คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคฝีดาษวานรก่อนและหลังสัมผัสโรค

นพ. เทพฤทธิ์ เทียมประเสริฐ
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

รศ. พญ. วนัทปรียา พงษ์สามารถ
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคฝีดาษวานร (Mpox) เกิดจากเชื้อไวรัส Monkeypox (MPXV) ซึ่งเป็นไวรัสใน family Poxviridae, genus Orthopoxvirus พบการติดเชื้อในคนครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 1970 ในสาธารณรัฐประชาธิปไตยคองโก และต่อมากลายเป็นโรคประจำถิ่นในทวีปแอฟริกากลางและแอฟริกาตะวันตก MPXV ประกอบด้วย 2 สายพันธุ์ (clades)  คือ clade I (Congo Basin clade) ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 11 และ clade II (West African clade) ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าที่ร้อยละ 1¹ ก่อนหน้านี้ mpox ส่วนใหญ่พบในทวีปแอฟริกา โดยพบว่ามีการระบาดนอกทวีปแอฟริกาได้บ้าง เช่น การระบาดในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2003 มีรายงานการติดเชื้อจากการสัมผัสแพรรีด็อกซึ่งมีประวัติสัมผัสกับสัตว์ฟันแทะหลายชนิดระหว่างการขนส่งจากประเทศกานามายังประเทศสหรัฐอเมริกา ต่อมาในเดือน พฤษภาคม ค.ศ. 2022 พบว่ามีรายงานการระบาดของ mpox ในหลายประเทศทั่วโลกโดยที่ผู้ติดเชื้อไม่เคยเดินทางไปยังแหล่งระบาดมาก่อน และไม่มีประวัติสัมผัสกับสัตว์ที่นำเข้าจากต่างประเทศ องค์การอนามัยโลกจึงได้ประกาศให้ mpox เป็นภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศ (Public Health Emergency Of International Concern : PHEIC) เมื่อวันที่ 23 กรกฎาคม ค.ศ. 2022 และได้ยุติลงเมื่อวันที่ 10 พฤษภาคม ค.ศ. 2023 ซึ่งการระบาดในครั้งนั้นมีสาเหตุมาจาก MPXV clade IIb โดยติดต่อทางการมีเพศสัมพันธ์เป็นหลัก จากรายงานขององค์การอนามัยโลกพบว่าตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ค.ศ. 2022 ถึงวันที่ 31 สิงหาคม ค.ศ. 2024 มีจำนวนผู้ป่วยยืนยันการติดเชื้อ 106,310 ราย ในจำนวนนี้มีผู้เสียชีวิต 234 ราย โดยผู้ป่วยที่มีข้อมูลพฤติกรรมทางเพศร้อยละ 85 เป็นชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย และผู้ป่วยที่ทราบสถานะเอชไอวีร้อยละ 51.8 เป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวี²

สำหรับสถานการณ์การระบาดในสาธารณรัฐประชาธิปไตยคองโกนั้นยังคงมีจำนวนผู้ป่วย mpox เพิ่มขึ้นทุกปี ในปี ค.ศ. 2023 พบว่าประมาณร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่สงสัย mpox และร้อยละ 85 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตเป็นเด็กอายุน้อยกว่า 15 ปี และพบว่าเด็กเล็กน้อยกว่า 12 เดือนมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ใหญ่ถึง 4 เท่า³ เมื่อเดือนสิงหาคม ค.ศ. 2024 องค์การอนามัยโลกพบว่า จำนวนผู้ป่วย mpox ในสาธารณรัฐประชาธิปไตยคองโกตั้งแต่ต้นปีจนถึงเดือนสิงหาคมมีจำนวนมากกว่า 15,600 ราย มีผู้เสียชีวิต 537 ราย ซึ่งมากกว่าจำนวนผู้ป่วยในประเทศทั้งหมดที่รายงานในปี ค.ศ. 2023⁴ และ MPXV ที่ระบาดเป็น clade ใหม่ คือ clade Ib ที่มีการติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์และการสัมผัสใกล้ชิดเป็นหลัก และยังไม่ทราบอัตราการเสียชีวิตจาก clade นี้ที่แน่ชัด⁵ ร่วมกับเริ่มพบว่ามีการระบาดไปยังประเทศเพื่อนบ้าน ได้แก่ บุรุนดี เคนยา รวันดา และยูกันดา ซึ่งไม่เคยพบการรายงานโรค mpox มาก่อน จึงได้ประกาศให้ mpox เป็นภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขระหว่างประเทศอีกครั้งเมื่อวันที่ 14 สิงหาคม ค.ศ. 2024 เพื่อให้ทั่วโลกได้ตระหนักและเฝ้าระวังโรค⁴ โดยในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยยืนยันการติดเชื้อ Mpox clade Ib นี้แล้ว 1 ราย เมื่อวันที่ 22 สิงหาคม ค.ศ. 2024 เป็นชายชาวยุโรป อายุ 66 ปี ซึ่งเดินทางมาจากทวีปแอฟริกา

