รศ. พญ. นันตรา สุวันทารัตน์
อายุรแพทย์โรคติดเชื้อ
วิทยาลัยแพทยศาสตร์นานาชาติจุฬาภรณ์ ม.ธรรมศาสตร์
และ รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการอบรมระยะสั้น สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 13 มีนาคม พ.ศ. 2568
บทนำ
องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ได้จัดให้การดื้อยาต้านจุลชีพเป็นหนึ่งในภัยคุกคามด้านสาธารณสุขที่เร่งด่วนที่สุด และได้ส่งเสริมให้ประเทศต่าง ๆ พัฒนายุทธศาสตร์ในการจัดการปัญหานี้อย่างเป็นระบบ โดยในประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุข ได้มีนโยบายระดับประเทศในการส่งเสริมและกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุสมผล (Antimicrobial Stewardship Program; ASP หรือ Rational Drug Use; RDU) ซึ่งมีการนำไปใช้และปฏิบัติในสถานพยาบาลต่าง ๆ เป็นอย่างดี ในปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้เพิ่มนโยบายในการส่งเสริมการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผล (Diagnostic Stewardship; DS หรือ Rational Laboratory Use; RLU) เพื่อสนับสนุนให้เกิดกระบวนการส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมได้ดียิ่งขึ้น (รูปที่ 1) โดยเน้นที่การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม และช่วยในการวินิจฉัยโรค และสอดคล้องกับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย เพื่อให้การวินิจฉัยโรคนั้นมีความถูกต้อง แม่นยำและรวดเร็ว อีกทั้งเมื่อมีการใช้ควบคู่กับ ASP แล้วสามารถส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมมากขึ้น และอาจลดค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยและรักษาพยาบาล รวมถึงลดระยะเวลาของการรักษาตัวในโรงพยาบาล และอัตราการเจ็บป่วยและเสียชีวิตอีกด้วย
รูปที่ 1 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผล (Rational Laboratory Use; RLU) ของประเทศไทย (อ้างอิงจาก www.rluthailand.com)
การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผล
Diagnostic Stewardship นั้นมีปัจจัยในการพิจารณาตั้งแต่ขั้นตอนการเก็บสิ่งส่งตรวจ การส่งตรวจ ระยะเวลาในการนำส่ง วิธีในการระบุและจำแนกเชื้อก่อโรค และการรายงานผลการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการที่ถูกต้อง และแม่นยำในเวลาที่เหมาะสม โดยเป้าหมายของการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างเหมาะสมคือ การเลือกการทดสอบที่ถูกต้อง (right test) สำหรับผู้ป่วยที่เหมาะสม (right patient) สอดคล้องกับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย เพื่อผลการตรวจที่ถูกต้องแม่นยำ และใช้เวลาในการตรวจและรายงานผลที่เหมาะสม (right time) โดยจะส่งผลต่อการดูแลทางผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด และช่วยประหยัดทรัพยากรทางการแพทย์ได้ดียิ่งขึ้น ทั้งนี้การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผลนั้นเป็นส่วนสำคัญในการดูแลผู้ป่วยทั้งในระดับรายบุคคล และยังส่งผลต่อการรวบรวมข้อมูลของห้องปฏิบัติการทางจุลชีววิทยาที่ถูกต้อง นำไปสู่การรายงานข้อมูลเชิงระบาดวิทยา ข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อดื้อยาที่ถูกต้องทั้งในระดับห้องปฏิบัติการ สถานพยาบาล และระดับชาติ หรือนานาชาติ ทั้งนี้ในปี พ.ศ. 2567 สมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริกา (Infectious Disease Society of America, IDSA) ได้ปรับปรุงแนวทางการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยโรคติดเชื้อ และได้เน้นเรื่องความสำคัญของการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผลนี้และการนำไปใช้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยโดยเฉพาะในการปรับเปลี่ยนการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม (รูปที่ 2) โดยวัตถุประสงค์ที่สำคัญของการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผลที่สำคัญ คือ เพื่อพัฒนาการดูแลผู้ป่วย และผลลัพธ์ในการรักษาผู้ป่วย ป้องกันการเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย และส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา และช่วยลดค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาล รวมทั้งเพิ่มตัวชี้วัดอื่น ๆ ที่ดีของสถานพยาบาล
รูปที่ 2 ความสัมพันธ์ของการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผล (Diagnostic Stewardship) และ การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม (Antimicrobial Stewardship) ในการเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วย
- การระบุเป้าหมายให้ชัดเจน
