ผลข้างเคียงจากยารักษาวัณโรค

ผศ. (พิเศษ) ดร. พญ. วรรษมน จันทรเบญจกุล
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

สรุปการประชุมใหญ่ประจำปี 2567 ครั้งที่ 28 สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 5 พฤษภาคม 2568

ผลข้างเคียงจากยารักษาวัณโรค

ยารักษาวัณโรคทุกชนิดมีโอกาสเกิดแพ้และเกิดผลข้างเคียงได้ อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่มักไม่เกิดผลข้างเคียง มีเพียงส่วนน้อยที่อาการ ซึ่งผลข้างเคียงที่พบได้คือ อาการทางผิวหนัง ระบบทางเดินอาหารและตับ และประสาทตาอักเสบ ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยทราบ สังเกตอาการที่อาจเกิดขึ้น และให้แจ้งแพทย์ถ้ามีอาการผิดปกติ รวมทั้งแพทย์ควรติดตามอาการข้างเคียงทุกครั้งเมื่อมาติดตามอาการ

1. อาการทางผิวหนัง

อาการทางผิวหนังที่เกิดจากยารักษาวัณโรค แบ่งความรุนแรงเป็น 3 ระดับ ได้แก่ ระดับที่ 1 อาการคันที่ไม่มีผื่นหรือมีผื่นแต่ไม่มีอาการระบบอื่น ๆ ระดับที่ 2 ผื่นผิวหนังชนิดเป็นมากที่อาจมีอาการตามระบบอื่น เช่น ไข้ และระดับ 3 ผื่นผิวหนังที่รุนแรงมาก มีไข้ ตับอักเสบหรือรอยโรคในเยื่อบุต่าง ๆ ร่วมด้วย ซึ่งสามารถพบได้จากยาทุกตัว

1. หากมีเพียงอาการคัน ผื่นเล็ก ๆ น้อย ๆ อาจให้ยาแก้แพ้แก้คัน เพื่อบรรเทาอาการและติดตามอาการ ไม่จำเป็นต้องหยุดยา
2. หากมีผื่น และอาการระบบอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ไข้ ควรหยุดยาทุกตัว กรณีที่เป็นผิวหนังชนิดรุนแรงมาก พิจารณารับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ systemic corticosteroid ขนาดสูง เช่น prednisolone 1 – 2 มก./กก./วัน และค่อย ๆ ลดลงตามการตอบสนอง และให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อวางแผนการรักษา

ระหว่างที่หยุดยา หากเป็นวัณโรคชนิดรุนแรง ให้ยารักษาวัณโรคอย่างน้อย 3 ตัวที่ไม่ได้รับประทานขณะมีอาการ หากเป็นวัณโรคชนิดไม่รุนแรงไม่ต้องให้ยารักษาวัณโรคระหว่างรอผื่นยุบ

เมื่ออาการดีแล้วให้กลับไปทดลองใช้รักษาวัณโรคทีละตัว แล้วสังเกตอาการว่าแพ้ตัวไหน โดยแนะนำให้เริ่มยา rifampicin หรือ isoniazid เป็นตัวแรก เนื่องจากเป็นยาหลักในการรักษาวัณโรค โดยเริ่มขนาด 1/3 หรือ 1/2 ของขนาดสูงสุด แล้วค่อย ๆ เพิ่ม จนถึงขนาดสูงสุดใน 2-3 วัน หากไม่มีผื่นขึ้นให้เริ่มยาชนิดถัดไปได้ ถ้าผื่นเกิดขึ้นหลังจากให้ยาตัวสุดท้ายที่เพิ่มเข้าไปใหม่ให้หยุดยานั้น รอผื่นให้ยุบหมดแล้วจึงเริ่มยาตัวถัดไปและปรับสูตรยาให้เหมาะสม หากให้ยาไปแล้ว 3 ตัวไม่มีผื่นเกิดขึ้น ไม่ต้องให้ยาตัวที่ 4  ยกเว้นผื่นเกิดขึ้นน้อยมาก

2. อาการระบบทางเดินอาหารและตับ

โดยทั่วไปไม่ได้แนะนำให้ตรวจติดตามระดับค่าการอักเสบของตับ ยกเว้น มีอาการที่สงสัยคือ อาการคลื่นไส้ อาเจียน กินอาหารได้น้อย ปวดท้อง ตับโต ตัวเหลือง ซึ่งพบได้ในช่วง 2 – 3 สัปดาห์แรกของการรักษา หรือเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อตับอักเสบ โดยให้ตรวจเลือดดูการทำงานของตับ (aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) และ bilirubin) หากค่า bilirubin สูงขึ้น โดยไม่ค่อยมีความผิดปกติของ AST/ALT มักเกิดจากยา rifampicin