การป้องกัน mpox ทำได้โดยการหลีกเลี่ยงการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยหรือผู้ที่มีผื่นคล้าย mpox หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสิ่งของเครื่องใช้ที่ผู้ป่วยเคยใช้ ในบางพื้นที่ เช่น ทวีปแอฟริกาหลีกเลี่ยงการสัมผัสสัตว์ที่อาจเป็นพาหะของเชื้อ ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำและสบู่หรือแอลกอฮอล์เป็นประจำ หลีกเลี่ยงกิจกรรมหรือสถานที่ที่อาจมีการสัมผัสใกล้ชิด เช่น การมีเพศสัมพันธ์ งานเลี้ยงหรือสถานบันเทิงที่มีการสวมใส่เสื้อผ้าน้อยชิ้น เป็นต้น รวมถึงการให้วัคซีนป้องกันทั้งก่อนและหลังการสัมผัสโรค โดยในบทความนี้จะกล่าวถึงการป้องกัน mpox ด้วยวัคซีน เป็นหลัก

คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคฝีดาษวานรก่อนและหลังสัมผัสโรค

วัคซีนป้องกัน mpox เป็นวัคซีนชนิดเดียวกันกับที่ใช้ในการป้องกัน smallpox โดยผลิตมาจากไวรัส vaccinia ซึ่งเป็นไวรัสในกลุ่ม orthopoxviruses เช่นกัน วัคซีนป้องกัน smallpox มี 4 รุ่น ดังนี้³

วัคซีนรุ่นที่ 1 เป็นวัคซีนชนิดแบ่งตัวได้ (replicating) มีการเพาะเลี้ยงบนผิวหนังของสัตว์ มี 2 สายพันธุ์ (strain) ที่นิยมนำมาทำวัคซีน คือ สายพันธุ์ New York City Board of Health (NYCBH) และ สายพันธุ์ Lister

วัคซีนรุ่นที่ 2 เป็นวัคซีนชนิดแบ่งตัวได้เช่นกัน และยังคงใช้ไวรัสสายพันธุ์เดียวกันกับรุ่นที่ 1 แต่มีการเพาะเลี้ยงในเซลล์เพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อที่แยกมาจาก viral plaques จึงไม่มีไวรัสอื่นปนเปื้อนและสามารถทำให้อ่อนฤทธิ์ลงได้ วัคซีนในรุ่นนี้ เช่น ACAM2000

วัคซีนรุ่นที่ 3 ใช้สายพันธุ์ที่ถูกทำให้อ่อนฤทธิ์ลง และเพาะเลี้ยงในเซลล์เพาะเลี้ยงหรือในสัตว์เพื่อเพิ่มความปลอดภัย ได้แก่ สายพันธุ์ LC16m8 เป็นสายพันธุ์ที่ได้รับการพัฒนาขึ้นในประเทศญี่ปุ่นโดยใช้สายพันธุ์ Lister ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ B5R เป็นวัคซีนชนิดแบ่งตัวได้เล็กน้อย (minimally replicating vaccine)  และ สายพันธุ์ MVA-BN เป็นวัคซีนชนิดไม่แบ่งตัว (non-replicating vaccine) ซึ่งจะได้กล่าวรายละเอียดต่อไป

