Current atrial fibrillation guidelines on rhythm control

นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรม สาขาอายุรกรรม
หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก

ปัจจุบัน ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)¹ ที่ออกมาในปี พ.ศ. 2566 ได้แนะนำแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เป็น atrial fibrillation (AF) โดยแบ่งออกเป็น 3 เสาหลัก (pillars) ได้แก่

1. Stroke risk คือการประเมินและให้การรักษาเพื่อลดการเกิด ischemic stroke ซึ่งเทียบได้กับ A (Anticoagulation/Avoid stroke) ใน ABC pathway ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ European Society of Cardiology (ESC)² ซึ่งออกมาในปี พ.ศ. 2563
2. Optimize คือการดูแลรักษา modifiable risk factors อย่างเหมาะสม ซึ่งเทียบได้กับ C (Comorbidities/Cardiovascular risk factor management) ใน ABC pathway ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ ESC² ซึ่งออกมาในปี พ.ศ. 2563
3. Symptom management คือการดูแลรักษาอาการจาก AF ซึ่งรักษาได้โดย rhythm- หรือ rate-control strategy ซึ่งเทียบได้กับ B (Better symptom control) ใน ABC pathway ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ ESC² ซึ่งออกมาในปี พ.ศ. 2563

ในบทความนี้จะเน้นในส่วนของการรักษา AF โดย rhythm control ตามแนวทางเวชปฏิบัติและข้อมูลการศึกษาในปัจจุบัน

Which AF patients need rhythm-control strategy?

1. ผู้ป่วยเลือกที่จะรักษา AF ด้วย rhythm-control strategy
2. ผู้ป่วยที่มีอายุน้อย
3. ประวัติการเป็น AF มาก่อนในระยะเวลาไม่นาน ตาม AF NETwork (AFNET)/European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus conference ครั้งที่ 9³ ซึ่งจัดประชุมที่เมือง Münster ประเทศเยอรมนี ระหว่างวันที่ 11-13 กันยายน พ.ศ.2566 ได้มีคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AF น้อยกว่า 12 เดือนว่ามีความเหมาะสมในการทำ early rhythm control ทั้งกลุ่มที่มี CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 และมี heart failure ร่วมด้วย
4. ผู้ป่วยที่มีอาการมาก โดยอาการดังกล่าวต้องเป็นอาการที่สัมพันธ์กับการเกิด AF ซึ่งในผู้ป่วยบางรายมีอาการไม่ชัดเจนหรือบางรายเป็น AF มานานจนเกิดความเคยชินกับอาการที่เกิดจาก AF จึงคิดว่าไม่มีอาการ กรณีแบบนี้เรียกว่า unconscious adaptation ดังนั้น การทำให้จังหวะการเต้นของหัวใจเปลี่ยนจาก AF กลับมาเป็น sinus rhythm โดยการทำ synchronized cardioversion จะช่วยในการประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการที่สัมพันธ์กับการเกิด AF หรือไม่²
5. ผู้ป่วยได้รับการรักษา AF ด้วย rate-control strategy แล้ว ควบคุมอัตราการเต้นของ AF ได้ยาก
6. ผู้ป่วยที่มีหัวใจห้องบนซ้าย (left atrium; LA) โตไม่มาก โดยทั่วไป LA จะโตแบบ asymmetry ไปทางด้าน medial, lateral, superior และ inferior ในขณะที่โตไปทาง anterior และ posterior น้อยกว่า ดังนั้น การวัดขนาดของ LA ด้วยวิธี LA volume จึงมีความถูกต้องมากกว่าการวัดด้วยวิธี linear LA measurement⁴ มีข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการทำ pulmonary vein isolation (PVI) พบว่าผู้ป่วยที่มี LA volume index (LAVI) ≥ 42 มิลลิลิตรต่อตารางเมตร จะมี AF recurrence มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ⁵
7. ผู้ป่วยที่มี left ventricular (LV) dysfunction ร่วมด้วย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็น AF แล้วเกิด tachycardia-induced cardiomyopathy หรือ AF-induced cardiomyopathy⁶
8. ผู้ป่วยที่มี atrial secondary tricuspid/mitral regurgitation^7,8 ร่วมด้วย

How to do rhythm control in AF patients?

