ผศ. พญ. สิรินาถ สิรินทร์วราวงศ์
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
บทนำ
Hyperthyroidism ในหญิงมีครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 0.1 – 0.4 ของการตั้งครรภ์(1) สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ gestational transient thyrotoxicosis และ Graves’ disease การวินิจฉัยสาเหตุของ hyperthyroidism ที่ถูกต้อง และวางแผนการรักษาอย่างเหมาะสมมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกในครรภ์
การเปลี่ยนแปลงสรีรวิทยาของต่อมไทรอยด์ในช่วงตั้งครรภ์
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของต่อมไทรอยด์ในมารดา และทารกในครรภ์ ที่สำคัญและส่งผลในทางคลินิก(2-4) มีดังต่อไปนี้
- ฮอร์โมน human chorionic gonadotropin (hCG) จากรก มี structure คล้ายคลึงกับ TSH และ มี weak affinity ต่อ TSH receptor กระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้สร้างฮอร์โมนไทรอยด์เพิ่มขึ้น และเกิด negative feedback ทำให้ระดับ TSH ลดลง จนสามารถพบระดับ TSH ต่ำได้ประมาณร้อยละ 20 ของหญิงมีครรภ์(5) การเปลี่ยนแปลงนี้จะเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวในช่วงไตรมาสแรก และระดับ TSH จะกลับมาเป็นปกติในช่วงไตรมาสที่สองเป็นต้นไป ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี hCG สูงกว่าปกติ เช่น hyperemesis gravidarum หรือการตั้งครรภ์แฝด อาจมีการกระตุ้นต่อมไทรอยด์จนเกิด overt thyrotoxicosis ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ได้
- Thyroxine binding globulin (TBG) เพิ่มขึ้นจากการกระตุ้นโดย estrogen ส่งผลให้ระดับ total T4 (TT4) และ total T3 (TT3) เพิ่มสูงขึ้น
- การลดลงของปริมาณไอโอดีนในร่างกายมารดา เกิดจากหลายปัจจัย ได้แก่ การเพิ่ม renal iodine clearance จาก glomerular filtration rate (GFR) ที่สูงขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ และการใช้ไอโอดีนสำหรับสร้างฮอร์โมนไทรอยด์เพิ่มเพื่อส่งผ่านรกไปยัง fetus หญิงมีครรภ์จึงต้องการไอโอดีนมากกว่าประชากรทั่วไปประมาณ 150 ไมโครกรัมต่อวัน คิดเป็นปริมาณไอโอดีนที่ควรได้รับ 250 – 300 ไมโครกรัมต่อวัน(6)
- ทารกในครรภ์ต้องพึ่งพา T4 ที่ส่งผ่านรกมาจากมารดา ในช่วงไตรมาสแรกและช่วงต้นของไตรมาสสองซึ่งเป็นช่วงสำคัญของการสร้างและเติบโตของระบบสมองและประสาท เนื่องจาก hypothalamic pituitary thyroid axis ยังทำงานได้ไม่สมบูรณ์จนกระทั่งอายุครรภ์ 18 – 26 สัปดาห์(7) หลังจากนั้นทารกในครรภ์จะสามารถสร้าง T4 ได้เองประมาณร้อยละ 60 และได้รับจากมารดาผ่านรกอีกร้อยละ 40(3)
การเปลี่ยนแปลงของไทรอยด์ทั้งในมารดาและทารกดังกล่าวข้างต้น ส่งผลให้ความต้องการฮอร์โมนไทรอยด์ของหญิงมีครรภ์เพิ่มขึ้นตั้งแต่ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ และเพิ่มขึ้นสูงสุดถึงร้อยละ 50 ที่อายุครรภ์ 16 – 20 สัปดาห์ ทั้งนี้เพื่อรักษาระดับฮอร์โมนไทรอยด์ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
การตรวจวัดการทำงานของไทรอยด์ทางห้องปฏิบัติการในหญิงมีครรภ์ (4, 8)
TSH