วัคซีนรุ่นที่ 4 ใช้การดัดแปลงจีโนม (genome) ของไวรัส vaccinia โดยการลบยีนส์เฉพาะส่วนที่มีหน้าที่สร้างโปรตีนที่เกี่ยวกับความรุนแรงของโรค วัคซีนในรุ่นนี้ ได้แก่ VacΔ6 หรือ OrthopoxVac

โดยมีการศึกษา surveillance study พบว่า ผู้ที่เคยได้รับวัคซีน smallpox รุ่นที่ 1 มาก่อนมีความเสี่ยงในการเกิด mpox น้อยกว่าผู้ที่ไม่เคยได้รับวัคซีน 5.2 เท่า (0.78 และ 4.05 ต่อ 10,000 ประชากรตามลำดับ) แสดงถึงประสิทธิภาพในการป้องกันก่อนสัมผัสโรคของวัคซีนที่ร้อยละ 80.7 (95%CI 68.2–88.4%)⁶

ในปัจจุบันวัคซีนที่ได้รับการขึ้นทะเบียนสำหรับป้องกัน smallpox และได้ขยายข้อบ่งชี้สำหรับป้องกัน mpox มี 3 ชนิด ได้แก่³

1. ACAM2000 วัคซีนเชื้อเป็นที่มีการแบ่งตัวได้ (live, replicating vaccine)
2. LC16m8 วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ชนิดแบ่งตัวได้เล็กน้อย (live, attenuated, minimally replicating vaccine)
3. MVA-BN (modified vaccinia Ankara-Bavarian Nordic, JYNNEOS) วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ชนิดไม่แบ่งตัว (live, attenuated, non-replicating vaccine)

และเมื่อวันที่ 13 กันยายน ค.ศ. 2024 องค์การอนามัยโลกได้ออกประกาศรับรองวัคซีน MVA-BN เป็นวัคซีนชนิดแรกสำหรับป้องกัน mpox และได้ขึ้นทะเบียนอยู่ใน prequalification list ขององค์การอนามัยโลก⁷ โดยคาดว่าจะช่วยให้สามารถเข้าถึงวัคซีนได้อย่างทันท่วงทีและเพิ่มการเข้าถึงวัคซีนได้มากขึ้น เพื่อลดการแพร่เชื้อและช่วยควบคุมการระบาดของ mpox ขณะนี้ในประเทศไทยมีวัคซีน MVA-BN เพียงชนิดเดียวสำหรับป้องกัน mpox

วัคซีน MVA-BN (JYNNEOS)

เป็นวัคซีนป้องกัน smallpox รุ่นที่ 3 ถูกพัฒนาขึ้นมาหลังจากมีการกวาดล้างโรค smallpox ไปแล้ว ผลิตจากไวรัส vaccinia สายพันธุ์ MVA-BN ที่ถูกทำให้อ่อนฤทธิ์ลงและมีการตัดลำดับเบสออกจากจีโนมของไวรัสประมาณ 30 กิโลเบส

วัคซีน MVA-BN นี้ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศแคนาดาและสหภาพยุโรป สำหรับการป้องกัน smallpox ในผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2013 และได้รับการขึ้นทะเบียนสำหรับป้องกัน smallpox และ mpox ในประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดา ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2019  และในสหภาพยุโรปเมื่อเดือนกรกฎาคม ค.ศ. 2022 ที่ผ่านมา ก่อนหน้านี้วัคซีน MVA-BN ไม่ได้ขึ้นทะเบียนสำหรับผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี แต่ในปี ค.ศ. 2022 องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (U.S. FDA) ได้อนุมัติการใช้วัคซีน MVA-BN เป็นกรณีฉุกเฉิน (emergency use authorization) สำหรับผู้ที่มีต่ำกว่า 18 ปีในการป้องกันหลังสัมผัสโรค

คำแนะนำการให้วัคซีน Mpox เปรียบเทียบคำแนะนำการให้วัคซีนโดยองค์การอนามัยโลก (WHO) และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (U.S. CDC)^{3, 8*}เป็นการใช้ยานอกข้อบ่งใช้ (off-label use) สำหรับช่วงที่มีการระบาด เนื่องจากวัคซีนมีไม่เพียงพอ

