การรักษา atrial fibrillation ด้วยวิธี rhythm control

รศ. พญ. สิรินทร์ อภิญาสวัสดิ์
หน่วยโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

Atrial fibrillation (AF) เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเรื้อรังที่พบมากที่สุด โดย AF มักเริ่มจากการเป็นระยะสั้น ๆ แล้วหายไปได้เอง หรือที่เรียกว่า paroxysmal หลังจากนั้น เมื่อคนไข้อายุมากขึ้น มีภาวะเจ็บป่วยมากขึ้น จะทำให้เกิด atrial remodeling และเพิ่มโอกาสที่ทำให้ AF กลับมาเป็นซ้ำอีกทุกครั้งที่เกิด AF ซ้ำ ก็จะทำให้เกิด atrial remodeling เพิ่มมากขึ้น และทำให้ AF ครั้งใหม่เป็นนานขึ้น หายยากขึ้น¹ ที่เราเรียกกันว่า persistent หรือ permanent AF ในคนไข้ AF กลุ่มนี้ มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า อัตราการเกิด stroke และอัตราการเสียชีวิตจะสูงกว่ากลุ่ม paroxysmal AF² ดังนั้น การรักษา AF ตั้งแต่เพิ่งเริ่มเป็นใหม่ ๆ ควรจะ และน่าจะช่วยลด major cardiovascular events ได้ บทความนี้จะทบทวนการศึกษาในอดีตที่เปรียบเทียบวิธีการรักษาแบบ rate และ rhythm control^3-7 และนำเสนอข้อมูลใหม่ที่สนับสนุนการรักษาด้วยวิธี rhythm control ตั้งแต่ AF เพิ่งเริ่มเป็นในระยะแรก⁸ (Table)

การศึกษาเปรียบเทียบ rate และ rhythm control ในอดีต 

จากการศึกษาชื่อ AFFIRM³, RACE⁴ และ AF-CHF⁵ ที่ตีพิมพ์ในช่วงก่อนปีค.ศ. 2010 พบว่า การรักษาด้วยวิธี rhythm control ไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต หรืออัตราการเกิด major cardiovascular events ได้ โดยในยุคนั้นการทำ rhythm control จะทำด้วยการใช้ยา antiarrhythmics หรือ cardioversion ไม่มีการรักษาด้วยการทำ catheter ablation และยังไม่มีการทำ lifestyle modifications อย่างจริงจัง

ในปี ค.ศ. 2018 มีการศึกษาชื่อ Castle-AF⁶ ซึ่งเปรียบเทียบการทำ catheter ablation กับการรักษาด้วยการใช้ยา ไม่ว่าจะเพื่อควบคุม rhythm หรือ rate โดยศึกษาในผู้ป่วย AF ที่มี left ventricular ejection fraction (LVEF) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 35% การศึกษานี้พบว่า การทำ catheter ablation สามารถลดอัตราการเกิด major cardiovascular events อย่างมีนัยยะสำคัญ จากการศึกษานี้ ทำให้การทำ catheter ablation ได้รับการแนะนำให้เป็นหนึ่งใน first line treatment ในคนไข้ AF with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) เพื่อลด major cardiovascular events⁹

แนวทางการรักษา atrial fibrillation ในปัจจุบัน⁹

1. Risk factors modification ถือเป็นการรักษาลำดับแรก และเป็นการรักษาที่ต้องทำต่อเนื่องและจริงจัง risk factors ที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะอ้วน นอนกรน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง การออกกำลังกายที่มาก หรือน้อยเกินไป การดื่มสุราเกินขนาด เป็นต้น การทำ risk factors modification นั้น นอกจากจะทำให้สุขภาพโดยรวมของคนไข้ดีขึ้นแล้ว ยังช่วยควบคุม rhythm และลดการ progress ของ AF
2. Thromboembolic Prevention ได้แก่ การประเมินความเสี่ยงของการเกิด thromboembolic events และการพิจารณาให้ยา anticoagulant
3. Rate control เป็นการรักษาที่ต้องทำต่อเนื่องตลอดชีวิตของคนไข้ ไม่ว่าจะเลือกให้การรักษาด้วยวิธี rhythm หรือ rate control ก็ตาม
4. Rhythm control การพิจารณาการรักษาแบบ rhythm control ที่แนะนำไว้ในแนวทางการรักษาของสมาคมแพทย์โรคหัวใจทั่วโลก มีจุดมุ่งหมายหลักเพื่อลดอาการจาก AF สำหรับคนไข้ AF ที่มีภาวะ HFrEF ร่วมด้วย การรักษาด้วยการทำ catheter ablation อาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และการเข้าโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวได้
   .
   สรุปการศึกษาแบบ randomized control trials ที่สำคัญ ที่เปรียบเทียบการรักษาแบบ rhythm control เทียบกับ rate control ในผู้ป่วย AF
   ACS = acute coronary syndrome, AF = atrial fibrillation, CV = cardiovascular, HF = heart failure, LVEF = left ventricular ejection fraction, TE = thromboembolic

