การตรวจร่างกายทั่วไปในผู้ป่วยที่มีโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

พญ. พรวลี ปรปักษ์ขาม
อายุรศาสตร์โรคหัวใจ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

สรุปเนื้อหาจากการอบรมระยะสั้นโรคหัวใจและหลอดเลือด ครั้งที่ 42 จัดโดย สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย วันที่ 21 ตุลาคม 2562

ในปัจจุบันเราพบผู้ป่วยที่มาด้วยโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น โดยอาการสำคัญหลัก ๆ คือ

ความรู้สึกไม่สบายหน้าอก (chest discomfort)
เหนื่อยง่าย (dyspnea)
อาการอ่อนเพลีย (fatigue)
อาการบวม (edema)
อาการใจสั่น (palpitation)
หน้ามืดหมดสติ (syncope)

นอกจากนี้ อาการร่วมอื่น ๆ ที่อาจจะพบได้ เช่น ไอเรื้อรัง (cough) การไอเป็นเลือด (hemoptysis) ภาวะผิวหนังเขียวคล้ำ (cyanosis) ได้แก่ อาการเขียวคล้ำจากเหตุส่วนกลาง (หัวใจหรือปอด) (central cyanosis) หรืออาการเขียวคล้ำส่วนปลาย (peripheral cyanosis) อาการปวดแขน หรือขา จากภาวะขาดเลือด (limb pain, claudication) ภาวะผิวหนังมีสีเปลี่ยนไป (skin discoloration)

ในปัจจุบัน แม้การตรวจผู้ป่วยทางห้องปฏิบัติการจะมีการพัฒนาไปมาก มีการใช้เครื่องมือทางการแพทย์ที่ทันสมัย อย่างไรก็ตาม การซักประวัติอย่างละเอียดถี่ถ้วน และตรวจร่างกายทางระบบหัวใจและหลอดเลือดอย่างเป็นระบบจะช่วยให้การวินิจฉัยโรค การวางแผนการรักษา การประเมินความรุนแรง และการประเมินผลของการรักษาทำได้ดียิ่งขึ้น

ขั้นตอนของ การตรวจร่างกายทางระบบหัวใจ และหลอดเลือด ประกอบด้วย

การตรวจร่างกายทั่วไป (General physical examination)
การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular examination) ซึ่งรวมไปถึง
1. การตรวจ jugular venous pressure และ pulsation (Waveform)
2. การวัดความดันเลือดที่แขนทั้งสองข้างและที่ขาอย่างน้อย 1 ข้าง
3. การตรวจคลำชีพจร major peripheral arterial pulses
4. การตรวจ carotid pulse waveform
5. Cardiac cycle วงจรการทำงานของหัวใจ
6. การตรวจ precordium
7. การฟังเสียงหัวใจ (Auscultation of the Heart)

