CIMjournal
banner หัวใจทั่วไป 4

Subclinical atrial fibrillation: How to manage ?


รศ. วรางคณา บุญญพิสิฏฐ์
สาขาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล

น.ส. นภาวรรณ พรนิมิตรธรรม
สาขาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล

 

Atrial Fibrillation (AF) เป็นหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดต่อเนื่องที่พบได้บ่อยที่สุด การวินิจฉัย AF ในปัจจุบันสามารถวินิจฉัยได้จากการทำ 12 lead ECG หรือ ECG strip ที่บันทึกอย่างน้อย 30 วินาทีจาก ECG lead เดียวและจาก device ที่สามารถบันทึก ECG ได้ เช่น smart watch เป็นต้น โดยผู้ป่วยอาจมีอาการหรือไม่มีอาการขณะเกิดก็ได้ โดย AF ที่วินิจฉัยได้เรียกว่าเป็น clinical AF


Subclinical AF คืออะไร

Subclinical AF เป็น AF ที่พบจากการบันทึกของอุปกรณ์ไฟฟ้าหัวใจชนิดฝังไว้ในร่างกาย (cardiac implantable electrical device: CIED) เช่น เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker), เครื่องกระตุกหัวใจอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย (implantable cardioverter defibrillator: ICD) และเครื่องบันทึกคลื่นหัวใจต่อเนื่องชนิดฝัง (implantable loop recorder) หรือจากอุปกรณ์บันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่องแบบพกติดตัว (wearable ECG monitor) โดยที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับการวินิจฉัย AF มาก่อนและไม่มีอาการขณะเกิด

คำที่มีความหมายคล้ายกับ subclinical AF และมักใช้แทนกันคือ atrial high rate episode (AHRE) ซึ่งก็คือช่วงที่อัตราการเต้นของ atrium เร็วกว่าค่าที่ตั้งไว้ว่าเป็น atrial arrhythmia ในผู้ป่วยที่ใส่ pacemaker หรือ ICD ชนิด 2 ห้อง ซึ่งปกติจะตั้งไว้ที่เร็วกว่า 175 – 190 ครั้งต่อนาที การวินิจฉัย AHRE ว่าเป็น AF จริงต้องดู intracardiac electrogram strip ที่บันทึกไว้ในเครื่อง CIED ด้วยว่า ไม่ใช่ artifact หรือ atrial arrhythmia ชนิดอื่นๆ

การวินิจฉัย subclinical AF จากการตรวจเช็คเครื่อง CIED เริ่มจากดูว่ามีการบันทึกว่ามี AHRE หรือไม่ โดยเครื่องอาจบันทึกว่าเป็น AT/AF, ATR (atrial tachy-response) หรือ AMS (Automatic mode switch) เราสามารถเข้าไปดู electrogram ที่ CIED บันทึกไว้ในแต่ละ episode ว่าเป็น AF จริงหรือไม่ ถ้าเป็น AF จริงจะดูต่อว่า episode ที่เป็นต่อเนื่องนานที่สุดเป็นระยะเวลาเท่าใด ถ้าวันที่ผู้ป่วยมาเช็คเครื่องและพบว่ามี AF ให้ทำ 12 lead ECG เพื่อให้การวินิจฉัยเป็น clinical AFSubclinical-atrial-fibrillationรูปที่ 1 บันทึก episode ของ AHRE จาก pacemaker (ในที่นี้ใช้คำว่า AMS คือ automatic mode switch) พบว่า episode ที่เกิดต่อเนื่องนานที่สุดอยู่ที่ 14 ชั่วโมง 47 นาที และเมื่อดูจาก electrogram strip พบว่าเข้าได้กับ AF จริง


ความสำคัญของ subclinical AF

อุบัติการณ์การพบ AHRE ในผู้ป่วยที่ใส่ CIED พบได้ถึงร้อยละ 20 – 701 จากการศึกษาพบว่าเมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ตรวจพบ AHRE และไม่พบ ผู้ป่วยที่ตรวจพบเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด clinical AF ในอนาคต และยังเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด stroke1, 2