วัคซีนป้องกันก่อนสัมผัสโรค (pre-exposure prophylaxis)

ประสิทธิภาพของวัคซีนก่อนสัมผัสโรค
มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของวัคซีน MVA-BN ซึ่งทำการศึกษาในลิง macaques 24 ตัว⁹ โดยแบ่งลิงเป็น 4 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 ให้วัคซีน ACAM2000 1 เข็ม ด้วยวิธี scarification โดยใช้ bifurcated needle กลุ่มที่ 2 ให้วัคซีน MVA-BN 1 เข็ม กลุ่มที่ 3 ให้วัคซีน MVA-BN 2 เข็ม โดยกลุ่มที่ 2 และ 3 ฉีดวัคซีนเข้าชั้นใต้ผิวหนัง เทียบกับกลุ่มที่ 4 ที่ไม่ได้รับวัคซีน หลังจากให้วัคซีนครั้งสุดท้ายแล้ว 28 วัน จึงทำ aerosol challenge ด้วย MPXV ในขนาดที่ทำให้เสียชีวิตได้ (lethal dose) พบว่า วัคซีน ACAM2000 1 เข็ม และวัคซีน MVA-BN 2 เข็ม มีประสิทธิภาพในการป้องกัน MPXV ร้อยละ 100 ในขณะที่วัคซีน MVA-BN 1 เข็ม มีประสิทธิภาพในการป้องกัน MPXV ร้อยละ 67

เมื่อปี ค.ศ. 2022 ในช่วงที่มีการระบาดของ mpox ทั่วโลก มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ¹⁰ ถึงประสิทธิผลของวัคซีน MVA-BN พบว่า วัคซีน MVA-BN ที่ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง 1 เข็ม มีประสิทธิผลในการป้องกัน mpox ร้อยละ 76 (95%CI 64–88%) และ 2 เข็ม มีประสิทธิผลในการป้องกัน mpox ร้อยละ 82 (95%CI 72–92%)

และเนื่องจากในการระบาดที่ผ่านมามีวัคซีนไม่เพียงพอ จึงมีการนำวัคซีน MVA-BN มาให้ โดยฉีดเข้าในชั้นผิวหนัง เนื่องจากมีการศึกษาโดย Frey SE และคณะ¹¹ พบว่าการฉีดวัคซีน MVA-BN เข้าในชั้นผิวหนังสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ไม่ด้อยกว่าการฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง และจากการศึกษาของ Dalton AF และคณะ¹² ในปี ค.ศ. 2023 พบว่า วัคซีน MVA-BN เมื่อนำมาแบ่งโด๊ส (fractional dose) เป็นขนาด 1 ใน 5 ของขนาดมาตรฐาน (0.1 mL) และฉีดเข้าในชั้นผิวหนัง 2 ครั้ง ห่างกัน 4 สัปดาห์นั้น มีประสิทธิผลต่อการป้องกัน mpox ถึงร้อยละ 80

อย่างไรก็ตามการศึกษาถึงประสิทธิผลของวัคซีนในช่วงที่มีการระบาดที่ผ่านมานั้นเป็นการศึกษาที่สัมพันธ์กับ MPXV clade IIb แต่คาดว่าวัคซีน MVA-BN และวัคซีนที่ผลิตจากไวรัส vaccinia อื่น ๆ จะมีประสิทธิผลในการป้องกัน MPXV clade Ib ได้ เนื่องจากมีคุณสมบัติในการป้องกันไวรัสในกลุ่ม orthopoxviruses อื่น ๆ ได้เช่นกัน

ขนาด วิธีการใช้ และช่วงเวลาในการฉีดวัคซีนก่อนสัมผัสโรค

• ฉีดวัคซีนครั้งละ 0.5 mL เข้าชั้นใต้ผิวหนัง 2 ครั้ง ห่างกัน 4 สัปดาห์
  
• หรือฉีดครั้งละ 0.1 mL เข้าในชั้นผิวหนัง 2 ครั้ง ห่างกัน 4 สัปดาห์
  
• โดยวัคซีนจะมีประสิทธิภาพสูงสุดหลังฉีดครบ 2 เข็มไปแล้ว 2 สัปดาห์

หมายเหตุ สำหรับผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 18 ปี ควรใช้วิธีฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังเท่านั้น