I. การตรวจร่างกายทั่วไป (General physical examination)

ลักษณะทั่วไป (general appearance) เป็นการดูลักษณะทั่วไปว่าผู้ป่วยมีลักษณะของการป่วยเรื้อรัง (chronic illness) ภาวะผอมแห้ง (cachexia) หรือเหนื่อยหอบ (dyspnea) หรือไม่ การรับรู้การตอบสนอง ความร่วมมือ (conscious, oriented, cooperative) เป็นอย่างไร
ผิวหนัง (Skin) โดยดูลักษณะ
1. สีของผิวหนัง (Color) โดยสีที่ปกติจะมีสีชมพูอ่อนจนถึงเข้ม หรือน้ำตาลอ่อน (pink to deep or light brown) หากพบภาวะผิวหนังซีด (pallor) พบในภาวะที่เลือดมีปริมาณความเข้มข้นของฮีโมโกลบินที่จับกับออกซิเจนลดลง (decreased oxyhemoglobin concentration) หรือภาวะผิวหนังเขียวคล้ำ (cyanosis) พบในภาวะที่มีปริมาณของฮีโมโกลบินที่ไม่จับกับออกซิเจนเพิ่มขึ้น (increased deoxygenated hemoglobin)
2. ภาวะผิวหนังเขียวคล้ำ (cyanosis) มี 4 แบบ ได้แก่
  1. Central cyanosis – อาการเขียวคล้ำจากเหตุส่วนกลาง (หัวใจหรือปอด) (Intrapulmonary หรือ intra-cardiac right -to- left shunt)
  2. Peripheral cyanosis – อาการเขียวคล้ำส่วนปลาย บ่งชี้ว่ามีภาวะของ Low cardiac output และภาวะเลือดไปเลี้ยงส่วนปลายน้อยลง (impaired peripheral perfusion
  3. Differential cyanosis ผู้ป่วยมีภาวะนิ้วเท้าเขียวคล้ำแต่นิ้วมือไม่เขียว เช่น พบในผู้ป่วย patent ductus arteriosus (PDA) ที่มีภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension) จนเกิดเลือดลัดทางจากฝั่งขวาไปซ้าย (reverse shunt) ทำให้มีการส่งเลือดที่มีปริมาณออกซิเจนต่ำ (deoxygenated blood) ไปที่ส่วนล่างของร่างกาย
  4. Reverse differential cyanosis ผู้ป่วยมีมือเขียวคล้ำมากกว่าเท้าพบใน complete transposition of the great vessels with PDA หรือ complete interruption ของ aortic arch with pulmonary hypertension with reversed shunt PDA
    - การตรวจพบสีผิวหนังบริเวณใบหน้า และมือที่เปลี่ยนเป็นสีเทาเหมือนกระดานชนวน (Bronze discoloration) เช่น ที่พบได้ใน chronic amiodarone therapy ภาวะเหล็กเกิน (hemochromatosis)
    - การสะสมของไขมันใต้ชั้นผิวหนัง ได้แก่ มีก้อนไขมันขนาดเล็กตามเส้นเอ็น (Tendon Xanthoma) มีปื้นสีเหลืองของไขมันที่เปลือกตา (Xanthelasma)
    - การมีเลือดออกใต้ผิว หรือช้ำเลือด หรือจ้ำเขียว (ecchymosis)
3. การประเมินความยืดหยุ่นของผิวหนัง (skin turgor) โดยการดึงผิวหนังแล้วปล่อย ช่วยบอกถึงความยืดหยุ่นของผิวหนังและปริมาณน้ำที่ผิวหนังและชั้นใต้ผิวหนัง (reflects elasticity and water content of skin & subcutaneous tissue)
4. อุณหภูมิและความชุ่มชื้นของผิวหนัง (Temperature & Moisture) ปกติจะอุ่นและแห้ง (warm and dry)
  - Head and Neck สามารถตรวจพบความผิดปกติได้หลายอย่าง เช่น
    - Congenital heart disease เช่น Noonan ,Turner และ Down syndromes จะตรวจพบกระบอกตาแยกห่างออกจากกัน (hypertelorism), หูเกาะต่ำ (low-set ears), คางเล็ก (micrognathia) และมีแผงคอ (webbed neck) และอาจตรวจพบเสียงหัวใจผิดปกติได้
    - Grave’s hyperthyroidism: การตรวจพบภาวะตาโปนยื่นออกมามากกว่าปกติ (proptosis), การที่เปลือกตาปิดลงช้ากว่าลูกตาเวลามองลง (lid lag) และ staring eyes จาก eyelid retraction
    - Mitral facies หมายถึง malar rash หรือ malar flush ผิวหนังสีชมพูอมม่วงบริเวณแก้มสองข้าง
    - Eyes: ภาวะซีด เหลือง pallor, jaundice, เยื่อบุในตา conjunctiva, การมีแถบสีเทาขาวรอบขอบตาดำ (Corneal Arcus) หรือพบ xanthelasma ซึ่งพบในภาวะไขมันในเลือดสูง
    - ช่องปาก: ตรวจดูภาวะ central cyanosis, high-arched palate, gum hypertrophy, pulsating uvula และดู dental hygiene
    - High-arched palate อาจพบได้ในโรคบางชนิด เช่น Marfan syndrome, Ehlers-Danlos Syndrome หรือ Down syndrome
    - การตรวจ Fundoscopy: ตรวจหาภาวะ papilledema, Roth’s spot ใน infective endocarditis, pulsating retinal vessels ในผู้ป่วย chronic severe aortic regurgitation (AR)