ทั้งนี้ แนวทางและข้อบ่งชี้ในการเลือกรักษาแบบ rhythm control ในปัจจุบัน ยังไม่ได้พิจารณาผลการศึกษาที่ตีพิมพ์ในปี ค.ศ. 2020 – 2021

ข้อมูลล่าสุดที่สนับสนุน early rhythm control

ในปี ค.ศ. 2020 การศึกษาชื่อ EAST-AF NET 4⁸ ได้แสดงให้เราเห็นว่า การรักษา AF ด้วยวิธี rhythm control นั้น ถ้าทำในระยะแรกของการเป็น AF จะช่วยลดการเกิด major cardiovascular events ได้ การศึกษานี้ randomized ผู้ป่วย AF เพื่อรับการรักษาแบบ rhythm control เทียบกับการรักษาแบบ usual care โดยผู้ป่วยต้องเป็น AF มาไม่เกิน 1 ปี ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการรักษาด้วยวิธี risk factor modifications และพิจารณาป้องกัน thromboembolism ตามแนวทางการรักษามาตรฐาน การรักษาในกลุ่ม rhythm control ประกอบด้วย การใช้ยา antiarrhythmic agents (>50%) และ catheter ablation (≈20%) การศึกษานี้ติดตามผู้ป่วยไปประมาณ 5 ปี โดยมี primary outcome คือ composite of death from cardiovascular causes, stroke, or hospitalization with worsening of heart failure or acute coronary syndrome ผลการศึกษาพบว่า อัตราการเกิด primary outcome ของกลุ่ม early rhythm control ต่ำกว่ากลุ่ม usual care (3.9 vs. 5.0 per 100 person-years; hazard ratio 0.79; 95% confidence interval, 0.66 to 0.94; P=0.005) ซึ่งถ้าดูรายละเอียดของ outcomes ย่อย จะพบว่า กลุ่ม early rhythm control เทียบกับกลุ่ม usual care จะมีอัตราการเสียชีวิตจาก cardiovascular causes ที่ต่ำกว่า (1.0 vs. 1.3 per 100 person-years) และมีอัตราการเกิด strokeที่ ต่ำกว่า (0.6 vs. 0.9 per 100 person-years) อย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ

ผลข้างเคียงจากการรักษาของกลุ่ม rhythm control สูงกว่ากลุ่ม usual care แต่ safety outcomes โดยรวมไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