วัคซีนป้องกันหลังสัมผัสโรค (post-exposure prophylaxis)

ประสิทธิภาพของวัคซีนหลังสัมผัสโรค
มีการศึกษาโดย L Montero Morales และคณะ¹³  ในผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย mpox และได้รับวัคซีน MVA-BN 0.5 mL เข้าชั้นใต้ผิวหนังหลังสัมผัสภายใน 14 วัน 1 ครั้ง พบว่าวัคซีน MVA-BN มีประสิทธิผลของวัคซีนที่ปรับแล้ว (adjusted vaccine effectiveness) ในการป้องกันการเกิด mpox ร้อยละ 88.8 (95% CI 76.0–94.7%) อย่างไรก็ตามจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในปี ค.ศ. 2024¹⁰ จาก 7 การศึกษาพบว่า วัคซีน MVA-BN มีประสิทธิผลในการป้องกัน mpox หลังการสัมผัสโรคในบริบทของการแพร่เชื้อผ่านการมีเพศสัมพันธ์อยู่ที่ร้อยละ 20 (95%CI -24% ถึง 65%)

ขนาด วิธีการใช้ และช่วงเวลาในการฉีดวัคซีนหลังสัมผัสโรค
ฉีดวัคซีน 0.5 mL เข้าชั้นใต้ผิวหนัง 1 ครั้ง โดยควรให้วัคซีนเร็วที่สุดภายใน 4 วัน เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ เนื่องจาก vaccinia virus ใช้เวลาประมาณ 4 วัน ในการเข้าสู่เนื้อเยื่อน้ำเหลือง แต่อาจพิจารณาให้ได้ไม่เกิน 14 วันหากยังไม่มีอาการของโรค mpox เพื่อลดความรุนแรงของโรค¹⁴  หลังการฉีดวัคซีนโด๊สที่ 1 หากไม่ป่วยเป็น mpox และยังมีความเสี่ยงในการสัมผัสโรคต่อเนื่อง ควรให้วัคซีนเข็มที่ 2 ห่างกันอย่างน้อย 4 สัปดาห์ โดยอาจฉีดวัคซีน 0.5 mL เข้าชั้นใต้ผิวหนัง หรือ 0.1 mL เข้าในชั้นผิวหนังก็ได้¹⁵

วัคซีน MVA-BN นี้บรรจุขวดอยู่ในรูปสารแขวนลอย (suspension) 1 โด๊ส ปริมาณ 0.5 mL ซึ่งจะมีปริมาณไวรัสประมาณ 1×10⁸ PFU (plaque forming units) ต่อ 1 ขวด ก่อนนำมาใช้งานควรปล่อยไว้ให้ละลายจนถึงอุณหภูมิห้องก่อน เมื่อละลายแล้ววัคซีนจะเป็นสารแขวนลอยมีลักษณะคล้ายนม สีเหลืองอ่อนถึงสีขาวจาง ๆ แนะนำให้หมุนขวดเบา ๆ (swirl) ประมาณ 30 วินาทีก่อนทำการดูดวัคซีน หลังละลายแล้วสามารถเก็บวัคซีนไว้ที่อุณหภูมิ 2-8°C ได้นานสูงสุด 4 สัปดาห์ หลังถูกละลายแล้วไม่สามารถแช่แข็งซ้ำได้อีก¹⁶

ขณะนี้ในประเทศไทยได้มีการเปิดให้บริการฉีดวัคซีนป้องกัน mpox (วัคซีน MVA-BN) โดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย ให้บริการในผู้มีความเสี่ยงที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป เฉพาะวิธีการฉีดเข้าในชั้นผิวหนัง ขนาด 0.1 mL เท่านั้น เนื่องจากวัคซีนยังคงมีปริมาณจำกัด โดยฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 28 วัน