ระดับ TSH ของหญิงมีครรภ์ต่ำกว่าหญิงไม่มีครรภ์ โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เนื่องจากผลของ hCG และจะเริ่มกลับสู่ระดับปกติตั้งแต่ไตรมาสที่สองเป็นต้นไป นอกจากนี้ระดับ TSH ยังมีความแตกต่างกันในแต่ละเชื้อชาติ และขึ้นกับปริมาณไอโอดีนในถิ่นที่อยู่อาศัย American thyroid association(8) จึงแนะนำให้ใช้ population- และ trimester-specific reference range สำหรับเป็นค่าอ้างอิงของระดับ TSH หากไม่มี ให้ใช้ค่าอ้างอิง 0.1 – 4 mIU/L สำหรับช่วงไตรมาสแรก
Total T4
ระดับ total T4 ในหญิงมีครรภ์เพิ่มสูงขึ้นจากผลของการเพิ่ม TBG โดยเริ่มเพิ่มขึ้นร้อยละ 5 ตั้งแต่อายุครรภ์ 7 สัปดาห์ จนสูงสุดที่ร้อยละ 150 เมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์และคงที่ไปจนถึงสิ้นสุดการตั้งครรภ์(3) ดังนั้นระดับ total T4 ในหญิงอายุครรภ์ 8 สัปดาห์จะเท่ากับ 1.05 เท่า และเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์ จะเท่ากับ 1.5 เท่าของระดับ total T4 ของหญิงไม่มีครรภ์
Free thyroxine (FT4)
การตรวจวัดระดับ FT4 ในเวชปฏิบัติทั่วไป ใช้วิธี immunoassay ซึ่งเป็น indirect method ไม่ได้วัดระดับ FT4 โดยตรง ค่าที่ได้จึงอาจมีความคลาดเคลื่อนเนื่องจากถูกรบกวนจากการเปลี่ยนแปลงของระดับ TBG และ albumin โดยเฉพาะในหญิงมีครรภ์ ซึ่งมี TBG สูงขึ้น และ albumin ต่ำลง นอกจากนี้การตรวจวัดด้วย immunoassay platform ต่างชนิดกัน ก็จะให้ค่า FT4 ที่แตกต่างกันด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ method- และ trimester-specific reference range เป็นค่าอ้างอิงของ FT4 ในหญิงมีครรภ์ หากไม่มีค่าอ้างอิงดังกล่าวสามารถใช้ค่า FT4 index หรือ total T4 แทนได้
สาเหตุของ thyrotoxicosis ในหญิงมีครรภ์ และการวินิจฉัย
สาเหตุหลักของ thyrotoxicosis ในหญิงมีครรภ์มี 2 สาเหตุ ได้แก่ Graves’ disease และ gestational transient thyrotoxicosis (GTT) จากการกระตุ้นของ hCG โดย Graves’ disease มีความชุกประมาณร้อยละ 0.2 ระหว่างตั้งครรภ์(2) ส่วน GTT พบในช่วงไตรมาสแรกได้ถึงร้อยละ 2-11(4) ส่วนสาเหตุอื่น ๆ ของ thyrotoxicosis ได้แก่ toxic adenoma, subacute thyroiditis และ painless thyroiditis พบได้น้อย
Thyrotoxicosis ที่วินิจฉัยครั้งแรกในช่วงตั้งครรภ์(4, 8)
อาการของ thyrotoxicosis อาจคล้ายคลึงกับอาการต่าง ๆ ที่เกิดจากการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามหากหญิงมีครรภ์มีอาการที่น่าสงสัย เช่น น้ำหนักลด ใจสั่น หรือคลื่นไส้อาเจียนมาก ควรได้รับการตรวจ thyroid function test หากพบว่ามี thyrotoxicosis จำเป็นต้องแยกภาวะ GTT และ Graves’ disease ออกจากกัน เนื่องจากการดำเนินโรคและการรักษาแตกต่างกัน
หญิงมีครรภ์ที่มีภาวะ GTT อาจพบประวัติ คลื่นไส้อาเจียนมาก และไม่มีอาการของ thyrotoxicosis นำมาก่อนการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามระดับ hCG ไม่ช่วยในการวินิจฉัยแยก GTT จาก Graves’ disease สำหรับหญิงมีครรภ์ที่เป็น Graves’ disease บางรายอาจให้ประวัติว่ามีอาการ hyperthyroidism มาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ การตรวจร่างกายอาจพบ diffuse thyroid gland enlargement หากตรวจพบ pathognomonic signs ของ Graves’ disease ก็จะช่วยในการวินิจฉัย (แต่หากไม่พบก็ไม่สามารถตัดการวินิจฉัย Graves’ disease ออกได้)