จากการศึกษา ASSERT trial2 ที่ทำในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร หรือเครื่องกระตุกหัวใจอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย ชนิด 2 ห้อง ที่ไม่มีประวัติเป็น AF มาก่อน ทำการติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 3 เดือน ดูว่ามี AHRE ที่นานต่อเนื่องตั้งแต่ 6 นาทีหรือไม่ พบผู้ป่วยที่มี AHRE นานกว่า 6 นาทีร้อยละ 10.7 และติดตามผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มต่อเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 2.5 ปี พบว่ากลุ่มที่พบ AHRE ในช่วง 3 เดือนแรกมีการเกิด ischemic stroke และ systemic embolism มากกว่ากลุ่มที่ไม่พบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ มี hazard ratio อยู่ที่ 2.49  การวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติมจาก ASSERT trial3 โดยแบ่งระยะเวลาของการเกิด AHRE เป็น 6 นาทีถึง 6 ชั่วโมง, 6 ชั่วโมง ถึง 24 ชั่วโมง และนานกว่า 24 ชั่วโมง พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่มี AHRE นานกว่า 24 ชั่วโมงเท่านั้นที่มีการเกิด ischemic stroke และ systemic embolism มากกว่ากลุ่มที่ไม่พบ AHRE อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมี hazard ratio อยู่ที่ 3.24 และพบการเกิด ischemic stroke และ systemic embolism อยู่ที่ร้อยละ 3.08 ต่อปี หลังจาก ASSERT trial มีการศึกษาอีกหลายการศึกษาที่แสดงว่าการพบ AHRE ที่นานกว่า 5-6 นาทีเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด stroke และ systemic embolism และการเกิด stroke และ systemic embolism ยิ่งเพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับระยะเวลา AHRE ที่นานขึ้น โดยเฉพาะ AHRE ที่นานกว่า 24 ชั่วโมง

นอกจากระยะเวลาของ AHRE แล้ว CHA2DS2-VASc score ของผู้ป่วยเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่บอกความเสี่ยงของการเกิด stroke และ systemic embolism โดยถ้า AHRE ยิ่งระยะเวลานาน ร่วมกับมี CHA2DS2-VASc score ที่สูงจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงให้สูงขึ้น4


แนวทางการรักษาเมื่อตรวจพบ subclinical AF

เนื่องจากความเสี่ยงของการเกิด stroke และ systemic embolism จะเพิ่มสูงขึ้นเมื่อพบ AHRE ระยะเวลาที่นานขึ้นร่วมกับผู้ป่วยมี CHA2DS2-VASc score ที่สูง แนวเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและการรักษา AF ของทั้งทาง European Society of Cardiology (ESC)5 และ American College of Cardiology (ACC)6 จึงแนะนำให้พิจารณาให้ยากันแข็งตัวของเลือด (anticoagulation) ในผู้ป่วยที่พบมี AHRE ต่อเนื่องนานกว่า 24 ชั่วโมงและมี CHA2DS2-VASc score ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไปในเพศชาย และ ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไปในเพศหญิง โดยมีการศึกษาที่สนับสนุนจากการศึกษาจากเหตุไปหาผลแบบย้อนหลังโดยใช้ข้อมูลของทหารผ่านศึกในประเทศสหรัฐอเมริกา ทั้งหมด 10,303 คน ที่ได้รับการใส่ CIED โดยมีผู้ป่วย 5,910 คนที่พบ AHRE นานกว่า 6 นาทีขึ้นไปและมี CHA2DS2-VASc score ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป ไม่เคยเป็น stroke และ ไม่เคยได้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดมาก่อน โดยในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีที่ตรวจพบ AHRE นานกว่า 24 ชั่วโมง 818 คน (ร้อยละ 14) ผู้ป่วยที่พบ AHRE นานกว่า 24 ชั่วโมงได้รับการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด 227 คนคิดเป็นร้อยละ 27 เมื่อเปรียบเทียบการเกิด stroke ในกลุ่มที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด และ ไม่ได้รับ พบว่ากลุ่มที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดมีการเกิด stroke น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (hazard ratio, 0.28; 95% CI, 0.10-0.81; P=0.02)7

