Hypertension in CKD and Dialysis

พ.อ. ศ. นพ. บัญชา สถิระพจน์
แผนกโรคไต กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

ความดันโลหิตสูงพบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคไต เมื่อระดับความดันโลหิตเพิ่มขึ้นจะเกิดพยาธิสภาพไต โดยเฉพาะหลอดเลือดไตเกิด arteriolosclerosis และ vascular hyalinosis ร่วมกับพบ tubulointerstitial fibrosis, glomerular sclerosis และ focal segmental glomerulosclerosis ได้ แล้วทำให้การทำงานของไตลดลงตาม การตรวจแอลบูมินในปัสสาวะเป็นหลักฐานสำคัญของการเกิดพยาธิสภาพของหลอดเลือดไตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

ระดับความดันโลหิตสูงที่รุนแรงจะทำให้การทำงานของไตลดลง โดยเห็นว่ากลุ่ม benign hypertensive nephrosclerosis จะมีการทำงานของไตลดลงอย่างช้า ๆ ตามการเพิ่มขึ้นของระดับความดันโลหิต ตรงกันข้ามกับโรคความดันโลหิตสูงกลุ่ม malignant hypertensive nephrosclerosis ที่มีการเพิ่มขึ้นของระดับความดันโลหิตอย่างรวดเร็วจะมีการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วเช่นกันดังสรุปในรูปที่ 1¹

ระดับความดันโลหิตเป้าหมายในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

จากการศึกษาแบบ meta-analysis และ systematic reviews พบว่า เมื่อลดความดันโลหิตตัวบนประมาณ 5 มม.ปรอท จะลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจประมาณร้อยละ 10² และอ้างอิงจากมีการศึกษา SPRINT พบว่า การควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวดคือ ความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 120 มม.ปรอท เทียบกับ 140 มม.ปรอท สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้³ และเมื่อวิเคราะห์กลุ่มย่อยของการศึกษา SPRINT เฉพาะกลุ่มผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เป็นโรคไตเรื้อรัง พบว่าการลดความดันโลหิตอย่างเข้มงวดให้ระดับความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า 120 มม.ปรอท สามารถลดอัตราเสียชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้เช่นกัน⁴ แต่อาจทำให้เกิดผลแทรกซ้อนจากการรักษา เช่น ความดันโลหิตต่ำ การเกิดภาวะหมดสติชั่วคราว การเกิดความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกาย และการเกิดไตวายเฉียบพลันเพิ่มมากขึ้น

จากการศึกษา AASK Collaborative Research Group ถึงผลของการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวดคือ ความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่า 130 มม.ปรอท เทียบกับ 140 มม.ปรอท สามารถลดอัตราการเกิดไตเรื้อรังระยะสุดท้ายในกลุ่มที่มีโรคไตเรื้อรังที่มีโปรตีนในปัสสาวะ⁵ และจากการศึกษาแบบ meta-analyses และ systematic reviews พบว่าการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวดสามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ในผู้ป่วยที่มีแอลบูมินในปัสสาวะ^{6, 7}

ดังนั้นตามแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฎิบัติทั่วไป พ.ศ. 2567 ของสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทยแนะนำว่า ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังกลุ่มที่มีแอลบูมินในปัสสาวะ หรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคทางหัวใจและหลอดเลือด ตั้งเป้าหมายของการลดความดันโลหิตจากการวัดในสถานพยาบาลระหว่าง 120-130/70-79 มม.ปรอท ดังสรุปในรูปที่ 2

หลักการเลือกใช้ยาควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

อ้างอิงตามแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2567 ของสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย แนะนำเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตสูงชนิดแรกเป็น angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) หรือ angiotensin receptor blockers (ARBs) ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีแอลบูมินในปัสสาวะมากกว่า 30 มก./วัน เนื่องจากยาสามารถลดความดันภายในโกลเมอรูลัสจากการขยาย efferent arteriole มากกว่า afferent arteriole และสามารถชะลอการเสื่อมของไตได้⁸ สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีแอลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่า 30 มก./วัน สามารถเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตกลุ่มใดก็ได้ใน 5 กลุ่มหลัก คือ ACEIs, ARBs, beta-blockers, calcium-channel blockers (CCBs), และ thiazide/thiazide-like diuretics เนื่องจากการเลือกใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งจาก 5 กลุ่มนี้ จะให้ประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตและลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ใกล้เคียงกัน

