Let’s get updated IDV

รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร
สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ข้อมูลด้านโรคติดเชื้อที่น่าสนใจ ได้แก่

1. Positive tip culture: to treat or not to treat

ปลายสายสวนเลือดกลาง (tip of central venous catheter) มักเพาะพบเชื้อแบคทีเรียได้บ่อย แต่ผลเพาะเชื้อจากเลือด (blood culture) กลับไม่ค่อยพบเชื้อแบคทีเรียชนิดเดียวกัน โดยทั่วไปแพทย์ผู้รักษามักมีความกังวลและเริ่มให้ยาต้านจุลชีพ แต่การศึกษาล่าสุด บ่งชี้ว่า การให้ยาฆ่าเชื้อตามผลเพาะเชื้อจากปลายสายสวน ที่ไม่พบเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด อาจไม่จำเป็น

ทีมวิจัยจากประเทศฝรั่งเศสศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยวิกฤต จำนวน 427 คน ผู้ป่วยเหล่านี้ไม่มีเชื้อในกระแสเลือด แต่ปลายสายสวนเลือดพบเชื้อโรค ทีมวิจัยแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 (150 ราย) ได้รับยาฆ่าเชื้อตามผลปลายสายสวน กลุ่มที่ 2 (150 คน) ไม่ได้รับยาฆ่าเชื้อ (37% ได้รับยาฆ่าเชื้อภายหลัง 4 วัน) และติดตามผลการรักษา 30 วัน พบว่า ทั้ง 2 กลุ่มมีอัตราการติดเชื้อซ้ำและอัตราการเสียชีวิตใกล้เคียงกัน

การศึกษานี้ชี้ว่า การพบเชื้อแบคทีเรียที่ปลายสายสวน แต่ไม่มีเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด อาจไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ การตัดสินใจรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ ควรขึ้นอยู่กับผลการเพาะเชื้อจากเลือด ไม่ใช่แค่ผลจากการเพาะเชื้อจากปลายสายสวน

ที่มา: Buetti N, Zahar JR, Adda M, et al. Treatment of positive catheter tip culture without bloodstream infections in critically ill patients. A case-cohort study from the OUTCOMEREA network. Intensive Care Med. 2024 Jul;50(7):1108-1118. doi: 10.1007/s00134-024-07498-1.

2. ChatGPT vs ID residents/specialists

ChatGPT เป็นซอฟต์แวร์ปัญญาประดิษฐ์ (AI) ที่ใช้ระบบ large language models (LLMs) ได้เปิดใช้งานอย่างแพร่หลายในหลาย ๆ ด้าน รวมถึงการแพทย์ ซึ่ง GPT-4 ได้แสดงประสิทธิภาพระดับผู้เชี่ยวชาญในกรณีการแพทย์ทั่วไป แต่ความสามารถในการแก้ปัญหาทางคลินิกเฉพาะทางมากขึ้นนั้นยังคงไม่แน่นอน

เพื่อประเมินว่า AI มีประสิทธิภาพในการแก้ปัญหาทางคลินิกด้านโรคติดเชื้อ (infectious disease, ID) อย่างไร คณะวิจัยในอิตาลีได้ขอให้ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ (ID specialist) 4 คน แพทย์ประจำบ้านด้านโรคติดเชื้อ (senior ID resident) 4 คน และ ChatGPT (เวอร์ชั่นมาตรฐานและเวอร์ชั่นที่ได้รับการฝึกอบรมโดยเสริมด้วย international guidelines, clinical trials, systematic reviews และ meta-analyses) ช่วยตอบคำถามจริง/เท็จ (true/false) 6 ข้อ และคำถามเปิด 6 ข้อ และแก้ไขกรณีทางคลินิก (clinical case) 6 กรณี ที่เกี่ยวกับ infective endocarditis, bloodstream infection, pneumonia และ intra-abdominal infection โดยความถูกต้องของคำตอบได้รับการประเมินโดยคณะผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ (blinded panel of ID experts)