หลักการทำ rhythm control คือการทำให้ AF กลับมาเป็น sinus rhythm ซึ่งอาจทำได้โดยใช้ electrical หรือ pharmacological cardioversion ก็ได้ หลังจากนั้น จึงให้ antiarrhythmic drugs ต่อ เพื่อช่วยในการ maintain sinus rhythm ซึ่งอัตราการทำ cardioversion สำเร็จมีความแตกต่างกันในแต่ละวิธี กล่าวคือ electrical cardioversion สามารถทำให้ AF กลับมาเป็น sinus rhythm ได้ 78.2% ส่วน pharmacological cardioversion สามารถทำให้ AF กลับมาเป็น sinus rhythm ได้ 59.2%⁹

ผู้ป่วยที่ตรวจพบ AF อย่างน้อย 48 ชั่วโมงที่จะเข้ารับการรักษาด้วย cardioversion ควรได้รับการเตรียมตัวก่อนจะทำ cardioversion โดยให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (therapeutic anticoagulation) อย่างน้อย 3 สัปดาห์หรือได้รับการตรวจ imaging โดยเฉพาะ transesophageal echocardiography (TEE) เพื่อ exclude intracardiac thrombus ก่อน (Class I, level of evidence [LOE] B-R) และให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (therapeutic anticoagulation) ต่อหลังจาก cardioversion อย่างน้อย 4 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการเกิด thromboembolism (Class I, LOE B-NR) เนื่องจากหลัง AF กลับมาเป็น sinus rhythm จะเกิด atrial stunning ซึ่งอาจใช้เวลาฟื้นตัวนานถึง 3 – 4 สัปดาห์ขึ้นอยู่กับระยะเวลาการเป็น AF มาก่อน¹⁰

Electrical cardioversion
การทำ electrical cardioversion ควรปรับเครื่องให้ synchronize กับ QRS complex ก่อนเสมอ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด ventricular fibrillation (VF) และพลังงานที่ใช้แนะนำให้ใช้ biphasic energy อย่างน้อย 200 จูล (Joule) ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็น AF มาเป็นเวลานานหรือทำ electrical cardioversion แล้วไม่สำเร็จ สามารถปรับ electrode vector โดยการติดแผ่นแปะกระตุ้นไฟฟ้า (electrode pad) เป็น anterior-posterior แทน anterior-lateral orientation, เพิ่มปริมาณพลังงานที่ใช้หรือให้ antiarrhythmic drugs ก่อน เพื่อเพิ่มความสำเร็จในการทำให้ AF กลับมาเป็น sinus rhythm ได้เพิ่มขึ้น¹

• กรณีผู้ป่วยมี normal LV function ไม่มี previous myocardial infarction (MI) หรือ structural heart disease ควรเลือกใช้ intravenous amiodarone, ibutilide, flecainide, propafenone^1,2
• กรณีผู้ป่วยมี LV ejection fraction (LVEF) ≤ 40% หรือมี previous MI หรือ structural heart disease ควรเลือกใช้ intravenous amiodarone¹
• กรณีผู้ป่วยที่มี SBP ≥ 100 มิลลิเมตรปรอท โดยที่ไม่มี recent acute coronary syndrome ภายใน 1 เดือน, heart failure (HF) ที่มี New York Heart Association (NYHA) class III หรือ IV, prolong QT interval หรือ severe aortic stenosis ร่วมด้วย สามารถเลือกใช้ intravenous vernakalant²

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการให้ antiarrhythmic drugs แบบ pill-in-the-pocket นอกโรงพยาบาล โดยที่ผู้ป่วยมี normal LV function ไม่มี previous MI หรือ structural heart disease สามารถให้ oral flecainide หรือ propafenone โดยต้องมีการทดสอบการให้ยาในโรงพยาบาลก่อนเสมอ และต้องให้ยา beta blockers หรือ nondihydropyridine calcium channel-blocking drugs ก่อนอย่างน้อย 30 นาทีเพื่อป้องกันการเกิด atrial flutter with 1:1 AV conduction¹ เนื่องจาก flecainide และ propafenone อาจทำให้ AF กลายเป็น atrial flutter ซึ่งมีอัตราการเต้นช้ากว่า AF ทำให้สามารถนำไฟฟ้าผ่าน atrioventricular node ได้ดีกว่า

1. กรณีผู้ป่วยมี normal LV function ไม่มี previous MI หรือ structural heart disease ควรเลือกใช้ amiodarone, dofetilide, flecainide, propafenone หรือ dronedarone¹
2. กรณีผู้ป่วยมี LVEF ≤ 40% หรือมี previous MI หรือ structural heart disease ควรเลือกใช้ amiodarone หรือ dofetilide¹ ส่วน dronedarone จะให้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องไม่มี HF ที่มี NYHA class III หรือ IV หรือ recent decompensated HF ภายใน 4 สัปดาห์

สำหรับการเริ่ม antiarrhythmic drugs จะมียาบางตัวที่จำเป็นต้องเริ่มยาในโรงพยาบาล เนื่องจากมีผลทำให้เกิด proarrhythmia ได้แก่ dofetilide, sotalol, flecainide, propafenone ส่วน amiodarone มีข้อห้ามในการให้ในผู้ป่วยที่เป็น preexcited AF ร่วมด้วย เนื่องจากมีรายงานการเกิด VF จากการให้ amiodarone ในผู้ป่วยกลุ่มนี้¹

Who is the candidate for AF ablation ?