หากค่า AST และ ALT น้อยกว่า 3 เท่าของขอบบนของค่าปกติ (ค่าปกติในผู้หญิง 10 – 36 U/L และผู้ชาย 14 – 20 U/L) แสดงว่าอาการเหล่านี้ไม่น่าจะเกิดจากพิษต่อตับ ซึ่งให้รักษาด้วยการปรับเปลี่ยนเวลากินยาเป็นกินก่อนนอน หรือกินยาพร้อมอาหาร อาจให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนร่วมได้ หากไม่ดีขึ้นสามารถแยกเวลาปรับประทานยาได้ โดยให้แยกชนิดของยา แต่ห้ามแบ่งยาชนิดเดียวกันกินหลายเวลา อย่างไรก็ตามแนะนำให้ค้นหาสาเหตุอื่นและติดตามการทำงานของตับภายใน 3 – 7 วัน

หากค่า AST และ ALT มากกว่า 3 เท่าของขอบบนของค่าปกติ อาจจะเกิดจากยา isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide ดังนั้นแนะนำให้หยุดยาทั้ง 3 ตัว หากเป็นวัณโรคชนิดรุนแรงพิจารณาให้ยา ethambutol, fluoroquinolone และ aminoglycoside ไปก่อนได้

กรณีที่ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน แต่ได้รับการตรวจการทำงานของตับ เนื่องจากเป็นกลุ่มเสี่ยง แนะนำให้หยุดยา เมื่อ AST และ ALT มากกว่า 5 เท่าของขอบบนของค่าปกติ และกรณีเป็นวัณโรคชนิดรุนแรง พิจารณาให้ยา ethambutol, fluoroquinolone และ aminoglycoside ไปก่อน หากมีค่าผิดปกติเฉพาะ total bilirubin > 3 มก./ดล. แต่ AST/ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือเพิ่มขึ้นไม่เกิน 3 เท่าให้หยุดเฉพาะ rifampicin

เมื่ออาการดีแล้วให้กลับไปทดลองใช้รักษาวัณโรคทีละตัว ยกเว้น เป็น fulminant hepatitis ไม่แนะนำให้กลับมาทดลองยาในกลุ่มนี้อีก เริ่มให้ยาเมื่อ AST/ALT ลดลงน้อยกว่า 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติ และ total bilirubin < 1.5 มก./ดล. โดยแนะนำให้ยาจาก ethambutol (หากไม่ได้รับประทานอยู่แล้ว) และ rifampicin ก่อน และตามด้วย isoniazid พิจารณาให้ยาขนาดปกติ (ไม่ต้องค่อย ๆ เพิ่มขนาด) หลังการให้ยาแต่ละชนิดให้ตรวจเลือด AST/ALT และ Total bilirubin ภายใน 3 – 7 วัน ถ้าไม่พบความผิดปกติ จึงจะเริ่มยาตัวต่อไปได้ หากมีค่าผิดปกติ ให้หยุดยาตัวนั้นและห้ามใช้ยาตัวนั้นอีก หากสามารถใช้ยา 3 ตัวได้อาจจะหลีกเลี่ยงการนำ pyrazinamide มาใช้อีก โดยให้ปรับสูตรเป็น isoniazid, rifampicin และ ethambutol 9 เดือนแทน

3. อาการประสาทตาอักเสบ

เป็นผลข้างเคียงจากยา ethambutol ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้รับ ดังนั้น แนะนำให้ยา 15 มก./กก./วัน และไม่เกิน 20 มก./กก./วัน และอาจพบจากยา isoniazid ได้ อาการแรกสุดเป็นการมองเห็นสีผิดปกติ (สีแดงเขียว หรือน้ำเงินเหลือง) และอาการอื่น ๆ คือ ตามัว ภาพตรงกลางดำมืด (central scotoma) มองเห็นไม่ชัดในเวลากลางคืน เจ็บตาเวลากลอกตา ส่วนใหญ่จะมีอาการหลังได้รับยามาเป็นเดือน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ

แนะนำให้สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นทุกครั้งที่มาติดตามการรักษา หากสงสัยจึงตรวจการมองเห็นหรือตรวจภาวะตาบอดสี (Ishihara test cards) หากมีความผิดปกติให้หยุดยา ethambutol ทันที และแนะนำให้ปรึกษาจักษุแพทย์ อย่างไรก็ตามหากอาการไม่ดีขึ้น แนะนำให้หยุดยา isoniazid ร่วมด้วย

1. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, ทวี โชติพิทยสุนนท์, เกษวดี ลาภพระ บรรณาธิการ. แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในเด็ก พ.ศ. 2562, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย; 2562.
2. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: Switzerland. 2014
3. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents. Geneva: Switzerland. 2022