การส่งตรวจระดับ anti TSH receptor antibody (TRAb) สามารถจำแนก GTT ออกจาก Graves’ disease โดยระดับ TRAb จะปกติใน GTT และ สูงใน Graves’ disease ส่วนการตรวจ radioactive iodine uptake (RAIU) มีข้อห้ามในหญิงมีครรภ์ เนื่องจากจะทำให้ทารกในครรภ์ได้รับผลกระทบจากรังสี และไม่ช่วยในการแยกสองภาวะนี้
GTT ไม่มีการรักษาจำเพาะเนื่องจากเป็นภาวะที่หายได้เอง แนะนำให้รักษาตามอาการ หากมี tachycardia หรืออาการอื่น ๆ จาก thyrotoxicosis ให้เลือกใช้ beta blocker ตัวที่ปลอดภัยในหญิงมีครรภ์ โดยส่วนใหญ่ thyroid function study (TFT) จะกลับเป็นปกติหลังวินิจฉัยประมาณ 10 สัปดาห์ โดยระดับ FT4/T4 จะกลับเป็นปกติก่อนระดับ TSH หากพบว่า TSH ยังคงต่ำหลังอายุครรภ์ 19 สัปดาห์ แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุอื่นของ thyrotoxicosis นอกเหนือจาก GTT(9)
Graves’ disease ในหญิงมีครรภ์
หญิงมีครรภ์อาจจะได้รับการวินิจฉัยเป็น Graves’ disease ครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ หรือหลังคลอด โดยพบอุบัติการณ์ของ Graves’ disease ค่อนข้างสูงในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ และ 7 – 9 เดือนหลังคลอด และต่ำมากในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์(10) เนื่องจากระดับ TRAb จะลดลงเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น (immune tolerance) ส่วนในรายที่เป็น Graves’ disease มาก่อน อาจพบ exacerbation หรือ relapse ได้ภายในอายุครรภ์ 10 – 15 สัปดาห์(11)
Hyperthyroidism มีผลต่อการตั้งครรภ์ เช่น เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง preeclampsia ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ thyroid storm และภาวะหัวใจล้มเหลวในมารดา ส่วนทารกอาจคลอดก่อนกำหนด มีภาวะ low birth weight หรือ intrauterine growth retardation หรือตายคลอด เป็นต้น นอกจากนี้ความรุนแรงของ hyperthyroidism ในมารดา ระดับ TRAb และการใช้ยา anti-thyroid drug (ATD) ยังอาจส่งผลต่อระดับฮอร์โมนไทรอยด์ของทารก และเพิ่มโอกาสเกิด goiter ของทารกในครรภ์และทารกหลังคลอด (ตารางที่ 1) นอกจากนี้ในการรักษายังต้องคำนึงถึง teratogenic effect ของ ATD ต่อทารกในครรภ์อีกด้วย(8)
ตารางที่ 1 ผลของ Graves’ hyperthyroidism และการรักษาด้วย anti-thyroid drug (ATD) ต่อไทรอยด์ของทารกในครรภ์(8)
ช่วงก่อนตั้งครรภ์(8, 9)
หญิงที่เป็น Graves’ disease ทุกรายที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัว ไม่ควรตั้งครรภ์จนกว่าได้รับการรักษาจนระดับฮอร์โมนไทรอยด์อยู่ในเกณฑ์ปกติและคงที่(8) ส่วนวิธีการรักษา สามารถเลือกใช้ยา ATD การรักษาด้วยไอโอดีนรังสี (radioactive iodine treatment) หรือการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ก็ได้ ขึ้นกับบริบทของผู้ป่วยแต่ละราย และ ช่วงเวลาที่ต้องการตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่มักจะแนะนำ definitive treatment เพื่อหลีกเลี่ยงการได้รับยา ATD ระหว่างตั้งครรภ์ แต่หากเลือกรักษาด้วยยา ATD แนะนำให้ตั้งครรภ์เมื่อโรคอยู่ในระยะสงบ หรือ เกือบสงบ กล่าวคือใช้ยา ATD ในขนาดต่ำ เพื่อลด exposure ของทารกในครรภ์ต่อยา ส่วนชนิดของ ATD ควรเปลี่ยนจาก methimazole (MMI) เป็น propylthiouracil (PTU) ก่อนตั้งครรภ์ สำหรับหญิงที่ได้รับการรักษาด้วย RAI treatment จะต้องคุมกำเนิดเป็นเวลา 6 เดือนหลังการรักษา
