การติดเชื้อแอสเปอร์จิลลัสในหอผู้ป่วยวิกฤต

รศ. นพ. ภาคภูมิ พุ่มพวง
สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

การติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัสแบบรุกรานพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาว ชนิดนิวโทรฟิลล์ต่ำ (neutropenia) อย่างไรก็ดีในปัจจุบันพบการติดเชื้อในผู้ป่วยภาวะอื่น (non-neutropenia) มากขึ้น ทั้งนี้หนึ่งในกลุ่มผู้ป่วยสำคัญก็คือ ผู้ป่วยที่รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต โดยการศึกษาขนาดใหญ่ในสหรัฐอเมริกาทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยที่เป็น invasive aspergillosis จำนวน 6,424 รายในช่วงปี พ.ศ. 2548 – 2551 พบว่า ร้อยละ 6.4 เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาอยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤต¹

ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

การศึกษาแบบพหุสถาบันในประเทศอินเดีย ระหว่างปี พ.ศ. 2559 – 2560 รายงานอุบัติการณ์ของการติดเชื้อราสายแบบรุกราน (invasive mold infection) ในหอผู้ป่วยวิกฤตอยู่ที่จำนวน 9.5 ครั้งต่อการรับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤต 1,000 ครั้ง โดยพบการติดเชื้อราแอสเปอร์จิลลัสมากที่สุดถึงร้อยละ 82² ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการติดเชื้อนี้ ได้แก่ การได้รับยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์กว้าง การใช้เครื่องช่วยหายใจ การได้รับการบำบัดทดแทนไต การได้รับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ การก่อสร้างในโรงพยาบาล การติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจแบบรุนแรง เช่น ไข้หวัดใหญ่ โควิด 19 นอกจากนี้พบว่าภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (sepsis) ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญ เนื่องจากทำให้เกิดการอักเสบของร่างกายอย่างรุนแรง (hyperinflammation) นำไปสู่ภาวะ immunoparalysis และการทำงานที่บกพร่องของนิวโทรฟิลล์ได้^3-5

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นไปได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ร้อยละ 30 – 70) ไม่มีปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิม (classical risk factors) ของการติดเชื้อนี้ ทำให้แพทย์ไม่คิดถึงการติดเชื้อนี้ ผู้ป่วยมักมีอาการทางคลินิกที่ไม่จำเพาะ เช่น ไข้ ไอ เหนื่อย ไอเป็นเลือด ภาพถ่ายทางรังสีก็มักมีความแตกต่างจากผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia คือ มักไม่พบ halo sign หรือ macro-nodule ซึ่งเป็นลักษณะที่พบบ่อยในผู้ป่วยติดเชื้อแอสเปอร์จิลลัสที่ปอดแบบที่เป็น angio-invasive แต่มักจะพบลักษณะภาพถ่ายรังสีเป็นแบบ ground-glass opacity, peribronchial consolidation หรือ centrilobular nodule แทนซึ่งเป็นลักษณะการติดเชื้อที่ปอดแบบที่เป็น airway-invasive⁶ทั้งนี้แพทย์ควรคิดถึงการติดเชื้อนี้ในผู้ป่วยที่มีอาการและ/หรืออาการแสดง ร่วมกับภาพถ่ายรังสีเข้าได้กับปอดอักเสบ แต่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านจุลชีพแบบมีฤทธิ์กว้าง

เนื่องจากเกณฑ์การวินิจฉัย EORTC/MSG criteria มีความไวที่ไม่เพียงพอในการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ปัจจุบันได้มีการพัฒนาเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคนี้ โดยมีเกณฑ์ที่ชื่อว่า AspICU (รูปที่ 1) ที่มีความไวอยู่ที่ร้อยละ 92 และคามจำเพาะอยู่ที่ร้อยละ 61⁷ โดยจะเห็นได้ว่าเกณฑ์การวินิจฉัยนั้นจะต้องมี ปัจจัยเสี่ยง อาการ และภาพถ่ายรังสีที่เข้าได้ ร่วมกับมีการเพาะเชื้อขึ้นจากสิ่งส่งตรวจทางเดินหายใจส่วนล่าง อย่างไรก็ดีปัจจุบันมีการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีการไม่เพาะเชื้อ (non-culture based method) มากขึ้น ด้วยเหตุนี้จึงมีการพัฒนาเกณฑ์ใหม่ที่ชื่อ FUNDICU (รูปที่ 2) ในปี พ.ศ. 2024 ซึ่งเกณฑ์ใหม่นี้ได้นำเอาการตรวจใหม่ ๆ เช่น galactomannan มาใช้ร่วมด้วย โดยคาดว่าจะทำให้ความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยโรคนี้เพิ่มมากขึ้น⁸ทั้งนี้การศึกษาพบว่าการตรวจ serum galactomannan โดยใช้จุดตัดที่ 0.5 มีความไวร้อยละ 23 – 68 และความจำเพาะร้อยละ 76 – 91 ในขณะที่การตรวจ BAL galactomannan จะมีความไวสูงกว่า คือ ร้อยละ 73 – 97 และความจำเพาะที่ร้อยละ 93 – 98 (รูปที่ 3)รูปที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัย ICU-IPA ของ AspICU

รูปที่ 2 เกณฑ์การวินิจฉัย ICU-IPA ของ FUNDICU

รูปที่ 3 ความไวและความจำเพาะของ galactomannan ในการวินิจฉัยภาวะ ICU-IPA

การรักษา

การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราไม่มีความแตกต่างจากผู้ป่วยกลุ่ม neutropenia คือใช้ voriconazole เป็นยาทางเลือกแรก ระยะเวลานานอย่างน้อย 6 สัปดาห์ อย่างไรก็ดีมีข้อควรระวังหลายประการ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมี volume of distribution ที่เปลี่ยนแปลง มีอันตกิริยากับยาหลายชนิด เช่น ยากดภูมิคุ้มกัน และยังมีการทำงานของไตและตับที่บกพร่อง ทำให้ระดับยาต้านเชื้อราไม่แน่นอน แพทย์จึงควรตรวจติดตามระดับยา (TDM) เป็นระยะอย่างต่อเนื่อง

เอกสารอ้างอิง