เรื่องที่แพทย์สาขาต่อมไร้ท่อ ...ควรติดตาม

พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures

ปี 1994 องค์การอนามัยโลก ให้คำจำกัดความของภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis) ในหญิงวัยหมดประจำเดือนเชื้อชาติผิวขาว โดยใช้ค่าความหนาแน่นกระดูก [bone mineral density (BMD)] ที่ตำแหน่ง hip หรือ lumbar spine โดยค่า BMD T score < –2.5 เทียบกับ ค่าเฉลี่ย BMD ของคนอายุน้อยที่ตำแหน่งเดียวกัน ให้การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุน

การ Screening ภาวะกระดูกพรุน ปกติให้ตรวจในเพศหญิงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป US Preventive Services Task Force Recommendation Statement แนะนำให้ตรวจในเพศหญิงอายุน้อยกว่า 65 ปี โดยการประเมินใช้ค่า Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST) หรือ Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI) (ตารางที่ 1) นำมาประกอบการพิจารณาการตรวจ BMD โดยการประเมินทำ 2 ขั้นตอน เริ่มจาก Risk assessment tools ทำเพื่อประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหักในอนาคต เช่น OST, ORAI, และ FRAX (FRAX เป็น the most studied fracture risk assessment tool) ถ้าพบมีความเสี่ยงสูงให้พิจารณาส่ง BMD

คำแนะนำนี้ใช้กับเพศหญิง อายุ 40 ปีขึ้นไป ไม่มีประวัติกระดูกพรุน หรือ fragility fractures ไม่ใช้กับภาวะ secondary osteoporosis

ตารางที่ 1 Characteristics of Selected Risk Assessment Tools for Osteoporosis or Fracture Risk*FRAX เป็นการคำนวณเพื่อทำนายความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก

ตารางที่ 2 คำแนะนำในการ screening osteoporosisSuggest reading
Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement US Preventive Services Task Force. JAMA. 2025;333(6):498-508. doi:10.1001/jama.2024.27154

Osilodrostat Treatment for Adrenal and Ectopic Cushing Syndrome

เอนไซม์ 11 b-hydroxylase เป็น enzyme สำคัญในกระบวนการสร้างฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต หน้าที่ของ 11 b-hydroxylase ทำหน้าที่เปลี่ยน 11-deoxycortisol เป็น cortisol และเปลี่ยน 11- deoxycortisone เป็น corticosterone/ aldostrerone

Osilodrostat (isturisa^®) ออกฤทธิ์ยับยั้ง 11 b-hydroxylase ส่งผลให้ระดับ cortisol ลดลง นำมารักษาโรค Cushing’s disease (US. FDA approval เมื่อ 6 มีนาคม 2020) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือ ใช้หลังผ่าตัดในผู้ป่วยที่อาการของโรคยังไม่หาย หรือ ใช้ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดระดับ cortisol ในเดือนเมษายน 2025, US.FDA approved ยา osilodrostat ให้ใช้เป็น second-line treatment ใน Cushing syndrome ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของยา ได้แก่ adrenal insufficiency, fatigue, nausea, headache, การบวมของขา ข้อเท้า

นอกจากยา Osilodrostat มียาอื่น ๆ ที่นำมารักษาใน Cushing syndrome แสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 Summary of medical therapies for CSSuggest reading
Maria Fleseriu, Richard J. Auchus, Irina Bancos, and Beverly M. K. Biller. Osilodrostat Treatment for Adrenal and Ectopic Cushing Syndrome: Integration of Clinical Studies With Case Presentations. Journal of the Endocrine Society, 2025, 9, bvaf027 https://doi.org/10.1210/jendso/bvaf027

Endocrine Dysfunction in Primary Mitochondrial Diseases

Mitochondria มีหน้าที่ในการผลิตพลังงานภายในเซลล์ สร้างพลังงานในรูป ATP การหายใจในเซลล์ ขบวนการ calcium homeostasis การควบคุม reactive oxygen species เมตะบอลิซึมของไขมัน เป็นต้น

Primary mitochondria disorders (PMDs) เป็นโรคทางพันธุกรรม ส่งผลต่อโครงสร้างและหน้าที่ของ mitochondria พบความชุกตอนแรกเกิดประมาณ 1 ใน 4,300 ภาวะ endocrine dysfunction ที่พบสัมพันธ์กับ

mitochondria dysfunction เนื่องจาก mitochondria มีหน้าที่เกี่ยวกับการสร้างฮอร์โมน การหลั่ง และ

homeostatic sensing mechanisms ดังนั้นความผิดปกติทางต่อมไร้ท่อสามารถเป็นอาการแรกของ PMDs ก่อนอาการทางระบบประสาท ในกรณีคนไข้ที่มาด้วยอาการของโรคหลายระบบ ร่วมกับความผิดปกติทางต่อมไร้ท่อให้คิดถึง mitochondria disorders

รูปที่ 1 Endocrine organ involvement in primary mitochondrial disease and associated gene defect

Endocrine Manifestations in PMD พบได้หลายโรค เช่น เบาหวาน, growth hormone deficiency, adrenal insufficiency เป็นต้น