ระหว่างตั้งครรภ์(2, 4, 8, 9)
Anti-thyroid drug (ATD)
Subclinical hyperthyroidism หรือ mild overt hyperthyroidism อาจไม่จำเป็นต้องรักษา เนื่องจากไม่มีผลเสียต่อการตั้งครรภ์หรือทารกในครรภ์ แต่ในรายที่มี moderate หรือ severe hyperthyroidism ควรได้รับการรักษาด้วยยา ATD โดยแนะนำให้ใช้ PTU มากกว่า MMI ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์เนื่องจาก PTU มีรายงานการเกิด teratogenic effect ต่อทารกในครรภ์ด้วยความถี่น้อยกว่าและรุนแรงน้อยกว่า MMI (ตารางที่ 2) สามารถใช้ PTU ต่อจนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ หรือเปลี่ยนเป็น MMI หลังอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ (ซึ่งผ่านพ้นช่วง organogenesis ไปแล้ว) ข้อดีของการเปลี่ยนจาก PTU เป็น MMI คือ ลดโอกาสเกิด side effects จาก PTU แต่มีข้อเสียคือค่าฮอร์โมนไทรอยด์อาจไม่คงที่เมื่อมีการเปลี่ยนยา
ควรใช้ยา ATD ขนาดต่ำสุดที่เพียงพอสำหรับการควบคุมไม่ให้มี overt hyperthyroidism ทั้งนี้เพื่อป้องกัน overtreatment ซึ่งจะนำมาสู่การเกิด hypothyroidism ของทารกในครรภ์ (เนื่องจาก ATD สามารถผ่านรกได้) โดยติดตามระดับ TSH และ FT4 หรือ TT4 ทุก 4 สัปดาห์ เป้าหมายคือ ระดับ FT4 อยู่ที่ upper reference range หรือมากกว่าเล็กน้อย หากติดตามด้วย TT4 ควรให้อยู่ที่ 1.5 เท่าของ upper reference range ของหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ ส่วนระดับ TSH ควรอยู่ในช่วง lower end ของ trimester-specific reference range(4) หญิงที่ใช้ ATD ขนาดต่ำ (MMI 5-10 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ PTU 50-200 มิลลิกรัมต่อวัน) ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ สามารถพิจารณาหยุดยาในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีโอกาส remission ระหว่างมีครรภ์สูง(12)
ในระหว่างรักษา หากระดับ FT4 หรือ TT4 ต่ำกว่าเป้าหมาย หรือ ระดับ TSH สูงกว่าเป้าหมาย ให้พิจารณาลดขนาดยา
ตารางที่ 2 Teratogenic effect จาก methimazole (MMI) และ propylthiouracil (PTU)(13)
Beta blocker
พิจารณาใช้ยา beta blocker เพื่อลดอาการหัวใจเต้นเร็วและอาการอื่น ๆ จาก sympathetic overactivity ระยะเวลาของการใช้ยาควรสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น และเลือกชนิดที่ปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ ได้แก่ propranolol metoprolol และ labetalol หลีกเลี่ยงการใช้ atenolol เนื่องจากมีรายงานการเกิด fetal growth retardation หลีกเลี่ยงการใช้ beta blocker ในระยะยาว เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงต่อทารก ได้แก่ fetal bradycardia, neonatal hypoglycemia และ intrauterine growth restriction(2, 4)
Total thyroidectomy
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดไทรอยด์ในหญิงมีครรภ์ ได้แก่ มีผลข้างเคียงจาก ATD ชนิดรุนแรง (เช่น agranulocytosis หรือ hepatic injury) ไม่สามารถควบคุม hyperthyroidism ได้แม้ใช้ ATD ขนาดสูง (MMI มากกว่า 40-60 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ PTU มากกว่า 800 – 1,200 มิลลิกรัมต่อวัน) มี poor compliance ในการใช้ยา ATD และ ในรายที่มี compressive symptoms จาก goiter ขนาดใหญ่ โดยหากจำเป็นต้องทำการผ่าตัดควรทำในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์(2, 8, 9)