1. ผู้ป่วย symptomatic AF ที่ไม่ตอบสนองหรือมีข้อห้ามต่อการให้ antiarrhythmic drugs (Class IA, LOE A)
2. ผู้ป่วย symptomatic AF ที่อายุน้อยและมีโรคประจำตัวไม่มากโดยทำเป็น first-line therapy (Class I, LOE A) ข้อมูลการศึกษาทั้งหมดของการทำ catheter ablation เป็น first-line therapy พบว่าผู้ป่วยมีอายุเฉลี่ย 60 ปี และโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง
3. ผู้ป่วย symptomatic paroxysmal หรือ persistent AF ที่ไม่ใช่ผู้ป่วยที่อายุน้อยที่มีโรคประจำตัวไม่มากโดยทำเป็น first-line therapy (Class I, LOE B-R) โดยเฉพาะผู้ป่วย recent-onset persistent AF น้อยกว่า 1 ปี

ในขณะที่ EHRA/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific HRS (APHRS)/Latin American HRS (LAHRS) expert consensus statement ที่ออกมาในปี พ.ศ. 2567 มีคำแนะนำที่คล้ายกับแนวทางเวชปฏิบัติของ ACC/AHA แต่มีส่วนที่แตกต่างกันเกี่ยวกับการทำ catheter ablation ในผู้ป่วย symptomatic persistent AF ตรงที่แนะนำให้ทำเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือมีข้อห้ามต่อการให้ antiarrhythmic drugs (Advice TO DO)⁴

สำหรับการทำ surgical ablation ในผู้ป่วย AF ปัจจุบันใช้วิธี Cox maze procedure ซึ่งตามแนวทางเวชปฏิบัติของ ACC/AHA¹ แนะนำให้ทำในผู้ป่วย AF ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจ (cardiac surgery) เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิด recurrent AF

หลังจากการรักษาด้วย catheter หรือ surgical ablation แล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulation) ต่ออย่างน้อย 3 เดือน

1. AF-mediated cardiomyopathy
2. Early stage of HF
3. ไม่พบ significant ventricular scar จากการตรวจ cardiac magnetic resonance (CMR)
4. ไม่พบ atrial scar หรือพบ atrial scar เล็กน้อย จากการตรวจ CMR
5. Paroxysmal และ persistent AF
6. ผู้ป่วยอายุน้อยที่ไม่มี significant comorbidities

1. NYHA class I-II
2. Non-ischemic etiology
3. Persistent AF
4. Narrow QRS complex (≤ 120 มิลลิวินาที)
5. ไม่มี CMR-detected atrial fibrosis หรือ ventricular fibrosis
6. NYHA class และ LVEF ดีขึ้นหลังการทำ cardioversion
7. ไม่มี severe atrial dilatation (LAVI ≤ 50 มิลลิลิตรต่อตารางเมตร)
8. AF ที่เกิดนำมาก่อนหรือเกิดพร้อมกับ HF

การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมในการรักษาด้วย rhythm-control strategy ไม่ว่าจะเป็น electrical/pharmacological cardioversion หรือ catheter/surgical ablation ต้องอาศัยปัจจัยหลายประการมาร่วมพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดจะได้รับประโยชน์ในการรักษาดังกล่าวโดยมีความเสี่ยงจากการรักษาทั้งความเสี่ยงจากการทำ cardioversion, ผลข้างเคียงจากการให้ antiarrhythmic drugs และความเสี่ยงจากการทำ AF ablation ให้น้อยที่สุด

1. 1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109-279.
   2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5): 373-498.
   3. Linz D, Andrade JG, Arbelo E, Boriani G, Breithardt G, Camm AJ et al. Longer and better lives for patients with atrial fibrillation: the 9th AFNET/EHRA consensus conference. Europace. 2024; 26(4): euae070.
   4. Tzeis S, Gerstenfeld EP, Kalman J, Saad EB, Shamloo AS, Andrade JGet al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2024;26(4):euae043.
   5. Chollet L, Iqbal SUR, Wittmer S, Thalmann G, Madaffari A, Kozhuharov N et al. Impact of atrial fibrillation phenotype and left atrial volume on outcome after pulmonary vein isolation. Europace. 2024;26(4):euae071.
   6. Shoureshi P, Tan AY, Koneru J, Ellenbogen KA, Kaszala K, Huizar JF. Arrhythmia-Induced Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2024;83(22):2214-32.
   7. Farhan S, Silbiger JJ, Halperin JL, Zhang L, Dukkipati SR, Vogel B et al. Pathophysiology, Echocardiographic Diagnosis, and Treatment of Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):2314-30.
   8. Muraru D, Badano LP, Hahn RT, Lang RM, Delgado V, Wunderlich NC et al. Atrial secondary tricuspid regurgitation: pathophysiology, definition, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2024;45(11):895-911.
   9. Dankner R, Shahar A, Novikov I, Agmon U, Ziv A, Hod H. Treatment of stable atrial fibrillation in the emergency department: a population-based comparison of electrical direct-current versus pharmacological cardioversion or conservative management. Cardiology. 2009;112(4):270-8.
   10. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011;123(10):e269-367.