ภาวะ sepsis และ septic shock

นพ. วิศัลย์ มูลศาสตร์
นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ สาขากุมารเวชกรรม
สถาบันบำราศนราดูร

การติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ของเด็กเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะ morbidity และ mortality ได้ทั่วโลก โดยการติดเชื้อนี้อาจเกิดขึ้นที่ตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งของร่างกาย สาเหตุมาจากจุลชีพต่าง ๆ เช่น เชื้อแบคทีเรีย จากนั้น ร่างกายจะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อการติดเชื้อหรือต่อพิษของเชื้อโรค ซึ่งจะทำให้เกิดการอักเสบขึ้นทั่วบริเวณของร่างกาย หากมีความรุนแรงมากอาจพัฒนาไปสู่ภาวะ septic shock และทำให้การทำงานของอวัยวะภายในต่าง ๆ ล้มเหลว มีอันตรายถึงชีวิตได้ จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที^{1, 2}

septic shock เป็นภาวะเกี่ยวข้องกับหลายระบบ เช่น ระบบภูมิต้านทานทั้งระดับเซลล์และฮอร์โมน มีผลต่ออวัยวะอย่างกว้างขวาง โดยเริ่มจากการติดเชื้อ เชื้อโรคต่าง ๆ จะสร้าง toxin มากระตุ้น monocyte, neutrophil และ endothelial cell ให้หลั่ง mediators เช่น TNF และ IL-1 ซึ่งจะไปกระตุ้นการหลั่ง cytokines ต่าง ๆ ร่วมกับการกระตุ้น complement pathway,coagulation system, platelet activating factors ฯลฯ ส่งผลให้มีการกระตุ้น inflammatory response ทั่วร่างกาย ทำให้เซลล์เสื่อมสภาพที่หลอดเลือด เกิดการขยายตัว สูญเสียความสามารถในการซึมผ่าน มีการลดลงของสารต้านการแข็งตัวของเลือด เกิดภาวะ DIC จากการกระตุ้น coagulation cascade ส่งผลให้มีลิ่มเลือดขนาดเล็กอุดตันในหลอดเลือด ขัดขวางระบบไหลเวียนเลือด อวัยวะต่าง ๆ ทำงานผิดปกติ รวมถึงการทำงานของหัวใจด้วย ตามมาด้วยภาวะช็อก และเสียชีวิตในที่สุด ^3,4

การรักษาในบทความนี้ขอเน้นในด้านโรคติดเชื้อ

ยาปฏิชีวนะ: การเลือกชนิด empiric therapy antibiotic ขึ้นกับตำแหน่งของการติดเชื้อระบาดวิทยา โรคร่วมที่เป็น และประวัติการได้ยาปฏิชีวนะชนิดใดมาก่อน แพทย์ควรให้ยาปฏิชีวนะเร็วที่สุดภายใน 1 ชั่วโมงแรกที่มีภาวะ septic shock หรือเริ่มการวินิจฉัย โดยให้ยาทางหลอดเลือดดำ (intravenous) หรือการให้ยาน้ำทางไขกระดูก (intraosseous access) จากนั้น ผลการเพาะเชื้อและอาการที่ดีขึ้นจะทำให้แพทย์สามารถปรับยาปฏิชีวนะให้เป็นรูปแบบการออกฤทธิ์แคบลง (de-escalation) และกำหนดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลได้หากข้อบ่งชี้การให้ยาปฏิชีวนะเริ่มหมดไป แพทย์ต้องคำนึงถึงผลเสียของการให้ยาปฏิชีวนะ ได้แก่ การดื้อยาปฏิชีวนะ ความเสี่ยงการติดเชื้อ Clostridium difficile และพิษหรือผลข้างเคียงของยาปฏิชีวนะ (ภาวะไตวายเฉียบพลัน ท้องเสีย ภาวะเม็ดเลือดต่ำ (cytopenia) ผื่นผิวหนัง และภาวะ anaphylaxis) ^{5, 6, 7}

ในการศึกษาของ Evans และคณะ ⁸ และ Alsadoon และคณะ ⁹ แสดงถึงระยะเวลาการเริ่มให้ยาปฏิชีวนะดังนี้

ถ้ามีภาวะ sepsis และ septic shock ควรให้ยาปฏิชีวนะเร็วที่สุด ภายใน 1 ชั่วโมง หลังวินิจฉัย sepsis
ในกลุ่มผู้ป่วยมีภาวะ sepsis แต่ไม่มี septic shock ควรให้ยาปฏิชีวนะเร็วที่สุด ภายใน 3 ชั่วโมงหลังวินิจฉัย sepsis