- การสร้างทีมร่วมดำเนินการซึ่งควรประกอบด้วย นักจุลชีววิทยา ทีมดำเนินกระบวนการส่งเสริมและกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม นักคอมพิวเตอร์สารสนเทศ ผู้นำโรงพยาบาล และผู้ใช้งาน เช่น แพทย์ และพยาบาล เป็นต้น
- หาหน่วยงาน หรือผู้นำโรงพยาบาลที่ช่วยสนับสนุนการดำเนินการ
- หาตัวชี้วัดที่ชี้ให้เห็นถึงผลของการดำเนินการทั้งในแง่บวกและแง่ลบ
กระบวนการส่งเสริมและกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม
Antimicrobial Stewardship Program (ASP) เป็นการดำเนินการที่ทำให้เกิดความเหมาะสมในการใช้ยาต้านจุลชีพ ทั้งในด้านของขอบเขตการออกฤทธิ์ของยา ขนาดการใช้ยา ความถี่ในการใช้ยา รูปแบบของยา รวมถึงระยะเวลาในการใช้ยาอย่างเหมาะสม เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดทั้งในด้านการรักษา และความปลอดภัยจากการใช้ยา โดยพบว่ามีหลายการศึกษากล่าวถึงประสิทธิภาพของกระบวนการส่งเสริม และกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมนั้น สามารถลดปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพโดยรวม รวมทั้งอัตราการติดเชื้อดื้อยาจากโรงพยาบาล และสามารถลดค่าใช้จ่ายด้านยาต้านจุลชีพ
กลยุทธ์ที่สำคัญของ ASP ได้แก่ การกำหนดชนิดของยาต้านจุลชีพที่ต้องได้รับการอนุมัติจากผู้เชี่ยวชาญก่อนเริ่มสั่งใช้ยา (pre-prescription authorization) วิธีการติดตามความเหมาะสมของการสั่งใช้ยาต้านจุลชีพเป้าหมาย และให้คำแนะนำการปรับยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมแก่แพทย์ผู้สั่งใช้ยา (prospective audit and feedback) การกำหนดระยะเวลาการสิ้นสุดการใช้ยาต้านจุลชีพ (antibiotic time out) การจัดทำแนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพของหน่วยงาน รวมทั้งการใช้ระบบคอมพิวเตอร์ช่วยในการตัดสินใจ (computerized clinical decision support) เป็นต้น โดย ASP นั้นจำเป็นต้องใช้สหสาขาวิชาชีพในการดำเนินการเป็นทีม ได้แก่ แพทย์เฉพาะทางโรคติดเชื้อ เภสัชกรคลินิก นักจุลชีววิทยา ผู้เชี่ยวชาญที่ดูแลระบบและข้อมูล นักระบาดวิทยาประจำโรงพยาบาล ผู้ควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อโรค องค์ประกอบที่สำคัญของกระบวนการส่งเสริม และกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพดังแสดงในรูปที่ 3 ได้แก่ ความมุ่งมั่นของผู้นำโรงพยาบาล (Hospital leadership commitment) ความรับผิดชอบ (accountability) ความเชี่ยวชาญด้านเภสัชกรรม (pharmacy expertise) การดำเนินการ (action) การติดตาม (tracking) การรายงาน (report) และ การให้ความรู้ (education) ซึ่ง ASP นั้นต้องอาศัยผลตรวจวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำด้วย ดังนั้นการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผลจึงเป็นกลยุทธ์ที่สำคัญในการสนับสนุนให้เกิดกระบวนการส่งเสริม และกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมได้ดียิ่งขึ้น
รูปที่ 3 องค์ประกอบที่สำคัญของกระบวนการส่งเสริม และกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพ
ในปัจจุบันงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการบูรณาการร่วมกันระหว่างการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผล และกระบวนการส่งเสริม และกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม ทำให้ผลการรักษาและตัวชี้วัดต่าง ๆ ดียิ่งขึ้น (ตารางที่ 1) โดยผลการศึกษาส่วนใหญ่แสดงให้เห็นว่า อัตราการตายลดลง ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลลดลง ระยะเวลาในการได้รับยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมเร็วขึ้น เป็นต้น
ตารางที่ 1 ตัวอย่างงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการบูรณาการร่วมกันระหว่างการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผล และกระบวนการส่งเสริม และกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม
ASP; antimicrobial stewardship program, CI; confidence interval, MALDI-TOF; matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight, NNT; number needed to treat, OR; odd ratio,
- กิตติยา จันทรธานีวัฒน์ และนันตรา สุวันทารัตน์ Diagnostic stewardship and antimicrobial stewardship: The better tests, the better outcomes ใน Update in Infectious Diseases 2025
- Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gonzalez MD, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clinical infectious diseases. 2024; ciae104, https://doi.org/10.1093/cid/ciae104.
- Fabre V, Davis A, Diekema DJ, Granwehr B, Hayden MK, Lowe CF, et al. Principles of diagnostic stewardship: A practical guide from the Society for Healthcare Epidemiology of America Diagnostic Stewardship Task Force. Infection control and hospital epidemiology. 2023;44(2):178-85.