TSH receptor antibody (TRAb)
TRAb สามารถผ่านรกได้ ทารกของหญิงมีครรภ์ที่มีระดับ TRAb สูง มีโอกาสเกิด fetal/neonatal Graves’ disease ข้อบ่งชี้ในการตรวจวัดระดับ TRAb ในหญิงมีครรภ์คือ 1) ยังต้องใช้ ATD ในการควบคุม hyperthyroidism ระหว่างตั้งครรภ์ และ 2) เคยได้รับการรักษา Graves’ disease ด้วย RAI treatment หรือการผ่าตัดไทรอยด์มาก่อน (ในผู้ป่วย Graves’ disease ที่รักษาด้วย RAI treatment จะมีระดับ TRAb เพิ่มสูงขึ้นและสูงสุดที่ 6 เดือนหลังการกลืนแร่ หลังจากนั้นระดับ TRAb จะลดลงตามลำดับ ส่วนในรายที่รักษาโดยการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ระดับ TRAb จะค่อย ๆ ลดลงหลังการผ่าตัด(14)) สำหรับหญิงมีครรภ์ที่ Graves’ disease อยู่ในภาวะสงบตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจวัดระดับ TRAb ควรเริ่มวัดระดับ TRAb ตั้งแต่แรกวินิจฉัยGraves’ disease (กรณีวินิจฉัยครั้งแรกตอนตั้งครรภ์) หรือ ในการฝากครรภ์ครั้งแรก (กรณีวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์) หากระดับ TRAb สูง กล่าวคือสูงกว่าค่า reference range 3 เท่าขึ้นไป ให้ตรวจซ้ำที่อายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์ และ หากระดับ TRAb ยังคงสูงอยู่ ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์ 30 – 34 สัปดาห์ เพื่อวางแผนการดูแลในช่วงคลอด(2, 4, 8) ทารกของหญิงมีครรภ์ที่มีระดับ TRAb สูง ควรได้รับการทำ fetal monitoring (ประกอบไปด้วยการประเมินการเติบโต อัตราการเต้นของหัวใจ ปริมาตรน้ำคร่ำ และการทำอัลตราซาวนด์เพื่อประเมิน fetal goiter) ทุก 4 – 6 สัปดาห์ เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ (8, 9, 15)
ช่วงหลังคลอด
หลังคลอด ผู้ป่วยที่ Graves’ disease สงบและสามารถหยุดยา ATD ได้ขณะตั้งครรภ์มักมีการกำเริบของโรค และมักจะต้องกลับมาใช้ยา ATD สำหรับการให้นมบุตร พบว่ายา ATD สามารถผ่านไปยังน้ำนมได้น้อยมาก (PTU น้อยกว่า MMI) สามารถให้นมบุตรได้อย่างปลอดภัยหากใช้ MMI ในขนาดไม่เกิน 20 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ PTU ขนาดไม่เกิน 450 มิลลิกรัมต่อวัน(2, 8, 16)
บทสรุป
Hyperthyroidism ในช่วงตั้งครรภ์เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญเนื่องจากจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยสาเหตุ และการดูแลรักษาที่เหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกในครรภ์ สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ gestational transient thyrotoxicosis และ Graves’ disease ซึ่งจำเป็นต้องแยก 2 โรคนี้ออกจากกัน เนื่องจากการดำเนินโรคและการรักษาแตกต่างกัน
หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่เป็น Graves’ disease ทุกรายควรได้รับคำปรึกษาเรื่องการวางแผนครอบครัว เพื่อเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม และเตรียมตัวก่อนตั้งครรภ์ ส่วนระหว่างตั้งครรภ์ หากจำเป็นต้องใช้ anti-thyroid drug ควรคำนึงถึงโอกาสเกิด teratogenic effect จากยา โดย PTU มีรายงานการเกิด teratogenic effect น้อยกว่า MMI จึงเป็น drug of choice ในช่วงตั้งครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงไตรมาสแรก และให้ในขนาดต่ำสุดที่สามารถควบคุมภาวะ overt hyperthyroidism ได้ รวมถึงพิจารณาหยุดยาหากโรคสงบระหว่างตั้งครรภ์ นอกจากนี้ควรตรวจระดับ anti TSH receptor antibody ในรายที่มีข้อบ่งชี้ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิด fetal/neonatal Graves’ disease และ วางแผน fetal monitoring ต่อไป
