How to Deal and Prevent Overcorrection of Hyponatremia

พญ. กมลวรรณ ภัคโชตานนท์
ศูนย์โรคไต รพ.ภูมิพลอดุลยเดช

สรุปการประชุมวิชาการ สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 2 สิงหาคม 2567

การรักษาภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

การรักษาภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) สิ่งสำคัญที่ต้องทำความเข้าใจคือการปรับตัวของสมอง (brain adaptation) ต่อภาวะ hyponatremia (ดังรูปที่ 1) เมื่อเกิดภาวะ hypotonic hyponatremia จะทำให้เซลล์สมองบวม (brain edema) ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ซึม และชัก เป็นต้น โดยปกติเมื่อมี brain edema ร่างกายจะมีกลไกในการปรับตัวเพื่อลดสมองที่บวม โดยการขับ electrolytes และ osmolytes ออกจากสมอง ซึ่งทั่วไปจะใช้เวลาประมาณ 48 ชั่วโมง ในการทำให้สมองกลับมามีปริมาตรปกติ ดังนั้นในกรณีที่สมองผ่านกระบวนการปรับตัวจนมีปริมาตรที่ปกติแล้ว แต่มีการแก้ระดับโซเดียมในเลือดให้ขึ้นเร็วเกินไป อาจทำให้เกิด Osmotic Demyelination Syndrome (ODS) ตามมาได้ ซึ่ง ODS มักเป็นความผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นอย่างถาวร รักษาไม่หายขาด เพิ่มระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และเพิ่มอัตราการเสียชีวิต

รูปที่ 1 การปรับตัวของสมองต่อภาวะ hyponatremia (Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000 May 25;342(21):1581-9.)⁽¹⁾

จากหลักการเรื่อง brain adaptation การรักษา hyponatremia จึงต้องพิจารณาอาการ ระยะเวลาที่เริ่มเกิด hyponatremia (onset) และความเสี่ยงต่อการเกิด ODS โดยผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด ODS คือ ผู้ป่วยที่มี chronic hyponatremia (> 48 ชั่วโมง) ที่มีระดับโซเดียมในเลือดตั้งต้น ≤ 120 mmol/L, ผู้ป่วยที่ถูกแก้ระดับโซเดียมในเลือดขึ้นเร็วจนเกินเกณฑ์ (overcorrection), ผู้ป่วยที่ได้รับยา thiazides หรือ antidepressants ส่วนผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ODS (high risk of ODS) คือ ผู้ป่วยที่มีระดับโซเดียมในเลือดตั้งต้น ≤ 105 mmol/L, มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (hypokalemia), โรคพิษสุราเรื้อรัง (alcoholism), ภาวะทุพโภชนาการ (malnutrition) และโรคตับที่รุนแรง (advanced liver disease)⁽²⁾ ดังนั้น การรักษา hyponatremia ควรแก้ไขระดับโซเดียมในเลือดขึ้นอย่างระมัดระวังไม่ให้เกิด overcorrection เนื่องจากจะนำไปสู่ ODS ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีความเสี่ยงต่อ ODS

ถึงแม้ปัจจุบันจะมีการศึกษาพบว่า ODS เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก⁽³⁾ และผู้ป่วย hyponatremia ที่ได้รับการรักษาจนเกิด overcorrection พบอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าผู้ป่วยที่แก้โซเดียมขึ้นตามเกณ์ที่กำหนด⁽⁴⁾ จนทำให้เกิดคำถามถึงแนวทางการรักษา hyponatremia ในปัจจุบันว่าจำกัดการเพิ่มขึ้นของระดับโซเดียมในเลือดมากเกินไปหรือไม่ อย่างไรก็ตาม การศึกษาดังกล่าว⁽³⁾ มีข้อจำกัดคือผู้ป่วยส่วนใหญ่ในการศึกษาเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิด ODS จึงทำให้อัตราการเกิด ODS ต่ำกว่าการศึกษาที่ผ่านมา และเมื่อพิจารณาถึงการศึกษาและการพัฒนาแนวทางการรักษา hyponatremia ที่ผ่านมาตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เป็นที่ชัดเจนว่าในอดีตประมาณปี ค.ศ. 1987 – 1990 มีอัตราการเกิด ODS สูงถึง 11 – 23% ซึ่งสัมพันธ์กับ overcorrection of hyponatremia จึงได้มีการพัฒนาแนวทางการรักษาที่มีการจำกัดอัตราการเพิ่มขึ้นของโซเดียมในเลือดไม่ให้ขึ้นเร็วจนเกินไป ร่วมกับ ODS เป็นภาวะที่ทำให้เกิดทุพพลภาพอย่างถาวรและเพิ่มการเสียชีวิต ปัจจุบันจึงยังแนะนำให้เพิ่มระดับโซเดียมขึ้นด้วยความระมัดระวังไม่ให้เกิด overcorrection ในขณะเดียวกันก็ต้องเพิ่มระดับโซเดียมให้ได้ถึงเป้าหมายที่ควรจะเป็นด้วย⁽⁵⁾

