Update on Adult Vaccination 2024

รศ. พญ. นันตรา สุวันทารัตน์
วิทยาลัยแพทยศาสตร์นานาชาติจุฬาภรณ์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
และหน่วยโรคติดเชื้อ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

การให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อนั้นมีความสำคัญมากโดยเฉพาะในกลุ่มเปราะบาง เช่น เด็กเล็ก ผู้สูงอายุ และผู้มีความผิดปกติทางภูมิคุ้มกัน หรือมีโรคประจำตัว ในการป้องกันการติดเชื้อต่าง ๆ ซึ่งอาจทำให้เกิดผลแทรกซ้อนทำให้มีภาวะทุพพลภาพ หรือถึงแก่ชีวิตได้ อีกทั้งยังช่วยป้องกันการติดเชื้อในบุคลากรทางการแพทย์ และป้องกันการแพร่กระจายหรือการติดต่อของโรคติดเชื้อในกลุ่มเปราะบาง หรือการแพร่กระจายของโรคในวงกว้างอีกด้วย โดยสามารถศึกษารายละเอียดได้จากเอกสารคำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรค สำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2566 ซึ่งมีทั้งรูปแบบสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ และรูปแบบสำหรับประชาชนทั่วไป ซึ่งจะมีคำแนะนำโดยละเอียดของแต่ละวัคซีนที่สำคัญ และตารางสรุปคำแนะนำของแต่ละวัคซีน จำแนกตามอายุ (ตารางที่ 1) และโรคประจำตัวของผู้ป่วยด้วย (ตารางที่ 2)

(จากเอกสารคำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรค สำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2566)

ปัจจัยที่สำคัญในการให้คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรค (รูปที่ 1) นั้นประกอบด้วย (1) อายุของผู้ป่วย (2) ภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย เช่น โรคประจำตัวของผู้ป่วย ผู้ป่วยตั้งครรภ์ และบุคลากรทางการแพทย์หรือกลุ่มเสี่ยง อีกทั้งปัจจัยที่สำคัญเกี่ยวกับวัคซีนแต่ละชนิด โดยเฉพาะรูปแบบของวัคซีน นั้นเป็นปัจจัยที่สำคัญในการให้คำแนะนำ เช่น วัคซีนชนิดเชื้อเป็น (live-attenuated vaccine) นั้นจะไม่สามารถให้ได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ได้เคมีบำบัด ผู้ป่วยตั้งครรภ์ และผู้ป่วยโรคเอดส์ ที่ CD4 น้อยกว่า200 cells/mL) เป็นต้น เนื่องจากจะทำให้เกิดการติดเชื้อหรือผลข้างเคียงจากวัคซีนได้ นอกจากนี้ยังมีคำแนะนำเพิ่มเติมที่เป็นรายละเอียดของหลักการทั่วไปในการให้วัคซีน เช่น ตำแหน่งที่ฉีดที่ควรให้ที่ต้นแขน และการให้วัคซีนหลายชนิดพร้อมกันที่ควรฉีดแยกตำแหน่ง เป็นต้น (รูปที่ 2)

รูปที่ 1 ปัจจัยที่สำคัญในการให้คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรค

รูปที่ 2 หลักการทั่วไปในการให้วัคซีน จากเอกสารคำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรค สำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2566 (ส่วนสำหรับประชาชนทั่วไป)

ในปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันหรือลดการติดเชื้อในระดับบุคคล รวมถึงมีผลต่อการควบคุมโรคในระดับสังคม เพื่อลดภาวะทุพลภาพและอัตราการตายโดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้ ดังนั้นการให้คำแนะนำและการให้วัคซีนในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง ทั้งนี้คำแนะนำเพิ่มเติมโดยสรุปของวัคซีนที่สำคัญที่เป็นที่สนใจในปี ค.ศ. 2024 นี้ ได้แก่

วัคซีนไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine)