ตารางที่ 1 แสดงยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อยในเวชปฏิบัติกรณี community acquired infection⁷

การรักษาอื่น ๆ ที่อาจพิจารณา เช่น intravenous immunoglobulin (IVIG): ไม่แนะนำให้ IVIG ในผู้ป่วยเด็กที่เป็น sepsis หรือ septic shock¹⁰ แต่ในกรณีที่สงสัย toxic shock syndrome ที่มีอาการรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อการให้การรักษา พิจารณาให้ IVIG ร่วมด้วย สำหรับ toxic shock syndrome จากการติดเชื้อ S. aureus ให้ IVIG ขนาด 150 – 400 มก./กก./วัน เป็นเวลา 5 วัน หรือ 1 – 2 กรัม/กก./ครั้ง ครั้งเดียว และสำหรับ toxic shock syndrome จากการติดเชื้อ Streptococcus ให้ IVIG ขนาด 1 กรัม/กก./ครั้ง ในวันที่ 1 ตามด้วย 0.5 กรัม/กก./ครั้ง ในวันที่ 2 และ 3

การใช้ corticosteroids อาจจะลด mortality และแก้ปัญหา shock ได้ดีขึ้น แต่จะเพิ่มความเสี่ยงของ hyperglycemia, hypernatremia, และ neuromuscular weakness¹¹

ในปัจจุบันการป้องกันภาวะการติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis prevention) เป็นมาตรการลดการเสียชีวิตได้ดีที่สุดในกรณี community-acquired sepsis วัคซีนป้องกันเชื้อให้ครอบคลุมประชากรเด็กจะเป็นสิ่งที่เหมาะสมที่สุด กรณีโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลมีหลายข้อแนะนำ เช่น การใช้แนวทางป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยติดเชื้อในโรงพยาบาลอย่างเหมาะสมและเพียงพอ การล้างมือ (Hand hygiene) ที่ถูกต้อง เหมาะสมและต่อเนื่อง isolation precautions, การให้การศึกษาแก่บุคลากรแพทย์ ผู้ปวย ญาติ ในเรื่องการดูแล sepsis⁷

เอกสารอ้างอิง

World Health Organization. Global report on the epidemiology and burden of sepsis: current evidence, identifying gaps and future directions; 2020. 16–42.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third International consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:801–10.
Parillo JE. Pathogenic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993;328:1471-1477
Gabrielli A, Layon AJ, Yu M. Sepsis and Septic Shock. In Civetta, Taylor, & Kirby’s Manual of Critical Care 2012 Lippincott Williams & Wilkins: 511-19.
Gerber JS, Jackson MA, Tamma PD, Zaoutis TE. Antibiotic stewardship in pediatrics. Pediatrics. (2021) 147:e2020040295. doi: 10.1542/peds.2020-040295
Le SN. Antimicrobial stewardship in daily practice: Managing an important resource. Can J Infect Dis Med Microbiol. (2014) 25. doi: 10.1155/2014/359523
Mau LB, Bain V. Antimicrobial Therapy in Pediatric Sepsis: What Is the Best Strategy? Front Pediatr. 2022 Feb 15;10:830276. doi: 10.3389/fped.2022.830276. PMID: 35242724; PMCID: PMC8885802.
Evans IVR, Phillips GS, Alpern ER, Angus DC, Friedrich ME, Kissoon N, et al. Association between the New York sepsis care mandate and in-hospital mortality for pediatric sepsis. JAMA–J Am Med Assoc. (2018) 320:358–67. doi: 10.1001/jama.2018.9071
Alsadoon A, Alhamwah M, Alomar B, Alsubaiel S, Almutairi AF, Vishwakarma RK, et al. Association of antibiotics administration timing with mortality in children with sepsis in a tertiary care hospital of a developing country. Front Pediatr. (2020) 8:1–8. doi: 10.3389/fped.2020.00566
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327.
Pitre T, Drover K, Chaudhuri D, Zeraaktkar D, et al. Corticosteroids in Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review, Pairwise, and Dose-Response Meta-Analysis. Crit Care Explor. 2024 Jan 19;6(1):e1000. doi: 10.1097/CCE.0000000000001000. PMID: 38250247; PMCID: PMC10798738.