การกำหนดเป้าหมาย (target) และ เกณฑ์สูงสุด (limitation) ในการเพิ่มระดับโซเดียมในเลือดขึ้นอยู่กับความเสี่ยงในการเกิด ODS

• Target: 4-8 mmol/L
• Limitation: 10-12 mmol/L ใน 24 ชั่วโมงแรก และ 18 mmol/L ใน 48 ชั่วโมง

• Target: 4-6 mmol/L
• Limitation: ไม่เกิน 8 mmol/L ใน 24 ชั่วโมง

โดยผู้ป่วย hyponatremia ที่มีอาการรุนแรง (severe symptomatic hyponatremia) แนะนำให้เพิ่มระดับโซเดียมขึ้นอย่างรวดเร็ดในช่วง 3 – 4 ชั่วโมงแรก ด้วย hypertonic saline (3%NaCl) 100-150 ml iv bolus (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 แนวทางการรักษา severe symptomatic hyponatremia (Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280–91.)⁽⁶⁾

การป้องกันและรักษาภาวะ overcorrection of hyponatremia

Autocorrection of hyponatremia เป็นภาวะที่ร่างกายสามารถขับน้ำออก (water excretion) หลังจากสาเหตุของ hyponatremia ที่กระตุ้น Antidiuretic hormone (ADH) ได้รับการแก้ไข ส่งผลให้ระดับโซเดียมในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และอาจเกิด overcorrection ได้ ผู้ป่วยที่มักจะมีความเสี่ยงต่อการเกิด overcorrection จึงเป็นกลุ่มที่มีสาเหตุของ hyponatremia ที่แก้ไขได้ง่าย หรือมีการกดการหลั่ง ADH อย่างรวดเร็วหลังรักษาสาเหตุของ hyponatremia ทำให้มีการขับน้ำปริมาณมาก (aquaresis) เช่น hypovolemia, medication induced hyponatremia, adrenal insufficiency และ primary polydipsia เป็นต้น⁽⁷⁾ มีการศึกษาพบว่า Hypotonic urine (urine osmolality <150 mOsm/kg), hypovolemia, schizophrenia, ผู้หญิงอายุน้อย, โรคพิษสุราเรื้อรัง, hypokalemia, severe symptomatic hyponatremia และ serum sodium < 110 mmol/L เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด overcorrection^{(3, 7, 8)} ดังนั้น กรณีดังกล่าวจึงมีความจำเป็นอย่างมากในการติดตามระดับโซเดียมในเลือดและปริมาณปัสสาวะอย่างใกล้ชิด