โรคเบาหวาน พบบ่อยที่สุด mitochondria diabetes เป็น maternay inherited diabetes มีภาวะ deafness (MIDD) syndrome ส่วนใหญ่เป็น point variant in mtDNA m.3243A>G อาการ hearing loss นำมาก่อนการวินิจฉัยเบาหวาน ประวัติ bilateral sensorineural hearing loss ในผู้ที่เพิ่งวินิจฉัยเบาหวานเป็นข้อบ่งชี้การ investigate โรค MIDD การรักษาด้วย metformin อาจจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด lactic acidosis ถ้ามีการใช้ metformin ในการรักษา mitochondrial diabetes แนะนำให้มีการตรวจระดับ lactate นอกจากนี้มีรายงานการเกิดอาการทางระบบประสาท โดยเฉพาะ stroke-like episodes หลังจากให้ metformin ในการรักษา MIDD (m.3243A>G variant)

Diabetes ที่สัมพันธ์กับ SLSMDs (single large-scale mitochondrial DNA deletion syndrome) พบในเด็ก มาด้วย Kearns-Sayre syndromes, Pearson syndromes พบมีภาวะ endocrinopathies; diabetes, adrena insufficiency, hypothyroidism, growth hormone deficiency, และ hypoparathyroidism

A clinical guide to diagnosis of mitochondrial endocrine disease

Suggest reading
Rachel Varughese and Shamima Rahman. Endocrine Dysfunction in Primary Mitochondrial Diseases Endocrine Reviews, 2025, 00, 1-21.

Risk for atherosclerotic cardiovasular disease (ASCVD) from traditional risk factors plus additional Lp(a)-related risk

Lipoprotein(a) [Lp(a)] เป็น low-density lipoprotein-like particle ที่มี oxidized phospholipids และมีคุณสมบัติเป็น proinflammatory และ proatherogenic การมีระดับ Lp(a) ที่สูงขึ้นเพิ่ม 10-year ASCVD risk เช่น กรณีที่ไม่มีหรือมี traditional risk factors น้อยมาก 10-year ASCVD risk เพิ่ม 2.72 เท่าจาก 5% เป็น 14% ในกรณีที่ Lp(a) 150 mg/dL เทียบกับ Lp(a) 7 mg/dL กรณี traditional risk factors สูง ASCVD risk เพิ่ม 1.4 เท่า จาก 15% เป็น 41% ในกรณีที่ Lp(a) 150 mg/dL เทียบกับ Lp(a) 7 mg/dL (รูปที่ 1)

ระดับของ Lp(a) ขึ้นกับพันธุกรรม LPA gene เป็นส่วนใหญ่และมีค่าคงที่ตลอดชีวิต การปรับพฤติกรรม หยุดสูบบุหรี่ ออกกำลังกาย การคุมอาหาร การ fasting ไม่มีผลต่อระดับ Lp(a) ดังนั้น การตรวจระดับ Lp(a) แนะนำตรวจเพียงหนึ่งครั้งในช่วงชีวิต ระดับ Lp(a) มีค่าน้อยกว่า 0.1 mg/dL ถึง มากกว่า 300 mg/dL มีค่าแตกต่างตามเชื้อชาติ (เนื่องจาก genetic variants ใน LPA locus) เพศหญิงวัยหมดประจำเดือนระดับ Lp(a) สูงกว่าเพศชายที่อายุเดียวกันประมาณ 20% ภาวะ chronic kidney disease ระดับ Lp(a) จะสูงขึ้น และsevere liver disease ระดับ Lp(a) ลดลง

ยาลดไขมันในเลือดกับระดับ Lp(a)

Statins ไม่มีผลในการลด ระดับ Lp(a) ในบางราย statins เพิ่มระดับ Lp(a)
Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors ลดระดับ LDL cholesterol 50% ถึง 60% และลด Lp(a) 15% to 30% อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่เป็น randomized clinical trials ในกลุ่มผู้ที่มีระดับ Lp(a) สูงและยา PCSK9 inhibitors ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ลดระดับ Lp(a)
Lipoprotein apheresis ลดระดับ Lp(a) 30 – 35% (US.FDA approved ใน familial hypercholesterolemia ที่มี coronary หรือ peripheral artery disease และมีระดับ Lp (a) ตั้งแต่ 60 mg/dL (130 nmol/L) ขึ้นไป)
Aspirin ข้อมูลจาก Post hoc analyses ใน 2 การศึกษาที่เป็น primary prevention randomized placebo controlled trials พบว่าการให้ aspirin ลดความเสี่ยงของ ASCVD events ในผู้ที่มี genetic high Lp(a)
ยาที่กำลังพัฒนานำมาลด Lp(a) โดยเฉพาะ ได้แก่ pelacarsen, olpasiran, lepodisiran และ zerlasiran รวมทั้ง oral small molecule inhibitor muvalaplin จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่เป็น randomized clinical trial ที่ยืนยันว่าผลของยา Lp(a)-lowering drugs ลดการเกิด ASCVD events

รูปที่ 1 Risk for atherosclerotic cardiovasular disease (ASCVD) from traditional risk factors plus additional Lp(a)-related riskData are based on the UK Biobank including >400 000 individuals.