EAST-AF NET 4 vs. Prior Trials

1. คนไข้ในการศึกษา EAST-AF NET 4 เป็น AF ในช่วงเริ่มต้น โดยมีระยะเวลาจากวันที่ได้รับการวินิจฉัยถึงวันที่ลงทะเบียนเข้าร่วมการศึกษาเฉลี่ย 36 วัน เมื่อเทียบกับการศึกษา CABANA⁷ ที่มีระยะเวลาเฉลี่ยมากกว่า 1 ปี
2. อัตราการเสียชีวิตจาก cardiovascular causes และอัตราการเกิด stroke ในการศึกษา EAST-AF NET 4 ของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม (early rhythm control และ usual care) ค่อนข้างต่ำสำหรับประชากรที่มีอายุเฉลี่ย 70 ปี และ CHA₂DS₂-VaS_c score เฉลี่ย 3.4 ผลการศึกษานี้สนับสนุนการให้การรักษาผู้ป่วย AF อย่างจริงจังตั้งแต่เพิ่งเริ่มได้รับการวินิจฉัย ซึ่งไม่จำเป็นต้องเป็นการทำ rhythm control เท่านั้น การควบคุม risk factors อื่น ๆ และการป้องกัน thromboembolism เช่นเดียวกับการรักษาที่ทำในกลุ่ม usual care ก็สามารถให้ผลการรักษาที่ดีได้
3. การใช้ยา antiarrhythmics ในการศึกษา EAST-AF NET 4 นั้น แตกต่างจากในการศึกษา AFFIRM³ หลายจุด และเป็นส่วนสำคัญที่ทำให้การรักษาวิธี rhythm control ของการศึกษา EAST-AF NET 4 ปลอดภัย และได้ผลดีมากกว่าการศึกษา AFFIRM ดังนี้
   1. ยา Sotalol เป็นยาที่ใช้ประมาณ 30% ของกลุ่ม rhythm control ในการศึกษา AFFIRM แต่ใช้น้อยกว่า 10% ในการศึกษา EAST-AF NET 4 โดยยาตัวนี้ ถ้าพิจารณาจากผลการวิเคราะห์แบบ metaanalysis¹⁰ ของ randomized control trials ที่ศึกษาเกี่ยวกับยา antiarrhythmics จะพบว่าเป็นยาที่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต และอัตราการเกิดผลข้างเคียงจาก proarrhythmic effect สูงที่สุด เมื่อเทียบกับยา antiarrhythmic ตัวอื่น
   2. ยา Dronedarone ซึ่งเป็นยา antiarrhythmic ตัวเดียวที่ลด major cardiovascular events¹¹ ยังไม่มีใช้ในสมัยของการศึกษา AFFIRM
   3. สัดส่วนของการใช้ amiodarone ในการศึกษา EAST-AF NET 4 มีน้อยกว่า
   4. ในการศึกษา AFFIRM อัตราการเสียชีวิตจาก non-cardiovascular causes ของกลุ่ม rhythm control สูงกว่ากลุ่ม rate control โดยสาเหตุหลักมาจาก pulmonary disease และ cancer-related¹²
4. การทำ catheter ablation ในการศึกษา EAST-AF NET 4 มีอัตราการเกิด complications ที่ต่ำกว่าการศึกษาอื่น โดยในการศึกษา EAST-AF NET 4 มีอัตราการเกิด cardiac tamponade 0.2% และไม่มีการเกิด atrio-esophageal fistula เลย เทียบกับการศึกษา CABABA⁷ ซึ่งมีอัตราการเกิด cardiac tamponade และ atrio-esophageal fistula 0.8% และ 0.4% ตามลำดับ

สรุป

1. การรักษา AF ในปัจจุบัน มี 4 มุม คือ lifestyle modification, thromboembolic prevention, rate control และ rhythm control
2. Early rhythm control ภายใน 1 ปี หลังจากที่เป็น AF ครั้งแรก ช่วยลดอัตราการเกิด major cardiovascular outcomes โดยต้องประเมินว่าสามารถทำ rhythm control ได้อย่างปลอดภัย และผลข้างเคียงน้อย

เอกสารอ้างอิง

1. Nattel S, Guasch E, Savelieva I, et al. Early management of atrial fibrillation to prevent cardiovascular complications. Eur Heart J. 2014 Jun 7; 35(22): 1448 – 56. doi: 10.1093/eurheartj/ehu028. Epub 2014 Feb 16. PMID: 24536084.
2. Link MS, Giugliano RP, Ruff CT, et al. Stroke and Mortality Risk in Patients With Various Patterns of Atrial Fibrillation: Results From the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017; 10(1): e004267. doi:10.1161/CIRCEP.116.004267.
3. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347(23): 1825 – 1833. doi:10.1056/NEJMoa021328.
4. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347(23): 1834 – 1840. doi:10.1056/NEJMoa021375.
5. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008; 358(25): 2667 – 2677. doi:10.1056/NEJMoa0708789.
6. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018; 378(5): 417 – 427. doi:10.1056/NEJMoa1707855.
7. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 321(13): 1261 – 1274. doi:10.1001/jama.2019.0693.
8. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383(14): 1305 – 1316. doi:10.1056/NEJMoa2019422.
9. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021; 42(5): 373 – 498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
10. Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, Eckert L, Reynolds M. Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace. 2011; 13(3): 329 -345. doi:10.1093/europace/euq450.
11. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 360(7): 668 – 678. doi:10.1056/NEJMoa0803778.
12. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, et al. Analysis of cause-specific mortality in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation. 2004; 109(16): 1973 – 1980. doi:10.1161/01.CIR.0000118472.77237.FA.