ปลายปี 2023 มีการนำเสนอผลศึกษา prospective double-blind randomized ขนาดใหญ่เพื่อดูผลของการให้ยากันแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มี subclinical AF ตั้งแต่ 6 นาทีถึง 24 ชั่วโมง คือ การศึกษาชื่อ ARTESIA (Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation)8 ทำในผู้ป่วยที่ใส่ CIED 4,012 คนที่ตรวจพบว่ามี subclinical AF ตั้งแต่ 6 นาทีถึง 24 ชั่วโมง และมี CHA2DS2-VASc score ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป โดยสุ่มการรักษาเป็นสองกลุ่ม กลุ่มที่ได้ apixaban 5 มก.วันละ 2 ครั้ง (ลดขนาดเป็น 2.5 มก.วันละ 2 ครั้งเมื่อมีข้อบ่งชี้) และกลุ่มที่ได้ aspirin 81 มก.วันละครั้ง ในการศึกษานี้อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ที่ 76.8±7.6 ปี และค่าเฉลี่ยของ CHA2DS2-VASc score อยู่ที่ 3.9±1.1 เมื่อติดตามผู้ป่วยไปเป็นเวลา 3.5±1.8 ปี พบว่ากลุ่มที่ได้รับ apixaban เกิด stroke หรือ systemic embolism 55 คน (0.78% per patient-year) และกลุ่มที่ได้รับ aspirin เกิด stroke หรือ systemic embolism 86 คน (1.24% per patient-year) (hazard ratio, 0.63; 95% confidence interval [CI], 0.45 to 0.88; P = 0.007) การเกิด major bleeding พบ 1.71% per patient-year ในกลุ่มที่ได้ apixaban และ 0.94% per patient-year ในกลุ่มที่ได้ aspirin (hazard ratio, 1.80; 95% CI, 1.26 to 2.57; P = 0.001) โดยที่ fatal bleeding ในทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกัน จากการศึกษานี้สรุปได้ว่าในผู้ป่วยกลุ่มที่ตรวจพบ subclinical AF ตั้งแต่ 6 นาทีถึง 24 ชั่วโมง และมี CHA2DS2-VASc score ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป การให้ apixaban ลดการเกิด stroke และ systemic embolism เมื่อเปรียบเทียบกับ aspirin แต่พบมี major bleeding ที่มากกว่า


สรุป

Subclinical AF เป็น AF ที่พบจากการบันทึกของอุปกรณ์ไฟฟ้าหัวใจชนิดฝังไว้ในร่างกาย (cardiac implantable electrical device: CIED) หรือจากอุปกรณ์บันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่องแบบพกติดตัว (wearable ECG monitor) ผู้ป่วยที่พบ subclinical AF มีความเสี่ยงในการเกิด stroke มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่พบ แต่น้อยกว่า AF ที่ตรวจพบทางคลินิก (clinical AF) ความเสี่ยงของการเกิด stroke ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาของ subclinical AF ที่พบและ CHA2DS2-VASc score ของผู้ป่วย ในปัจจุบันแนะนำให้พิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในรายที่พบ subclinical AF ต่อเนื่องนานกว่า 24 ชั่วโมง และผู้ป่วยมี CHA2DS2-VASc score ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไปในเพศชาย และ ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไปในเพศหญิง ส่วนในผู้ป่วยที่พบ subclinical AF ตั้งแต่ 6 นาทีถึง 24 ชั่วโมง และ CHA2DS2-VASc score ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป มีข้อมูลจาก ARTESIA trial ว่าการให้ apixaban ลดการเกิด stroke และ systemic embolism เมื่อเปรียบเทียบกับ aspirin แต่พบมี major bleeding ที่มากกว่า จึงควรพิจารณาการให้ยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นรายๆไป

 

เอกสารอ้างอิง
  1. Mahajan R, Perera T, Elliott AD, et al. Subclinical device-detected atrial fibrillation and stroke risk: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2018;39:1407–1415.
  2. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012; 366: 120-9.
  3. Van Gelder IC, Healey JS, Crijns H, et al. Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT. Eur Heart J. 2017;38:1339–1344.
  4. Kaplan RM, Koehler J, Ziegler PD, et al. Stroke risk as a function of atrial fibrillation duration and CHA2DS2-VASc score. Circulation. 2019;140:1639–1646.
  5. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373-498.
  6. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149:e1–e156.
  7. Perino AC, Fan J, Askari M, et al. Practice variation in anticoagulation prescription and outcomes after device-detected atrial fibrillation. Circulation. 2019;139:2502–2512.
  8. Healey JS, Lopes RD, Granger CB, et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med 2024; 390:107-17.

 

 

 

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก