือพบว่ามลพิษทางอากาศโดยเฉพาะ pm2.5 ส่งผลให้โรคเหล่านี้กำเริบได้มากขึ้น พบข้อมูลการเพิ่มอุบัติการณ์การเกิดโรคหืด และในหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในมลพิษ pm2.5 มากกว่าเกณฑ์มีโอกาสคลอดบุตรที่เป็นโรคหืดสูงขึ้นถึง 30%

ดังนั้น เราจึงควรปรับตัวพร้อมจะรับมือกับปริมาณผู้ป่วยกลุ่มภูมิแพ้ทางเดินหายใจที่เพิ่มขึ้น เราควรศึกษาเตรียมระบบการตรวจรักษาให้พร้อม แนะนำการป้องกันได้ถูกต้องทั้งในระดับผู้ป่วย และการช่วยกำหนดนโยบายระดับประเทศและระดับโลกต่อไป

ประเภทของมลพิษทางอากาศ

มลพิษทางอากาศมีหลายชนิด จาก United States Environmental Protection Agency (US EPA) พบว่ามีมลพิษทางอากาศที่สามารถก่อสาเหตุทางสุขภาพทั้งหมด 6 ชนิด⁽¹⁾ รายละเอียดดังตารางที่ 1 ได้แก่

1. ก๊าซโอโซนบนระดับพื้นดิน (Ground-level Ozone O₃)
2. ฝุ่น Particulate matter (PM) ขนาดต่าง ๆ เช่น PM10 (ฝุ่น particulate matter ที่มีขนาดตั้งแต่ 10 ไมโครเมตรลงไป) PM2.5 (ฝุ่น particulate matter ที่มีขนาดตั้งแต่ 2.5 ไมโครเมตรลงไป) และ PM 0.1 (ฝุ่น particulate matter ที่มีขนาดตั้งแต่ 0.1 ไมโครเมตรลงไป)
3. ก๊าซคาร์บอนมอนอกไซด์ (Carbon Monoxide)
4. สารตะกั่ว (Lead)
5. ก๊าซซัลเฟอร์ไดออกไซด์ (Sulfer Dioxide)
6. ก๊าซไนโตรเจนไดออกไซด์ (Nitrogen Dioxide)

การแบ่งกลุ่มมลพิษทางอากาศ  แบ่งได้ 3 วิธีด้วยกัน⁽²⁾ ได้แก่

1. แบ่งตามการรวมตัวการเกิด
   • ชนิดปฐมภูมิ คือ มลพิษที่ไม่ต้องอาศัยการรวมตัว ได้แก่ คาร์บอนไดอ๊อกไซด์ คาร์บอนมอนอกไซด์ ซัลเฟอร์ไดออกไซด์ ไนโตรเจนไดออกไซด์
   • ชนิดทุติยภูมิ คือ มลพิษที่ต้องอาศัยการรวมตัว ได้แก่ โอโซนชั้นพื้นดิน (Ground level ozone) ฝุ่น PM10, PM2.5
2. แบ่งตามคุณสมบัติของมลพิษ
   • แบบก๊าซ เช่น โอโซนระดับพื้นดิน คาร์บอนมอนอกไซด์ ซัลเฟอร์ไดออกไซด์
   • แบบฝุ่นละออง (Particulate matter) เช่น ฝุ่น PM10 PM2.5 และฝุ่น PM 0.1
3. แบ่งตามพื้นที่การเกิด
   • ภายนอกอาคาร เช่น คาร์บอนมอนอกไซด์ ฝุ่น PM ขนาดต่างๆ โอโซนระดับพื้นดิน
   • ภายในอาคาร เช่น PM จากการประกอบอาหารในครัวเรือนหรือการสูบบุหรี่

 ตารางที่ 1 กลไกของมลพิษทางอากาศแต่ละชนิดต่อระบบทางเดินหายใจ

การวัดปริมาณมลพิษทางอากาศ

ข้อมูลดัชนีคุณภาพอากาศจากกรมควบคุมมลพิษ⁽⁸⁾ ได้กำหนดเกณฑ์การวัดปริมาณมลพิษทางอากาศที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ โดยเรียกเป็นค่า Air Quality Index (AQI) ยิ่งค่าสูงยิ่งปริมาณมลพิษสูงหรือไม่ดี โดยคิดแยกของทุกชนิดของมลพิษ เช่น AQI ของก๊าซโอโซน ของฝุ่น PM2.5 ของก๊าซซัลเฟอร์ไดออกไซด์ หรือของก๊าซไนโตรเจนไดออกไซด์ แต่ที่นิยมนำมาใช้บ่อยในปัจจุบันคือ AQI ของฝุ่น PM2.5 ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 คุณภาพของอากาศเมื่อวัดด้วยปริมาณมลพิษชนิดฝุ่น PM2.5 และผลต่อสุขภาพ

ความสัมพันธ์ของมลพิษทางอากาศต่อสารก่อภูมิแพ้ในผู้ป่วยภูมิแพ้ทางเดินหายใจ

1. มลพิษทางอากาศต่อสารก่อภูมิแพ้⁽⁹⁾
   1. เพิ่มการกระจายของละอองเกสรมากขึ้น
   2. ฝุ่น PM จะช่วยขนถ่ายสารก่อภูมิแพ้ไปได้มากขึ้นและไกลขึ้น
2. มลพิษทางอากาศชนิดฝุ่น PM ต่อคนไข้กลุ่มภูมิแพ้ทางเดินหายใจ⁽¹⁰⁾ ดังแผนภาพที่ 1
   1. เพิ่มการแพ้สารก่อภูมิแพ้ละอองอากาศ
   2. เพิ่มการกำเริบของโรคหืด
   3. เพิ่มการเกิดโรคหืด โอกาสการเกิดโรคหืดจะเพิ่มขึ้น 1.03 เท่าทุกครั้งที่ระดับ PM2.5 เพิ่มขึ้น 1 ไมโครกรัม/ลบ.ม. ( 95% CI, 1.01-1.05) ⁽¹¹⁾
   4. เพิ่มการเกิดโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ แต่จากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ล่าสุดยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจน^{(12, 13)}
   5. สมรรถภาพปอดลดลง โดย PM2.5 ที่เพิ่มขึ้นทุก 10 ไมโครกรัม/ลบ.ม. จะส่งผลให้ FVC ลดลง 106/38 มิลลิลิตร (4.47%) และ PM10 ที่เพิ่มขึ้น 7.29 ไมโครกรัม/ลบ.ม. จะส่งผลให้ FEV1 ลดลง 91.23 มิลลิลิตร (4.85%) และ FEF 25-75% ลดลง 104.44 มิลลิลิตรต่อวินาที (5.58%) ⁽¹⁴⁾
3. ภาวะโลกร้อน (Global warming) จะทำให้พืชแต่ละชนิดผลิตปริมาณสารก่อภูมิแพ้มากขึ้น⁽⁹⁾

แผนภาพที่ 1 ความสัมพันธ์ของมลพิษทางอากาศต่อสารก่อภูมิแพ้ในผู้ป่วยภูมิแพ้ทางเดินหายใจ

การดูแลรักษา

จากข้อมูลความสัมพันธ์ของมลพิษทางอากาศต่อสารก่อภูมิแพ้ในผู้ป่วยภูมิแพ้ทางเดินหายใจข้างต้น  จะพบว่าผู้ป่วยกลุ่มจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และโรคหืด เมื่อสูดดมมลพิษทางอากาศดังกล่าวเข้าไปจะมีผลต่อทางเดินหายใจโดยตรง และยังส่งผลทำให้มีการตอบสนองต่อการแพ้สารก่อภูมิแพ้มากขึ้น ในยุคมลพิษทางอากาศนี้ แพทย์จึงควรให้คำแนะนำวิธีดูแลรักษาตนเองต่อผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ทางเดินหายใจดังกล่าวได้อย่างถูกต้อง เพื่อลดการกำเริบของโรค โดยแบ่งเป็น