1. Rescue (relowering) strategy เป็นการใช้ DDAVP ร่วมกับ hypotonic fluid (5%DW) ในการรักษา overcorrection โดยเฉพาะในผู้ป่วย chronic hyponatremia ที่มี serum Na ≤120 mmol/L และมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ODS ส่วนผู้ป่วย chronic hyponatremia ที่มี serum Na ≤120 mmol/L แต่ไม่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ODS อาจพิจารณา relowering ถ้า serum Na เพิ่มขึ้นมากกว่า 10-12 mmol/L ใน 24 ชั่วโมงแรก หรืออาจติดตามและปรับการรักษาอย่างเหมาะสม แต่ไม่ควรให้ serum Na เพิ่มขึ้นมากกว่า 18 mmol/L ใน 48 ชั่วโมง โดยการทำ relowering จะใช้ DDAVP 2-4 mcg iv โดยให้ได้ทุก 6-8 ชั่วโมง ร่วมกับ hypotonic fluid (5%DW) 3 ml/kg/hour จะเป็นการลด serum Na ได้ประมาณ 1 mmol/L/hour⁽⁵⁾
2. Reactive strategy เป็นการใช้ DDAVP เพื่อป้องกันการเกิด overcorrection โดยจะเริ่มให้ DDAVP เมื่อระดับโซเดียมในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหรือมีปัสสาวะเจือจาง (hypotonic urine) ออกปริมาณมาก จนมีแนวโน้มที่จะเกิด overcorrection ในไม่ช้า
3. Proactive strategy เป็นการใช้ DDAVP เพื่อป้องกันการเกิด overcorrection โดยจะเริ่มให้ DDAVP ตั้งแต่แรกรับที่มี serum Na <120 mmol/L โดยจะให้ร่วมกับ hypertonic saline (3%NaCl) เพื่อเพิ่มระดับโซเดียมในเลือดให้ถึงเป้าหมายด้วย

ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด ODS ร่วมกับมีความเสี่ยงต่อการเกิด overcorrection อาจพิจารณาให้ DDAVP เพื่อป้องกันการเกิด overcorrection โดยเลือกใช้ reactive หรือ proactive strategy ซึ่งปัจจุบันพบว่าการเกิด overcorrection ไม่ได้แตกต่างกันระหว่างสองวิธีนี้⁽⁹⁾

สรุป

การรักษา hyponatremia ต้องพิจารณาอาการ onset และความเสี่ยงต่อการเกิด ODS โดยความเสี่ยงต่อการเกิด ODS ใช้กำหนด target และ limitation ในการเพิ่มขึ้นของระดับโซเดียมในเลือด ปัจจุบัน DDAVP มีบทบาทในการรักษาและป้องกันการเกิด overcorrection ซึ่งควรพิจารณาแนวทางการรักษาตามความเสี่ยงต่อการเกิด ODS และความเสี่ยงต่อการเกิด overcorrection ในผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป อย่างไรก็ตาม ถึงแม้การเพิ่มระดับโซเดียมในเลือดต้องใช้ความระมัดระวังไม่ให้เกิด overcorrection แต่การเพิ่มระดับโซเดียมในเลือดให้ได้ตามเป้าหมายก็เป็นสิ่งสำคัญเช่นเดียวกันในการรักษา hyponatremia

1. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000 May 25;342(21):1581–9.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemiaThe guidelines were peer reviewed by the owner societies and by external referees prior to publication. Eur J Endocrinol. 2014 Mar 1;170(3):G1–47.
3. MacMillan TE, Shin S, Topf J, Kwan JL, Weinerman A, Tang T, et al. Osmotic Demyelination Syndrome in Patients Hospitalized with Hyponatremia. NEJM Evid. 2023 Mar 28;2(4):EVIDoa2200215.
4. Seethapathy H, Zhao S, Ouyang T, Passos C, Sarang A, Cheung PW, et al. Severe Hyponatremia Correction, Mortality, and Central Pontine Myelinolysis. NEJM Evid. 2023 Sep 26;2(10):EVIDoa2300107.
5. Sterns RH, Rondon-Berrios H, Adrogué HJ, Berl T, Burst V, Cohen DM, et al. Treatment Guidelines for Hyponatremia: Stay the Course. Clin J Am Soc Nephrol [Internet]. 2023 Jun 28 [cited 2024 Sep 29]; Available from: https://journals.lww.com/10.2215/CJN.0000000000000244
6. Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280–91.
7. Achinger SG, Ayus JC. Use of Desmopressin in Hyponatremia: Foe and Friend. Kidney Med. 2019 Mar 1;1(2):65–70.
8. Yang H, Yoon S, Kim EJ, Seo JW, Koo JR, Oh YK, et al. Risk factors for overcorrection of severe hyponatremia: a post hoc analysis of the SALSA trial. Kidney Res Clin Pract. 2022 Jan 11;41(3):298–309.
9. Pakchotanon K, Kanjanasuphak N, Chuasuwan A, Gojaseni P, Chittinandana A. Safety and efficacy of proactive versus reactive administration of desmopressin in severe symptomatic hyponatremia: a randomized controlled trial. Sci Rep. 2024 Mar 29;14(1):7487.