ในคำถามจริง/เท็จ ผู้เข้าทดสอบทั้งหมดทำคะแนนเฉลี่ยได้ 70% (ChatGPT มีจุดอ่อนในคำถามที่ยากเกี่ยวกับ intra-abdominal infection) ในคำถามเปิด ChatGPT ทำได้ดีกว่าผู้เชี่ยวชาญและแพทย์ประจำบ้าน ในกรณีทางคลินิก ChatGPT มีความน่าจะเป็นของคำตอบที่ไม่เหมาะสมสูงขึ้น มีแนวโน้มที่จะแนะนำการรักษาที่มากและนานเกินไป (overtreatment) และไม่ได้พิจารณาการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดใหม่ที่เหมาะสมกว่ายาชนิดเก่า

จากการศึกษานี้ พบว่า AI สามารถตอบคำถามทั่วไปได้ดี แต่ยังมีข้อจำกัดในการแก้ปัญหาทางคลินิกที่ซับซ้อน การศึกษานี้มีข้อจำกัดหลายประการ (เช่น จำนวนผู้เข้าร่วมน้อย การใช้ AI เพียงครั้งเดียวต่อปัญหา) แต่ก็ยืนยันว่า LLM ทั่วไปสามารถแข่งขันกับความรู้ของผู้เชี่ยวชาญได้แล้ว แต่เครื่องมือ AI ในปัจจุบันแสดงให้เห็นถึงจุดอ่อนในการแก้ปัญหาทางคลินิกอย่างเหมาะสม ซึ่ง LLM รุ่นต่อไปอาจมีประสิทธิภาพดีขึ้น ทำให้พัฒนาไปสู่การสนับสนุนความเชี่ยวชาญของแพทย์มากขึ้น อย่างไรก็ตามต้องเป็นแพทย์ที่ตัดสินใจขั้นสุดท้ายเสมอ

ที่มา: De Vito A, Geremia N, Marino A, et al. Assessing ChatGPT’s theoretical knowledge and prescriptive accuracy in bacterial infections: a comparative study with infectious diseases residents and specialists. Infection. 2024 Jul 12. doi: 10.1007/s15010-024-02350-6.

3. New monoclonal antibody for preventing COVID-19 in high-risk individuals

Pemivibart คือ long-acting monoclonal antibody ที่มีฤทธิ์ต้านทาน spike ของเชื้อ SARS-CoV-2 ยานี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำซึ่งมีความเสี่ยงรุนแรงต่อโควิด 19 โดยยานี้ได้รับอนุมัติแบบฉุกเฉินจาก US FDA สำหรับป้องกันโควิด 19 ล่วงหน้า (pre-exposure prophylaxis) ในผู้ป่วยอายุ 12 ปีขึ้นไป น้ำหนัก 40 กิโลกรัมขึ้นไป ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำปานกลางถึงรุนแรง (ซึ่งคาดว่าจะตอบสนองต่อวัคซีนโควิด 19 ได้ไม่ดีพอ เช่น ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือด ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายปอด ผู้ป่วยที่ได้รับยาลดภูมิคุ้มกัน หรือมีโรคประจำตัวหลายชนิด) ยานี้ไม่ได้รับอนุมัติสำหรับป้องกันโควิด 19 หลังสัมผัสเชื้อ หรือใช้รักษาโควิด 19

Pemivibart มี half-life ประมาณ 44.8 วัน ผลการทดลองในห้องปฏิบัติการ ชี้ว่า pemivibart มีประสิทธิภาพกับสายพันธุ์โควิด 19 ที่แพร่หลายในปัจจุบัน แต่ยังมีความเสี่ยงที่เชื้อจะกลายพันธุ์จนดื้อยา pemivibart ได้ ข้อมูลที่รองรับการอนุมัติแบบฉุกเฉิน อาศัยจากตัวชี้วัดทางอ้อม โดยเปรียบเทียบระดับแอนติบอดีในเลือดของผู้ป่วยที่ได้รับยา pemivibart กับระดับแอนติบอดีที่คาดว่าจะป้องกันโควิด 19 ได้ ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มเปรียบเทียบประสิทธิภาพกับยาหลอก

Pemivibart ให้โดยการฉีดเข้าเส้นเลือด ใช้เวลาอย่างน้อย 1 ชั่วโมง แนะนำให้ฉีดยาซ้ำทุก 3 เดือน หลังฉีดยา ควรสังเกตอาการอย่างน้อย 2 ชั่วโมง ควรฉีดยาในสถานพยาบาลที่มีอุปกรณ์พร้อมสำหรับรักษาอาการแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis, เนื่องจากมีรายงานว่าพบได้ประมาณ 0.6%)