ผลข้างเคียงจากการฉีดวัคซีน⁸

• อาการเฉพาะที่ เช่น เจ็บ แดง และคันบริเวณที่ฉีดวัคซีน
• อาการทางร่างกาย เช่น มีไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ หนาวสั่น และปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เป็นต้น

ความปลอดภัยของวัคซีน

มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งชนิดเฉพาะที่และทางร่างกายหลังการได้รับวัคซีน MVA-BN และมีการศึกษา observational study โดย Duffy และคณะ¹⁷ ในปี ค.ศ. 2022 พบว่ามีรายงานกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myopericarditis) 4 ราย จากการรับวัคซีน MVA-BN 839,178 โด๊ส คิดเป็นอัตราอุบัติการณ์ (incidence rate) 4.77 (95% CI, 1.3–12.2) ต่อวัคซีน 1 ล้านโด๊ส ในขณะที่วัคซีน ACAM2000 มีรายงานกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ 5.7 ราย ต่อผู้ฉีดวัคซีน 1,000 ราย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบข้างต้น ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาจึงได้แนะนำให้ฉีดวัคซีน MVA-BN หรือ ACAM2000 ห่างจากการฉีดวัคซีน covid-19 อย่างน้อย 4 สัปดาห์

ข้อห้ามสำหรับการฉีดวัคซีน⁸

ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้รุนแรง (anaphylaxis) หลังได้โด๊สแรก หรือในผู้ที่มีประวัติแพ้ส่วนประกอบของวัคซีน

ข้อมูลสำหรับประชากรกลุ่มพิเศษ³

1. ทารก เด็กและวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 18 ปี
ถึงแม้จะยังไม่ได้รับการขึ้นทะเบียนให้ใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 18 ปี แต่มีการศึกษา observational study ในกลุ่มตัวอย่าง 72 ราย ซึ่งมีอายุระหว่าง 4 เดือนถึง 17 ปี ที่ได้รับวัคซีน MVA-BN อย่างน้อย 1 โด๊ส พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับไม่รุนแรงในผู้ที่ได้รับวัคซีนหลังโด๊สแรก 10 ราย (จาก 57 ราย) และหลังโด๊สที่สอง 5 ราย (จาก 24 ราย) และไม่พบว่ามีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง นอกจากนี้ในปี ค.ศ. 2022 ยังมีการศึกษาถึงความปลอดภัยของการให้วัคซีน MVA-BN 1 โด๊ส ในเด็กที่ได้รับวัคซีนเป็นการป้องกันหลังสัมผัสโรค โดยมีเด็กทั้งหมด 87 รายในการศึกษา ในจำนวนนี้มีผู้ตอบกลับแบบสอบถาม 45 ราย โดยมีอายุเฉลี่ย 5 ปี พบว่า ไม่มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงหรือการป่วยเป็น mpox หลังการฉีดวัคซีน โดยร้อยละ 40 ของผู้ตอบแบบสอบถามพบอาการเฉพาะที่ เช่น ปวดและบวมบริเวณที่ฉีด ในขณะที่ร้อยละ 24 มีอาการทางร่างกาย ซึ่งเกิดขึ้นแยกกันหรือเกิดร่วมกับอาการเฉพาะที่ และมีการตรวจเลือดในเด็ก 7 ราย พบว่า วัคซีน MVA-BN 1 โด๊ส สามารถกระตุ้นการตอบสนองของภูมิคุ้มกันได้นานถึง 15 สัปดาห์หลังการฉีดวัคซีน ยิ่งไปกว่านั้นมีการศึกษา surveillance study ในผู้ที่อายุต่ำกว่า 18 ปี จำนวน 1,003 รายที่ได้รับวัคซีน MVA-BN ซึ่งไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเลย

องค์การอนามัยโลก แนะนำการให้วัคซีนในทารก เด็กและวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 18 ปี เป็นการใช้ยานอกข้อบ่งใช้ อาจพิจารณาให้ได้ เมื่อประโยชน์ของการฉีดวัคซีนมีมากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในสถานการณ์ที่มีการระบาดของโรค mpox

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา แนะนำให้ใช้ในวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 18 ปีได้ สำหรับการป้องกันหลังสัมผัสโรคเป็นกรณีฉุกเฉิน แต่สำหรับผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 6 เดือน ควรพิจารณาใช้ Vaccinia Immune Globulin Intravenous (VIGIV) แทนการใช้วัคซีน MVA-BN

2. หญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร
ข้อมูลการให้วัคซีน MVA-BN ในหญิงตั้งครรภ์ยังคงมีไม่เพียงพอ แต่จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าวัคซีนไม่มีอันตรายต่อตัวอ่อนในครรภ์ อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อมูลด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยในหญิงที่ให้นมบุตร หรือผลของวัคซีนต่อการสร้างน้ำนมและความปลอดภัยในทารกที่กินนมแม่

องค์การอนามัยโลก แนะนำการให้วัคซีนในหญิงตั้งครรภ์ โดยเป็นการใช้ยานอกข้อบ่งใช้ อาจพิจารณาให้ได้

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา แนะนำให้ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรได้ โดยให้มีการปรึกษาและตัดสินใจร่วมกันกับผู้ป่วย

3. ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง^* และผู้ติดเชื้อเอชไอวี
มีการศึกษาทางคลินิกพบว่า วัคซีน MVA-BN มีความปลอดภัยและสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันในผู้เข้าร่วมการศึกษาที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ควบคุมโรคได้ดี (CD4 ≥ 200) และมีหนึ่งการศึกษาได้รวมผู้ป่วยบางรายที่ควบคุมโรคเอชไอวีได้ไม่ดี (CD4 < 200)¹⁸ และรายงานว่าการให้วัคซีน MVA-BN มีความปลอดภัยเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ไม่มีการแยกข้อมูลเฉพาะสำหรับประชากรกลุ่มนี้ในการศึกษาดังกล่าว นอกจากจากนี้ยังมีการศึกษา randomized, controlled trial ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกจำนวน 24 ราย โดยได้รับวัคซีน MVA-BN 2 โด๊ส ห่างกัน 28 วัน พบว่าวัคซีน MVA-BN มีความปลอดภัย และสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ โดยวัดจากการตอบสนองของ MVA neutralizing antibody titers ซึ่งมีการตอบสนองร้อยละ 90 ในกลุ่มที่ได้รับวัคซีน¹⁹

การให้วัคซีนในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง เป็นการใช้ยานอกข้อบ่งใช้ อาจพิจารณาให้ได้

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิ หรือมีโรคผิวหนังชนิด proliferative เช่น ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง สามารถพิจารณาให้ได้เช่นกัน

^*ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง ได้แก่ ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ยังต้องได้รับการรักษา ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunodeficiency) ผู้ป่วยที่ยังได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิ และผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มี CD4 น้อยกว่า 200

คำถามที่พบบ่อย²⁰

• หากเคยเป็น mpox แล้ว ยังต้องฉีดวัคซีนอีกหรือไม่?
  จากข้อมูลในขณะนี้ผู้ที่หายจาก mpox ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีน เนื่องจากหลังหายจาก mpox แล้ว จะมีภูมิคุ้มกันต่อ mpox และมีโอกาสติดเชื้อซ้ำน้อยมาก (น้อยกว่าร้อยละ 0.001) หรือหากติดเชื้อซ้ำอาการก็มักจะน้อยกว่าการติดเชื้อครั้งแรก
• สามารถเปลี่ยนวิธีการฉีดวัคซีน MVA-BN ระหว่างเข็ม 1 และเข็ม 2 ได้หรือไม่?
  สามารถเปลี่ยนวิธีการฉีดวัคซีนได้ โดยเว้นระยะห่าง 28 วันตามเดิม
• สามารถฉีดวัคซีนป้องกัน mpox พร้อมกับวัคซีนอื่นได้หรือไม่?
  สำหรับวัคซีน MVA-BN ยังไม่มีข้อมูลการฉีดพร้อมวัคซีนอื่น แต่เนื่องจากเป็นวัคซีน live, attenuated non-replicating จึงอาจให้ร่วมกับวัคซีนอื่นๆ เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ได้ แต่ควรฉีดคนละตำแหน่ง
  สำหรับการฉีดร่วมกับวัคซีน covid-19 ควรฉีดห่างกันอย่างน้อย 4 สัปดาห์ เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบได้

1. American Academy of Pediatrics. [Mpox.] In: Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH, eds. Red Book: 2024 Report of the Committee on Infectious Diseases. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics: 2024 [606-611]
2. World Health Organization. (2024). 2022-24 Mpox (Monkeypox) Outbreak:Global Trends. Retrieved Sep 22, 2024, from https://worldhealthorg.shinyapps.io/mpx_global/
3. World Health Organization. (2024). Smallpox and mpox (orthopoxviruses): WHO position paper, August 2024. Retrieved Sep 22, 2024, from https://www.who.int/publications/i/item/who-wer-9934-429-456
4. World Health Organization. (2024). WHO Director-General declares mpox outbreak a public health emergency of international concern. Retrieved Sep 22, 2024, from https://www.who.int/news/item/14-08-2024-who-director-general-declares-mpox-outbreak-a-public-health-emergency-of-international-concern
5. Hoffmann, Christian. Mpox—is there a more dangerous new clade? The Lancet Infectious Diseases. 2024. Doi: 10.1016/S1473-3099(24)00564-4
6. Rimoin AW et al. Major increase in human monkeypox incidence 30 years after smallpox vaccination campaigns cease in the Democratic Republic of Congo. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107:16262–7.
7. World Health Organization. (2024). WHO prequalifies the first vaccine against mpox. Retrieved Sep 22, 2024, from https://www.who.int/news/item/13-09-2024-who-prequalifies-the-first-vaccine-against-mpox
8. Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Mpox vaccination. Retrieved Sep 22, 2024, from https://www.cdc.gov/mpox/vaccines/index.html
9. Hatch GJ et al. Assessment of the protective effect of Imvamune and Acam2000 vaccines against aerosolized monkeypox virus in cynomolgus macaques. J Virol. 2013;87:7805–15
10. Pischel L et al. Vaccine effectiveness of 3rd generation mpox vaccines against mpox and disease severity: a systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2024. doi: 10.1016/j.vaccine.2024.06.021.
11. Frey SE et al. Comparison of lyophilized versus liquid modified vaccinia Ankara (MVA) formulations and subcutaneous versus intradermal routes of administration in healthy vaccinia-naïve subjects. Vaccine. 2015;33:5225–34.
12. Dalton AF et al. Estimated effectiveness of JYNNEOS vaccine in preventing Mpox: a multijurisdictional case-control study – United States, August 19, 2022–March 31, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:553–8.
13. Montero Morales Laura, et al. Post-exposure vaccine effectiveness and contact management in the mpox outbreak, Madrid, Spain, May to August 2022. Euro Surveill. 2023;28(24):pii=2200883. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2023.28.24.2200883
14. Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID, World Health O. Smallpox and its eradication / F. Fenner … [et al.]. Geneva: World Health Organization; 1988.
15. Australian Immunisation Handbook. (2024). Vaccination after exposure to mpox: post-exposure preventive vaccination (PEPV). Retrieved Sep 22, 2024, from https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/mpox-previously-known-as-monkeypox#recommendations
16. S. FOOD & DRUG ADMINISTRATION. (2023). Package-Insert-JYNNEOS (fda.gov). Retrieved Sep 22, 2024, from https://www.fda.gov/media/131078/download
17. Duffy J et al. Safety monitoring of JYNNEOS vaccine during the 2022 Mpox outbreak – United States, May 22–October 21, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:1555–9.
18. Overton ET et al. Safety and immunogenicity of modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic smallpox vaccine in vaccinia-naive and experienced human immunodeficiency virus-infected individuals: an open-label, controlled clinical Phase II trial. Open Forum Infect Dis. 2015;2:ofv040.
19. Walsh SR al. Safety and immunogenicity of modified vaccinia Ankara in hematopoietic stem cell transplant recipients: a randomized, controlled trial. J Infect Dis. 2013;207:1888–97.
20. Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Interim Clinical Considerations for Use of Vaccine for Mpox Prevention in the United States. Retrieved Oct 3, 2024, from https://www.cdc.gov/mpox/hcp/vaccine-considerations/vaccination-overview.html