แนะนำให้วัคซีนรูปแบบมาตรฐาน (standard dose, 0.5mL) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว สูงอายุ และบุคลากรทางการแพทย์ โดยต้องทำการฉีดวัคซีนทุก 1 ปี เนื่องจากสายพันธุ์ของเชื้อไวรัสนี้มีการเปลี่ยนแปลง และระดับภูมิคุ้มกันจากวัคซีนจะมีระดับที่ลดลง โดยมีรูปแบบครอบคลุม 3 สายพันธุ์ (Influenza A H1N1, Influenza A H3N2, Influenza B) หรือ 4 สายพันธุ์ (Influenza A H1N1, Influenza A H3N2, Influenza B สองสายพันธุ์) ทั้งนี้มีงานวิจัยที่พบว่าระดับภูมิคุ้มกันจากวัคซีนในผู้สูงอายุ (อายุมากกว่า 65 ปี) อาจมีระดับที่ต่ำลงไวกว่าหนึ่งปี จึงอาจควรต้องฉีดวัคซีนเป็นสองครั้งต่อปี เช่น ทุก 6 เดือน หรือปัจจุบันมีวัคซีนรูปแบบปริมาณสูง (high dose, 0.7 mL) ที่แนะนำให้ฉีดในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 65 ปี โดยมีงานวิจัยแบบ retrospective study พบว่าวัคซีนรูปแบบปริมาณสูงนี้มีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อแบบมีอาการได้มากกว่ารูปแบบมาตรฐานที่ร้อยละ 24 และลดการนอนโรงพยาบาลจากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ได้มากกว่า

วัคซีนโควิค 19 (COVID-19 vaccine)

เนื่องจากการติดเชื้อนี้ยังมีผลต่อการนอนโรงพยาบาล การทุพพลภาพและการเสียชีวิตที่สูงจากการติดเชื้อที่รุนแรงในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว จึงแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงนี้ รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ได้รับวัคซีนโควิด 19 เป็นการกระตุ้นระดับภูมิคุ้มกันทุกปี เนื่องจากเชื้อไวรัสนี้มีการเปลี่ยนแปลงของสายพันธุ์ (mutation) ได้มาก รวมถึงระดับของภูมิคุ้มกันที่ลดลงตามระยะเวลา โดยในปัจจุบันรูปแบบล่าสุดของวัคซีนแบบ mRNA subunit นี้คือรูปแบบ monovalent vaccine ที่ครอบคลุมการติดเชื้อ SARS CoV2 สายพันธุ์ XBB. 1.5 และในอนาคตจะเป็นชนิดที่ครอบคลุมสายพันธุ์ JN.1 ต่อไป

วัคซีนป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียนิวโมคอคคัส (Pneumococcal vaccine) ในปัจจุบันมี 4 ชนิด โดยเป็น polysaccharide vaccine ที่ครอบคลุม 23 สายพันธุ์ (PPSV 23) และเป็น conjugate vaccine มีสามแบบคือ PCV 13, PCV 15 และ PCV 20 โดยปัจจุบันมีคำแนะนำโดยสรุปคือ

ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี หรืออายุ 18 – 64 ปี ที่มีโรคประจำตัวต่าง ๆ ควรได้รับวัคซีนชนิด PCV 13 หรือ PCV 15 ในการรับวัคซีนครั้งแรกและกระตุ้นด้วยวัคซีน PPSV 23 ในการรับวัคซีนครั้งที่ 2 ในอีก 1 ปี หรือรับวัคซีน PCV 20 เพียงครั้งเดียว
ในกลุ่มผู้ป่วยอายุ 19 – 64 ปี ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ควรได้รับวัคซีนชนิด PCV 13 หรือ PCV 15 ในการรับวัคซีนครั้งแรกและกระตุ้นด้วยวัคซีน PPSV 23 ในการรับวัคซีนครั้งที่ 2 ในอีก 8 สัปดาห์ และรับวัคซีน PPSV 23 กระตุ้นอีกครั้งที่ 5 ปี หรือรับวัคซีน PCV 20 เพียงครั้งเดียว

ทั้งนี้เนื่องจากโดยหลักการและงานวิจัยที่มีพบว่า วัคซีนชนิด PCV นั้นสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้มากกว่า PPSV และในส่วนความครอบคลุมของสายพันธุ์ของเชื้อแบคทีเรีย Streptococcus pneumoniae ในประเทศไทยนั้นตรงกับสายพันธุ์ใน PCV 13, PCV 15, PCV 20 PPSV 23 ที่ร้อยละ 74.6, 75.4, 83.2 และ 81.8 ตามลำดับ

วัคซีนงูสวัด (Shingles, herpes zoster vaccine)

แนะนำให้รับวัคซีนในกลุ่มเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคและป้องกันอาการปวด (post herpetic neuralgia, PHN) ปัจจุบันมี 2 รูปแบบ คือ