หลักการใช้ ACEIs หรือ ARBs ในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังควรปรับขนาดยาขึ้นจนถึงขนาดสูงสุด หรือขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยจะสามารถรับได้ หลังจากเริ่มให้ยาหรือปรับขนาดยาขึ้นควรมีการติดตามระดับของครีแอทินินในเลือดภายใน 4 สัปดาห์ หากระดับครีแอทินินในเลือดเพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 30 จากระดับก่อนให้ยา ACEIs หรือ ARBs ควรหยุดยา และหาสาเหตุของการเพิ่มขึ้นของระดับครีแอทินินในเลือด ได้แก่ ภาวะขาดสารน้ำต่าง ๆ ยาที่ใช้ร่วม เช่น nonsteroidal anti-inflammatory drugs และภาวะหลอดเลือดแดงของไตตีบสองข้าง⁹ หากระดับครีแอทินินในเลือดเพิ่มขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 30 จากระดับก่อนให้ยาสามารถปรับขนาดยาต่อไปได้ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจจำเป็นต้องลดขนาดยาหรือหยุดยา ACEIs หรือ ARBs ได้แก่ ผู้ที่มีอาการจากความดันโลหิตต่ำ มีภาวะโพแทสเซียมสูงที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีอื่น ๆ หรือมีอาการจากภาวะยูรีเมียในผู้โรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 โดยผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีภาวะโพแทสเซียมสูงจากการใช้ยาอาจเพิ่มยาจับโพแทสเซียมผ่านทางเดินอาหารเพื่อลดระดับโพแทสเซียมในเลือดให้น้อยกว่า 5.5 มิลลิโมล/ลิตร เพื่อสามารถใช้ยา ACEIs หรือ ARBs ต่อไปได้ในขนาดที่เหมาะสม

ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ยาลดความดันโลหิตสองชนิดรวมอยู่ในเม็ดเดียวกันในลักษณะของ single-pill combination เนื่องจากการลดจำนวนเม็ดยาที่ผู้ป่วยต้องรับประทานในแต่ละวัน ช่วยทำให้ผู้ป่วยรับประทานยาได้อย่างต่อเนื่อง และเพิ่มโอกาสของการควบคุมความดันโลหิตได้ดีขึ้น¹⁰ จากการศึกษา START ได้แสดงว่าการใช้ยาลดความดันโลหิตแบบรวมเม็ด สามารถลดอัตราการเสียชีวิต และลดโรคแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดได้ดีกว่าการใช้ยาชนิดเดียวกันแต่เป็นแบบแยกเม็ด¹¹ จึงแนะนำให้ใช้ยาลดความดันโลหิตสองชนิดรวมอยู่ในเม็ดเดียวกันในการรักษาความดันโลหิตทุกขั้นตอนหากสามารถทำได้

โดยทั่วไปการลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังให้ได้เป้าหมายส่วนใหญ่จะต้องใช้ยาลดความดันโลหิตมากกว่า 1 ชนิด การพิจารณาใช้ยาลดความดันโลหิตร่วมกันส่วนใหญ่แนะนำกลุ่ม ACEIs หรือ ARBs ร่วมกับ CCBs หรือ thiazide/thiazide-like diuretics โดยการเลือกใช้ยาขับปัสสาวะในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรเลือกใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide/thiazide-like diuretics ในผู้ป่วยไตเรื้อรังที่มีการทำงานของไตมากกว่าหรือเท่ากับ 30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ส่วนยาขับปัสสาวะ loop diuretics เลือกใช้ในผู้ป่วยไตเรื้อรังที่มีการทำงานของไตน้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร และที่สำคัญไม่ควรใช้ยา ACEIs ร่วมกับ ARBs เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะโพแทสเซียมสูงและเสี่ยงต่อไตวายเฉียบพลัน¹²

สรุป

ความดันโลหิตสูงเป็นโรคที่พบบ่อย โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง มีหลายปัจจัยทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง  เป้าหมายการควบคุมระดับความดันโลหิตเน้นแบบเข้มงวดมากขึ้นในปัจจุบัน โดยเลือกยาลดความดันโลหิตหลักคือ ACEIs หรือ ARBs โดยเฉพาะผู้ป่วยไตเรื้อรังที่มีแอลบูมินในปัสสาวะ และพิจารณาให้ CCBs หรือ diuretics ร่วมเมื่อควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ตามเป้าหมาย และติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วยทุกราย เพื่อปรับความดันโลหิตสูงตามเป้าหมายในผู้ป่วยแต่ละราย และติดตามผลข้างเคียงของการรักษา

เอกสารอ้างอิง

1. Griffin KA. Hypertensive Kidney Injury and the Progression of Chronic Kidney Disease. Hypertension 2017;70:687-94.
2. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists C. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021;397:1625-36.
3. Group SR, Wright JT, Jr., Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
4. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Effects of Intensive BP Control in CKD. J Am Soc Nephrol 2017;28:2812-23.
5. Appel LJ, Wright JT, Jr., Greene T, et al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med 2010;363:918-29.
6. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier. Ann Intern Med 2011;154:541-8.
7. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139:244-52.
8. Hostetter TH. Prevention of end-stage renal disease due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:910-2.
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Blood Pressure Work G. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021;99:S1-S87.
10. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018;36:1953-2041.
11. Schmieder RE, Wassmann S, Predel HG, et al. Improved Persistence to Medication, Decreased Cardiovascular Events and Reduced All-Cause Mortality in Hypertensive Patients With Use of Single-Pill Combinations: Results From the START-Study. Hypertension 2023;80:1127-35.
12. Investigators O, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.