1. การรักษาโรคภูมิแพ้ทางเดินหายใจ เช่น โรคหืด และโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ต่อเนื่องด้วยยา
   1. การใช้ยารักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และโรคหืด ควรใช้อย่างสม่ำเสมอต่อเนื่องเพื่อคุมอาการป้องกันโรคกำเริบ เช่น ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ โดยเฉพาะในช่วงที่มีมลพิษทางอากาศสูง
   2. ในช่วงมลพิษทางอากาศปริมาณสูงอาจทำให้ผู้ป่วยโรคหืดกำเริบได้ง่าย หากผู้ป่วยโรคหืดมีอาการกำเริบ พ่นยาชนิดฉุกเฉินแล้วไม่ดีขึ้น ควรรีบมาโรงพยาบาล รวมถึงโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้อาจมีภาวะแทรกซ้อนเป็นโพรงไซนัสอักเสบติดเชื้อได้
2. ควรแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ที่ตนเองแพ้อย่างจริงจัง เพราะมลพิษทางอากาศจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้ที่มากยิ่งขึ้น แม้จะสูดดมสารก่อภูมิแพ้ในปริมาณเท่าเดิม หากผู้ป่วยยังไม่ทราบว่าตนเองแพ้สารก่อภูมิแพ้ชนิดใด สามารถตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ได้ด้วยวิธี ตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ทางผิวหนัง(Skin prick test) หรือการเจาะเลือดส่งตรวจ specific IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ทางอากาศ เช่น หากผู้ป่วยตรวจพบการแพ้ต่อมูลโปรตีนไรฝุ่น ควรแนะนำให้ผู้ป่วย ใช้ผ้าปูกันไรฝุ่น ลดการใช้พรม ทำความสะอาดด้วยวิธีดูดฝุ่น ซักผ้าปูด้วยน้ำอุณหภูมิสูง จะช่วยให้อาการผู้ป่วยดีขึ้น
3. แนะนำวิธีจัดการกับมลพิษทางอากาศ
   1. ระดับบุคคล
      • คำแนะนำการหลีกเลี่ยงมลพิษทางอากาศภายนอกอาคาร
        • แนะนำให้ผู้ป่วยหาข้อมูลทางอินเตอร์เนต หรือแอปพลิเคชั่น หากพบว่ามีมลพิษทางอากาศปริมาณสูงเกณฑ์ดังตารางที่ 2 ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการออกไปภายนอกอาคาร หลีกเลี่ยงกิจกรรมกลางแจ้ง หรือการออกกำลังกาย เมื่อมีปริมาณมลพิษทางอากาศเกินปริมาณอันตรายตามตารางที่ 2 อาจพิจารณาการออกกำลังกายภายในอาคารแทน
        • หากจำเป็นต้องออกภายนอกอาคาร ควรใส่หน้ากากประเภทที่สามารถกรองฝุ่นละอองขนาดเล็กกว่า 0.3 ไมครอนได้ เช่น หน้ากาก N95 ที่ได้มาตรฐาน และควรศึกษาวิธีสวมใส่หน้ากาก N95 อย่างถูกต้องร่วมด้วย
      • คำแนะนำการหลีกเลี่ยงมลพิษทางอากาศภายในอาคาร
        • ปิดประตูหน้าต่างให้สนิทป้องกันการเล็ดลอดของฝุ่นเข้ามาในอาคาร มีข้อมูลว่ามลพิษทางอากาศชนิดฝุ่น PM2.5 สามารถทะลุผ่านจากนอกอาคารเข้ามาในอาคารได้มากถึงร้อยละ 75 ⁽¹⁵⁾ หลังกลับเข้ามาภายในอาคารแนะนำเปลี่ยนเสื้อผ้า อาบน้ำ สระผมชำระล้างร่างกายที่อาจนำพาฝุ่นเข้ามาภายในอาคาร
