COVID-19 อันตรายกว่าที่คุณคิด

ผศ.พญ. ดร. สุจิตรา ชัยสวนียากรณ์
สาขาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อ COVID-19

MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children) และ Long COVID หรือ Post Acute Sequelae (PAS) of SARS-CoV-2 infection เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในผู้ป่วยเด็กภายหลังจากการติดเชื้อ COVID-19

MIS-C เป็นกลุ่มอาการอักเสบหลายระบบที่เกิดขึ้นภายหลังการติดเชื้อ COVID-19 ในผู้ป่วยเด็ก โดยอุบัติการณ์การเกิด MIS-C ทั่วโลกและในประเทศไทยอยู่ที่ประมาณ 25 และ 15 รายต่อ 100,000 ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 ตามลำดับ ในปี 2020 CDC และ WHO ได้ออกคำแนะนำ ในการวินิจฉัยภาวะ MIS-C และในปี 2023 CSTE (Council of State and Territorial Epidemiologist)/CDC ได้ปรับคำนิยามในการวินิจฉัย MIS-C ใหม่ เพื่อช่วยให้การวินิจฉัยง่ายขึ้นและลดความผิดพลาด เนื่องจากภาวะ MIS-C มีความคล้ายคลึงกับภาวะ severe COVID-19 KD (Kawasaki disease) และ TSS (Toxic Shock Syndrome) ที่เกิดจากการติดเชื้อ Staphylococcus aureus โดยไม่ได้จำกัดระยะเวลาการมีไข้ใช้ C-reactive protein ≥ 3 mg/dL ในการบ่งถึงภาวะการอักเสบ ปรับส่วนที่มีอวัยวะเกี่ยวข้องให้รวมภาวะ shock และตัดระบบการหายใจ ระบบประสาท และส่วนไตออก และกำหนดระยะเวลาที่ตรวจ พบว่ามีการติดเชื้อ COVID-19 ก่อนการวินิจฉัย MIS-C ที่ 60 วัน ถึงแม้จะมีการศึกษาเพิ่มเติมมากขึ้นเกี่ยวกับ MIS-C แต่กลไกการเกิดภาวะนี้ที่แท้จริงก็ยังไม่รู้ชัดเจน แต่เชื่อว่าเกิดจาก delayed hyperinflammatory response ที่นำไปสู่การเกิด immune cell activation and dysregulation และ cytokine storm ที่ทำให้มีการหลั่งของ IL-1, IL-6, TNF-alpha  เป็นต้น  ซึ่งทำให้เกิดการทำงานของเนื้อเยื่อบุหลอดเลือดผิดปกติ และทำให้อวัยวะหลายระบบถูกทำลายเสียหาย โดยปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิด MIS-C มีทั้งปัจจัยจากผู้ป่วยและจากเชื้อ SARSCoV-2 ซึ่งมีข้อมูลว่าผู้ที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 ไม่ว่าจะมีอาการหรือมีอาการรุนแรงหรือไม่รุนแรงก็สามารถเกิดภาวะ MIS-C ได้ เพศชาย อายุ 5 – 11 ปี เชื้อชาติ African American โรคประจำตัวบางอย่าง เช่น ภูมิแพ้ภาวะอ้วน nephrotic syndrome มีอาการมากว่า 2 อาการในช่วงที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 จะเสี่ยงต่อการเกิด MIS-C ในขณะที่ประวัติการได้รับวัคซีน COVID-19 และการติดเชื้อในช่วง Omicron variant มีโอกาสเกิด MIS-C น้อยกว่า สำหรับแนวทางการรักษาภาวะ MIS-C จากข้อมูลการศึกษาวิจัยแนะนำผู้ป่วยเด็กที่ต้องนอนโรงพยาบาล แนะนำการให้ IVIG plus glucocorticoids เป็น first-tier therapy สามารถใช้ IVIG monotherapy หากมีข้อห้ามในการใช้ glucocorticoids ถ้าผู้ป่วยไม่ได้มีภาวะ shock และไม่ได้มีอวัยวะเสียหายรุนแรง ส่วน glucocorticoid monotherapy แนะนำเฉพาะกรณีมีข้อห้ามการใช้ IVIG หรือไม่มี IVIG หรือกรณี mild MIS-C สำหรับ refractory MIS-C แนะนำ  high-dose Anakinra high-dose glucocorticoids หรือ infliximab การให้ aspirin กรณี coronary artery involvement การให้ thrombotic prophylaxis กรณีมี hypercoagulable state