- Glinoer D. Thyroid hyperfunction during pregnancy. Thyroid. 1998;8(9):859-64.
- Cooper DS, Laurberg P. Hyperthyroidism in pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(3):238-49.
- Moleti M, Trimarchi F, Vermiglio F. Thyroid physiology in pregnancy. Endocr Pract. 2014;20(6):589-96.
- Lee SY, Pearce EN. Testing, Monitoring, and Treatment of Thyroid Dysfunction in Pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(3):883-92.
- Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, Lemone M, Robyn C, van Steirteghem A, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71(2):276-87.
- Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutr. 2007;10(12a):1606-11.
- Salvatore D DT, Schlumberger MJ, Hay ID, Larsen PR. Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients With Thyroid Disorders. In: Melmed S PK, Larsen PR, editor. Williams Textbook of Endocrinology. 13 ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.
- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-89.
- Kobaly K, Mandel SJ. Hyperthyroidism and Pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019;48(3):533-45.
- Andersen SL, Olsen J, Carlé A, Laurberg P. Hyperthyroidism Incidence Fluctuates Widely in and Around Pregnancy and Is at Variance With Some Other Autoimmune Diseases: A Danish Population-Based Study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015;100(3):1164-71.
- Amino N, Tanizawa O, Mori H, Iwatani Y, Yamada T, Kurachi K, et al. Aggravation of Thyrotoxicosis in Early Pregnancy and after Delivery in Graves’ Disease*. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1982;55(1):108-12.
- Kahaly George J, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce Simon H. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. European Thyroid Journal. 2018;7(4):167-86.
- Laurberg P, Andersen SL. Therapy of endocrine disease: antithyroid drug use in early pregnancy and birth defects: time windows of relative safety and high risk? Eur J Endocrinol. 2014;171(1):R13-20.
- Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Tørring O. TSH-receptor autoimmunity in Graves’ disease after therapy with anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study. Eur J Endocrinol. 2008;158(1):69-75.
- Léger J. Management of Fetal and Neonatal Graves’ Disease. Hormone Research in Paediatrics. 2016;87(1):1-6.
- American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 1989;84(5):924-36.