        • หากอาคารที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่ไม่ได้มีระบบฟอกอากาศในอาคารขนาดใหญ่ (Whole-house filtration)  ที่มีมาตรฐาน คือ ค่า Minimum efficiency reporting value (MERV) มากกว่า 11 ขึ้นไป (มีระดับทั้งหมด 1 ถึง 16) แนะนำให้ใช้เครื่องฟอกอากาศเคลื่อนที่ได้ (portable air filter) โดยมีแผ่นกรองอากาศชนิด High Efficiency Particulate Air (HEPA) filter ซึ่งสามารถกรองฝุ่นชนิดที่มีขนาดน้อยกว่า 0.3 ไมครอน ได้ถึงร้อยละ 99.97 ควรใช้เครื่องที่สามารถทำงานได้อย่างเพียงพอกับขนาดห้อง และไม่แนะนำเครื่องฟอกอากาศชนิดที่ให้กำเนิดก๊าซโอโซนโดยเฉพาะระบบแบบ Ionized เพราะเป็นอันตรายต่อสุขภาพดังที่กล่าวมาได้ ⁽¹⁶⁾
   2. ระดับนโยบาย
      ปัจจัยสำคัญของการเพิ่มขึ้นของ PM2.5 ในประเทศไทย มาจากการเผาขยะ การเผาทางการเกษตรหรือการเผาไหม้ชีวมวล เช่น การเผาไร่อ้อย ไร่ข้าวโพดโดยเฉพาะในช่วงฤดูหนาว และประเทศรอบข้าง ฝุ่นจากการก่อสร้าง ฝุ่นจากโรงงานอุตสาหกรรม การเผาไหม้น้ำมันเตา รวมถึงการผลิตฝุ่น PM2.5 ในเมืองต่อเนื่องจากการเผาไหม้ไม่สมบูรณ์ของเครื่องยนต์ดีเซลเพิ่มขึ้นทุกวัน โดยเฉพาะรถหรือเครื่องยนต์ที่ไม่ได้มีการตรวจเช็คสม่ำเสมอ ทำให้เกิดการเผาไหม้ไม่สมบูรณ์ จากข้อมูลวิเคราะห์สาเหตุการเกิดมลพิษ PM2.5 สาเหตุสูงสุดในกรุงเทพมหานคร 2 อันดับแรกคือการเผาไหม้ชีวมวล และการเผาไหม้จากเครื่องยนต์การจราจร ⁽¹⁷⁾
      ควรมีนโยบายในการควบคุมหรือจัดการด้านต่าง ๆ ดังนี้ ⁽¹⁸⁾
      1. การเผาทางการเกษตรหรือการเผาไหม้ชีวมวล (Biomass burning)  หรือการเผาขยะ อาจสนับสนุนวิธีการอื่นแทนการเผาทางการเกษตร สนับสนุนการใช้ประโยชน์จากขยะแทนการเผา
      2. การวางผังเมือง สนับสนุนการเพิ่มพื้นที่สีเขียวทั้งระดับชุมชน และระดับองค์กรหรือครอบครัว
      3. สนับสนุนการสร้างพลังงานจากธรรมชาติ เช่น พลังงานจากลมหรือแสงอาทิตย์ทดแทน
      4. ด้านการคมนาคม ควรมีการตรวจมลพิษจากยานพาหนะสม่ำเสมอ หากพบการเผาไหม้ไม่สมบูรณ์จากเครื่องยนต์ดีเซลควรออกนโยบายควบคุมและแก้ไขเครื่องยนต์ของยานพาหนะนั้น รวมถึงสนับสนุนยาพาหนะที่ใช้พลังงานไฟฟ้า เช่น รถยนต์พลังงานไฟฟ้า รถโดยสารไฟฟ้า และสนับสนุนการใช้รถโดยสารสาธารณะ
      5. ด้านอุตสาหกรรม และการก่อสร้าง เช่น ออกกฎหมายกำหนดบทลงโทษของโรงงานอุตสาหกรรม ที่ไม่มีการควบคุมมลพิษจากการเผาไหม้ หรือมลพิษฝุ่นละอองจากการก่อสร้าง