Pemivibart เป็นยาทางเลือกสำหรับป้องกันโควิด 19 ล่วงหน้าในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรครุนแรง แม้จะมีข้อจำกัดด้านข้อมูลประสิทธิภาพ แต่ก็เป็นทางเลือกใหม่ในการปกป้องกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้

ที่มา: U.S. Food and Drug Administration. FDA Roundup: March 22, 2024. FDA; 2024 Mar 22; [e-pub]. (https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-roundup-march-22-2024)

4. Long-acting injectable lenacapavir for HIV prevention

Lenacapavir (LEN) เป็นยาต้านเอชไอวีกลุ่ม capsid inhibitors ซึ่งได้รับความสนใจอย่างมาก โดยเฉพาะในด้านการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี เนื่องจากการศึกษาสำคัญของยานี้ 2 การศึกษา ได้แก่ PURPOSE 1 และ PURPOSE 2 ดังนี้

การศึกษา PURPOSE 1 เป็นการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของยา LEN ฉีดใต้ผิวหนัง 2 ครั้งต่อปี กับยาต้านไวรัสชนิดรับประทาน tenofovir alafenamide/emtricitabine (TDF/FTC) และ tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC) ในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนการสัมผัส (HIV-PrEP) ในกลุ่มหญิงสาว (cisgender women) ผลการศึกษาพบว่า ยา LEN มีประสิทธิภาพสูงมากในการป้องกันการติดเชื้อ HIV โดยกลุ่มผู้เข้าร่วมการศึกษาที่ได้รับยา LEN ไม่มีผู้ติดเชื้อ HIV เลยในช่วงระยะเวลาการศึกษา และเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยา TAF/FTC และ TDF/FTC พบว่ายา LEN มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ HIV สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การศึกษานี้ได้เผยแพร่ในวารสาร The New England journal of medicine เดือน ก.ค. 2567 ที่ผ่านมา

ผลการวิจัยเบื้องต้นจากการศึกษา PURPOSE-2 ซึ่งเปิดเผยเมื่อวันที่ 12 ก.ย. 2567 ชี้ให้เห็นว่า LEN ฉีดใต้ผิวหนัง 2 ครั้งต่อปี มีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในกลุ่มในกลุ่มประชากรหลากหลาย ไม่ว่าจะเป็นชายแท้ ชายข้ามเพศ หญิงข้ามเพศ และผู้ที่ไม่ระบุเพศสัมพันธ์ โดยผลการวิจัยเบื้องต้น พบว่ายา LEN ลดความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี ได้ถึง 96% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับยา ผู้ที่ได้รับยา LEN จำนวน 2,180 ราย มีเพียง 2 รายเท่านั้นที่ติดเชื้อเอชไอวี ขณะที่กลุ่มที่ได้รับยาต้านเชื้อเอชไอวีชนิดรับประทานประจำ (TDF/FTC) ทุกวัน จำนวน 1,087 ราย มีผู้ติดเชื้อเอชไอวีใหม่ 9 ราย ซึ่งยา LEN มีความปลอดภัย มีผลข้างเคียงน้อย และมีประสิทธิภาพมากกว่ายาต้านเชื้อเอชไอวีชนิดรับประทานประจำ (TDF/FTC) ทุกวัน ประมาณ 89%

ยา LEN นับเป็นอีกหนึ่งทางเลือกใหม่ในการป้องกันเอชไอวี นอกเหนือจากยาต้านเชื้อเอชไอวีชนิดรับประทานประจำ (TDF/FTC), dapivirine ring (DVR) และยาฉีดป้องกันเอชไอวี (long-acting cabotegravir, CAB-LA) ช่วยให้การป้องกันเอชไอวีมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยเฉพาะในภูมิภาคที่มีอัตราการติดเชื้อเอชไอวีสูง

ที่มา:
1. Bekker LG, Das M, Abdool Karim Q, et al. Twice-Yearly Lenacapavir or Daily F/TAF for HIV Prevention in Cisgender Women. N Engl J Med. 2024 Jul 24. doi: 10.1056/NEJMoa2407001.
2. https://www.gilead.com/news/news-details/2024/gileads-twiceyearly-lenacapavir-for-hiv-prevention-reduced-hiv-infections-by-96-and-demonstrated-superiority-to-daily-truvada#:~:text=At%20interim%20analysis%2C%20the%20independent,%2Dexposure%20prophylaxis%20(PrEP).