- - Extremities อาจตรวจพบความผิดปกติได้หลายอย่าง เช่น
    - ภาวะนิ้วปุ้ม หรือนิ้วกระบอง (Clubbing of fingers) คือ การที่ปลายนิ้วมือหรือนิ้วเท้ามีการขยายตัวออกเหมือนไม้พลอง หรือไม้กระบอง พบได้ในโรคหลายอย่าง เช่น โรคหัวใจพิการที่มีอาการตัวเขียว (Cyanotic heart disease) และการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ (Infective endocarditis) แต่อาจพบได้ในโรคอื่น เช่น โรคปอด, isolated congenital digital clubbing , โรคทางระบบทางเดินอาหาร เช่น Inflammatory bowel และ Liver cirrhosis
    - แบ่งได้เป็น 5 stages คือ
      1. ยังไม่มีปลายนิ้วขยายตัวออก (No visible clubbing) แต่มีเนื้อเยื่อที่ฐานเล็บมีความยืดหยุ่นและนุ่มมากขึ้นอย่างเดียว (fluctuation and softening of the nail bed)
      2. ภาวะนิ้วปุ้มเล็กน้อย (Mild clubbing) มุมระหว่างฐานเล็บและผิวหนังด้านล่างบริเวณโคนเล็บ น้อยกว่า 160 องศา (loss of normal angle between nail bed and the fold)
      3. ภาวะนิ้วปุ้มปานกลาง (Moderate clubbing) Nail fold มีความโค้งนูนมากขึ้น (increased convexity of the nail fold)
      4. Gross clubbing – มีการหนาตัวและขยายออกของปลายนิ้วทั้งหมดจนมีรูปร่างเหมือนไม้ตีกลอง (= drumstick appearance)
      5. Hypertrophic osteoarthropathy – ภาวะนิ้วปุ้มที่พบร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของกระดูกและข้อของนิ้ว เล็บและผิวหนังใกล้เคียงเป็นมันวาวและมีรอยแตกเป็นเส้น (shiny aspect and striation of the nail and skin)
  - มือ (hands)
    - ฝ่ามือ (palm) ตรวจดูร่องรอย (stigmata) ของภาวะ infective endocarditis ได้แก่ Janeway lesions (จุดหรือปื้นแดง กดไม่เจ็บ มักพบบริเวณฝ่าเท้า), Osler’s nodes (จุดแดงกดเจ็บ บริเวณฝามือฝ่าเท้า) และ splinter hemorrhages (จุดเลือดออกใต้เล็บ)
    - Peripheral cyanosis: อาจพบใน peripheral arterial disease, distal emboli หรือโรค connective tissue disease อื่นๆ
    - Capillary pulsation การเต้นเป็นจังหวะของเส้นโลหิตฝอยที่ปลายนิ้วมือใต้เล็บ
    - Xanthomata (tendon xanthomata – พบในภาวะ hyperlipidemia)
    - ความผิดปกติที่พบใน Marfan syndrome: แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้ายาวผิดปกติ (Arachnodactyly, spider fingers) ซึ่งสามารถประเมินได้โดยใช้ Wrist sign (ใช้นิ้วหัวแม่มือกับนิ้วก้อยโอบรอบข้อมือตนเองแล้วมีการเกยกันของนิ้วหัวแม่มือกับนิ้วก้อยมากกว่าหนึ่งข้อ) หรือ Thumb sign (การที่กำนิ้วหัวแม่มือ ด้วยนิ้วมือข้างเดียวกัน แล้วมีปลายนิ้วหัวแม่มือยื่นเลยขอบอุ้งมือออกไป)
    - การบวมน้ำ (edema) บริเวณเท้า หรือขา หรือก้นกบ (presacral area) ร่วมกับการมี jugular venous pressure สูงพบได้ในภาวะ Volume overload รวมทั้ง heart failure
    - การมี Asymmetrical swelling ของขาบ่งถึงการมี venous thrombosis หรือ lymphatic obstruction
  - หน้าอกและท้อง (Chest and Abdomen)
    - รอยแผลเป็นจากการผ่าตัด midline sternotomy เช่นที่พบในการผ่าตัด coronary artery bypass graft (CABG) หรือการผ่าตัดลิ้นหัวใจ หรือแผลผ่าตัด posterolateral thoracotomy เช่น การผ่าตัด patent ductus arteriosus (PDA) ligation
    - การคลำได้ pacemaker และ defibrillator generator ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งเป็นร่องรอยของการบ่งบอกว่ามีโรคหัวใจในกรณีที่ไม่สามารถซักประวัติผู้ป่วยได้
    - การมีความผิดปกติของรูปร่างของทรวงอก เช่น อกไก่ (pectus carinatum) หรืออกบุ๋ม (pectus excavatum) อาจพบได้ใน connective tissue disorder หรือลักษณะทรวงอกที่เป็น barrel chest จาก emphysema หรือการมี severe kyphoscoliosis อาจสัมพันธ์กับ cor pulmonale
    - ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure) อาจตรวจพบว่า มีตับโต (hepatomegaly) และกดเจ็บได้ หรือตรวจพบ hepatojugular reflux, การคลำได้ systolic hepatic pulsation บ่งว่ามี severe tricuspid regurgitation หรือในผู้ป่วยที่มี Infective endocarditis มาเป็นระยะเวลานานอาจตรวจพบว่า มีม้ามโต (splenomegaly) ได้ การตรวจพบ shifting dullness ในผู้ป่วยที่มี Ascites
    - การตรวจพบ cutaneous venous collaterals บริเวณหน้าอก อาจบอกถึงการมีการอุดตันของ Superior Vena Cava (SVC) หรือ subclavian vei