1. Agency USEP. Air pollutants: United States Environmental Protection Agency; 2021 [cited 2021 17 April 2021]. Available from: https://www.epa.gov/environmental-topics/air-topics.
2. Bernstein JA, Alexis N, Barnes C, Bernstein IL, Bernstein JA, Nel A, et al. Health effects of air pollution. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(5):1116-23.
3. Kim KH, Jahan SA, Kabir E. A review on human health perspective of air pollution with respect to allergies and asthma. Environ Int. 2013;59:41-52.
4. Guo C, Zhang Z, Lau AKH, Lin CQ, Chuang YC, Chan J, et al. Effect of long-term exposure to fine particulate matter on lung function decline and risk of chronic obstructive pulmonary disease in Taiwan: a longitudinal, cohort study. Lancet Planet Health. 2018;2(3):e114-e25.
5. Canova C, Torresan S, Simonato L, Scapellato ML, Tessari R, Visentin A, et al. Carbon monoxide pollution is associated with decreased lung function in asthmatic adults. Eur Respir J. 2010;35(2):266-72.
6. Cyro Albuquerque Neto JIY, Fabio Turri. A Carbon Monoxide Transport Model of the Huan Respiratory System Applied to Urban Atmosphere Exposure Analysis. J of the Braz Soc of Mech Sci & Eng. 2008;30(3):253-60.
7. Khazdair MR, Boskabady MH, Afshari R, Dadpour B, Behforouz A, Javidi M, et al. Respiratory symptoms and pulmonary function testes in lead exposed workers. Iran Red Crescent Med J. 2012;14(11):737-42.
8. กรมควบคุมมลพิษ. ข้อมูลดัชนีคุณภาพอากาศ 2021 [cited 2021 10 May 2021]. Available from: http://air4thai.pcd.go.th/webV2/aqi_info.php.
9. Michelle L. Hernandez DBP. Air Pollution: Indoor and Outdoor. Middleton’s Allergy Principles and Practice 9th edition2019. p. 479-99.
10. Sompornrattanaphan M, Thongngarm T, Ratanawatkul P, Wongsa C, Swigris JJ. The contribution of particulate matter to respiratory allergy. Asian Pac J Allergy Immunol. 2020;38(1):19-28.
11. Khreis H, Kelly C, Tate J, Parslow R, Lucas K, Nieuwenhuijsen M. Exposure to traffic-related air pollution and risk of development of childhood asthma: A systematic review and meta-analysis. Environ Int. 2017;100:1-31.
12. Gehring U, Wijga AH, Hoek G, Bellander T, Berdel D, Bruske I, et al. Exposure to air pollution and development of asthma and rhinoconjunctivitis throughout childhood and adolescence: a population-based birth cohort study. Lancet Respir Med. 2015;3(12):933-42.
13. Morgenstern V, Zutavern A, Cyrys J, Brockow I, Koletzko S, Kramer U, et al. Atopic diseases, allergic sensitization, and exposure to traffic-related air pollution in children. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(12):1331-7.
14. Chen CH, Wu CD, Chiang HC, Chu D, Lee KY, Lin WY, et al. The effects of fine and coarse particulate matter on lung function among the elderly. Sci Rep. 2019;9(1):14790.
15. Cyrys J, Pitz M, Bischof W, Wichmann HE, Heinrich J. Relationship between indoor and outdoor levels of fine particle mass, particle number concentrations and black smoke under different ventilation conditions. J Expo Anal Environ Epidemiol. 2004;14(4):275-83.
16. Sublett JL, Seltzer J, Burkhead R, Williams PB, Wedner HJ, Phipatanakul W, et al. Air filters and air cleaners: rostrum by the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Indoor Allergen Committee. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(1):32-8.
17. Chuersuwan N, Nimrat S, Lekphet S, Kerdkumrai T. Levels and major sources of PM2.5 and PM10 in Bangkok Metropolitan Region. Environ Int. 2008;34(5):671-7.
18. Wichittraphon Sukcharoen PT, Sarawut Lapmanee, et al. The Study on Thailand’s Particulate Matter 2.5 (PM 2.5) Management in Accordance with The World Health Organization (WHO) Guidelines. Thai Journals Online 2020;Vol. 64 No. 5 (2020): SEP-OCT 2020.