ZVL เป็นวัคซีนเชื้อเป็น (lived attenuated vaccine) ดังนั้นมีข้อห้ามในการใช้ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องและตั้งครรภ์ แนะนำใช้ในผู้ที่อายุ 60 ปีขึ้นไป ฉีดครั้งเดียวแบบเข้าใต้ผิวหนัง มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อที่ร้อยละ 51 และป้องกัน PHN ที่ร้อยละ 67 และควรให้วัคซีนหลังหยุดยากลุ่ม acyclovir อย่างน้อยเป็นเวลาสองสัปดาห์ เนื่องจากยาต้านไวรัสกลุ่มนี้จะลดประสิทธิภาพของวัคซีนได้
RZV เป็นวัคซีนรูปแบบ recombinant subunit แนะนำในผู้ป่วยอายุ 50 ปีขึ้นไป ควรหลีกเลี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ เป็นรูปแบบการฉีดเข้ากล้ามเนื้อสองครั้งห่างกันประมาณ 2-6 เดือน มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อที่ร้อยละ 91-97 และป้องกัน PHN ที่ร้อยละ 88

วัคซีนโรคไข้เลือดออก (Dengue vaccine)

เป็นวัคซีนที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคไข้เลือดออกที่มีความสำคัญอย่างยิ่งในประเทศเขตร้อน และในปัจจุบันพบว่าในผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกที่มีอายุมากกว่า 40 ปีนั้นมีอัตราตายที่สูงกว่าผู้ป่วยอายุน้อย วัคซีนโรคไข้เลือดออกนี้ปัจจุบันมี 2 รูปแบบ ที่เป็นกลุ่มวัคซีนเชื้อเป็น (lived attenuated vaccine ดังนั้นมีข้อห้ามในการใช้ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องและตั้งครรภ์ และอาจมีผลข้างเคียงจากวัคซีน เช่น มีไข้ต่ำ ๆ และมีผื่นขึ้นตามร่างกายเล็กน้อยได้ โดยมีรายละเอียดที่ต่างกัน คือ

DYD-TDV (Dengvaxia^®) มีแกนวัคซีนเป็น yellow fever virus แนะนำใช้ในผู้ที่อายุ 6 – 45 ปี ในผู้ป่วยที่เคยติดเชื้อมาก่อนเท่านั้น จากประวัติและผลตรวจยืนยัน (seropositive) เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า มีอัตราเสี่ยงในการป่วยรุนแรงในกลุ่มที่ไม่เคยติดเชื้อ (seronegative) ที่ได้รับวัคซีนสูงกว่ากลุ่มที่เคยติดเชื้อ 2.4 เท่า โดยฉีดใต้ผิวหนังสามครั้ง (0, 6, 12 เดือน) มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อที่ร้อยละ 59.3 และลดการนอนโรงพยาบาลที่ร้อยละ 71.2
New-TVD (Qdenga^®) เป็นวัคซีนใหม่ที่มีแกนวัคซีนเป็น DEN-2 virus แนะนำใช้ในผู้ที่อายุ 4 – 60 ปี โดยไม่ต้องทำการตรวจยืนยันการติดเชื้อ โดยฉีดใต้ผิวหนังสองครั้ง (0, 3 เดือน) มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อที่ร้อยละ 80.2 และลดการนอนโรงพยาบาลที่ร้อยละ 90.4

วัคซีนป้องกันบาดทะยัก คอตีบ ไอกรน : Tetanus (T), Diphtheria (D), Pertussis (aP) เป็น

วัคซีนที่ใช้แพร่หลายครอบคลุมการให้ในเด็กมาอย่างยาวนาน โดยในอดีตอาจมีคำแนะนำในการให้วัคซีน Td เพื่อกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคบาดทะยักเป็นหลักทุก 10 ปี หรือเมื่อมีบาดแผลลึก บาดแผลสุนัขกัด และให้ในหญิงตั้งครรภ์ ในปัจจุบันพบว่าระดับภูมิคุ้มกันของเชื้อไอกรนนั้นมีการลดต่ำลงมากในผู้ใหญ่ ทำให้มีการติดเชื้อในผู้สูงอายุ บุคลากรทางการแพทย์ และทำให้ในเด็กแรกเกิดหรือทารก (ก่อนได้รับวัคซีนช่วงแรก) ไม่มีภูมิคุ้มกันเพียงพอต่อเชื้อไอกรนนี้ จึงมีคำแนะนำที่ควรให้วัคซีนรูปแบบ Tdap (ที่มีการกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคไอกรน) ในผู้สูงอายุ บุคลากรทางการแพทย์ หญิงตั้งครรภ์ ทุก 5-10 ปี การให้ผู้สูงอายุและมารดาของทารกมีภูมิคุ้มกันต่อโรคไอกรนนี้เรียกว่าเป็นเหมือนการดูแลตัวอ่อน (cocoon effect) ที่จะมีผลป้องกันการติดเชื้อในทารก เนื่องจากกลุ่มนี้มีอัตราการตายที่สูง

วัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัส HPV (Human papilloma virus)

เป็นวัคซีนที่ป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่เป็นสาเหตุของโรคหูดที่อวัยวะเพศ (genital warts) และบางสายพันธุ์เป็นสาเหตุให้เกิดโรคมะเร็งปากมดลูกหรือมะเร็งที่ทวารหนักได้ โดยในปัจจุบันมีชนิด 4 สายพันธุ์ และ 9 สายพันธุ์ แนะนำให้ฉีดทั้งในผู้หญิงและผู้ชายที่มีอายุระหว่าง 9-26 ปี (เป็นช่วงที่จะมีประสิทธิภาพสูงสุด) โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อสองถึงสามครั้ง

วัคซีนโรคไข้ทรพิษและฝีดาษวานร (Smallpox and Mpox vaccine)

ในปัจจุบันเนื่องจากมีการระบาดครั้งใหม่ของเชื้อไวรัส Mpox นี้ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2567 ที่ผ่านมา โดยเป็นกลุ่มสายพันธุ์ clade I ที่พบในผู้ป่วยเด็กในประเทศกลุ่มแอฟริกาเป็นหลัก ซึ่งแตกต่างจากในการระบาดครั้งแรกที่มีการแพร่กระจายทั่วโลกที่มีความเกี่ยวข้องกับกลุ่ม ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV และเป็นกลุ่มสายพันธุ์ clade II ทั้งนี้ในผู้ที่มีความเสี่ยงสัมผัสผู้ป่วยติดเชื้อหรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่เคยปลูกฝีเพื่อป้องกันโรคฝีดาษ (ในประเทศไทยเลิกทำการปลูกฝีประมาณ พ.ศ. 2523) ควรได้รับวัคซีนป้องกันโรคนี้ (JYNNEOS^TM) ซึ่งปัจจุบันเป็นวัคซีนเชื้อเป็นแบบที่ไม่เพิ่มจำนวน (lives, nonreplicated vaccine) โดยเป็นรูปแบบฉีดเข้าใต้ผิวหนัง

ในการให้คำแนะนำเรื่องการให้วัคซีนนั้นนอกจากการศึกษาเรื่องข้อบ่งชี้และข้อห้ามที่สำคัญแล้วควรคำนึงถึงปัจจัยอื่น ๆ ที่ควรมุ่งประเด็นของการประเมินผลดีของวัคซีนและผลเสียหรือผลข้างเคียงของวัคซีน การจัดการหากเกิดผลแทรกซ้อนอันไม่พึงประสงค์จากวัคซีน ทั้งนี้ควรคำนึงถึงปัจจัยที่สำคัญต่าง ๆ นี้ในผู้ป่วยแต่ละคน รวมถึงการให้คำแนะนำและข้อมูลที่ถูกต้องแก่ผู้ป่วย อีกทั้งในการให้คำแนะนำต่าง ๆ ที่สำคัญนี้อาจมาจากแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยโดยตรงเป็นสำคัญ เช่น แพทย์ประจำตัว และการให้วัคซีนสามารถทำได้ควบคู่กับการดูแลรักษาผู้ป่วยในการตรวจติดตาม โดยที่ควรจะมีการบริหารจัดการในการรับวัคซีนที่ไม่ยุ่งยาก อาจไม่ได้จำเป็นต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพิ่มเติม เช่น การให้วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ประจำปี สามารถทำได้ในการตรวจรับยาต่อเนื่องกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป อายุรแพทย์ทุกสาขา ในกรณีของบางวัคซีนผู้เชี่ยวชาญอาจให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยได้มากขึ้นเกี่ยวกับผลข้างเคียง หรือประสิทธิภาพและความเหมาะสมของวัคซีนบางชนิด อีกทั้งในแต่ละครั้งของการพบแพทย์หากผู้ป่วยได้รับคำแนะนำที่เหมาะสมจากบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ นอกเหนือจากแพทย์ เช่น พยาบาล เภสัชกร จะทำให้ผู้ป่วยเข้าใจและสนใจในการป้องกันโรคติดเชื้อต่าง ๆ นี้ด้วยการรับวัคซีนมากขึ้นอีกด้วย