Long COVID เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นภายหลังการติดเชื้อ COVID-19 ในผู้ป่วยเด็กโดยอุบัติการณ์การเกิด long COVID ทั่วโลกและในประเทศไทยอยู่ที่ประมาณ 10 – 20% และ 13% ตามลำดับอย่างไรก็ตามเนื่องจากการวินิจฉัยภาวะ long COVID มีการใช้คำนิยามที่ไม่เหมือนกันและการติดตามในระยะเวลาที่ไม่เหมือนกัน ทำให้การประมาณอุบัติการณ์การเกิด long COVID ที่แท้จริงยังลำบาก แต่จากข้อมูลการศึกษาที่มีมากขึ้น WHO ได้ปรับปรุงนิยามการวินิจฉัยในปี 2023 สำหรับเด็กและวัยรุ่น คือเป็นภาวะที่เกิดในผู้ป่วยที่มีประวัติการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ที่มีอาการอย่างน้อย 2 เดือน โดยเริ่มแรกเกิดภายใน 3 เดือนหลังการติดเชื้อ โดยอาจเป็นอาการที่เกิดขึ้นใหม่หรือเป็นอาการที่ต่อเนื่องจากอาการเจ็บป่วยในช่วงแรก โดยมีอาการขึ้น ๆ ลง ๆ อาการกลับเป็นซ้ำ โดยอาการมีผลต่อการดำเนินชีวิต สำหรับ CDC 2024 ได้กำหนดระยะเวลาของอาการที่คงอยู่ที่เวลาอย่างน้อย 1 เดือน ถึงแม้จะมีการศึกษาเพิ่มเติมมากขึ้นเกี่ยวกับภาวะ long COVID แต่กลไกการเกิดภาวะนี้ที่แท้จริงก็ยังไม่รู้ชัดเจน แต่เชื่อว่าเกิดจากการที่มีเชื้อไวรัสลงเหลือ ทำให้มีการกระตุ้นให้เกิด chronic inflammation การทำงานของระบบต่าง ๆ ในร่างกายผิดปกติและไม่สมดุล ทั้งส่วนของลำไส้ ระบบเมตะบอลิซึม และเยื่อบุหลอดเลือด โดยปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ long COVID คือ เด็กอายุมากกว่า 10 ปี มีโรคประจำตัว เช่น ภาวะอ้วน ภาวะหอบ เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น ปอดอักเสบ ในช่วงที่เป็น COVID-19 ผู้ป่วยที่เคยต้องได้รับการรักษา COVID-19 ในโรงพยาบาลผู้ป่วยที่เคยเป็น MIS-C เป็นต้น ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับการติดเชื้อในช่วง Omicron variants และได้รับ COVID-19 vaccine มีความเสี่ยงน้อยลงในการเกิด long COVID โดยอาการที่พบหลงเหลือในผู้ป่วย COVID-19 ที่พบได้บ่อย ๆ คือ อาการทั่ว ๆ ไป เช่น อ่อนเพลีย อาการระบบประสาท เช่น การไม่รับรู้กลิ่น สมองเบลอ อาการทางระบบหายใจ เช่น ไอ หอบเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม อาการทางระบบหัวใจ เช่น แน่นหน้าอก ใจสั่น อาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระเหลว รวมถึงการมีผื่น ปวดตา และปวดเมื่อย เป็นต้น ในปัจจุบัน ยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จะสามารถวินิจฉัยภาวะ long COVID อีกทั้งคำนิยามในการวินิจฉัย long COVID ก็ยังไม่มีคำนิยามที่เป็นสากลชัดเจน แต่มีคำแนะนำในการวินิจฉัย long COVID ที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นไปก่อน รวมถึงการประเมินอวัยวะที่มีความผิดปกติ สำหรับการรักษา ก็ยังไม่มีวิธิการรักษาที่เฉพาะเจาะจง แต่มีการรักษาตามอาการ เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะสามารถมีอาการที่หายสนิทได้ แต่ในบางรายอาจใช้เวลานานเป็นปี

1. Rhedin S, Lundholm C, Horne A, Smew AI, Osvald EC, Haddadi A, et al. Risk factors for multisystem inflammatory syndrome in children – A population-based cohort study of over 2 million children. Lancet Reg Health Eur. 2022;19:100443.
2. Wongwathanavikrom NB, Tovichien P, Udomittipong K, Palamit A, Tiamduangtawan P, Mahoran K, et al. Incidence and risk factors for long COVID in children with COVID-19 pneumonia. Pediatr Pulmonol. 2024.
3. Narknok N, Sakboonyarat B. Incidence and risk factors of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) among pediatric patients receiving care in a tertiary hospital in central Thailand. Journal of Southeast Asian Medical Research. 2023
4. Wacks M, Wortley E, Gregorowski A, Segal TY, Whittaker E. Fifteen-minute consultation: Managing post-COVID-19 syndrome (long COVID) in children and young people. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2024;109(1):29-34. Epub 2023/04/21.
5. Sansone F, Pellegrino GM, Caronni A, Bonazza F, Vegni E, Lue A, et al. Long COVID in Children: A Multidisciplinary Review. Diagnostics (Basel). 2023;13(12).
6. Morello R, Martino L, Buonsenso D. Diagnosis and management of post-COVID (Long COVID) in children: a moving target. Curr Opin Pediatr. 2023;35(2):184-92.
7. La Torre F, Taddio A, Conti C, Cattalini M. Multi-Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) in 2023: Is It Time to Forget about It? Children (Basel). 2023;10(6).