Timing and selection of kidney replacement therapy in acute kidney injury

ผศ. นพ. ภัทรวิน ภัทรนิธิมา
หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

สรุปเนื้อหาการประชุม Nephrology Meeting สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ในวันที่ 21 มกราคม 2565

การบำบัดทดแทนไต (kidney replacement therapy; KRT) เป็นการรักษาหนึ่งที่มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury) สำหรับวิธีการและเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มการบำบัดทดแทนไตนั้นเป็นประเด็นที่เป็นที่ถกเถียงกันอยู่บ่อยครั้ง บทความนี้จะแสดงถึงหลักฐานทางการศึกษาต่าง ๆ ที่สำคัญที่ทำขึ้นเพื่อตอบคำถามในประเด็นเหล่านี้ โดยบทความนี้จะกล่าวถึงการบำบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือดเท่านั้น

.
วิธีการบำบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือดในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน

การบำบัดบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือดนั้นจะประกอบไปด้วย 3 วิธีการหลัก คือ 1) Intermittent hemodialysis (IHD) 2) Sustained, low-efficiency dialysis (SLED) และ 3) Continuous renal replacement therapy (CRRT) โดยทั้งสามวิธีการนี้มีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกันออกไปดังแสดงในตารางที่ 1 อย่างไรก็ตาม Nash และคณะ (1) ได้ทำการศึกษาแบบ meta-analysis ซึ่งได้รวบรวมการศึกษาแบบ randomized control trial และ prospective cohort study ที่มีผู้เข้าร่วมการศึกษาอย่างน้อย 100 ราย เพื่อเปรียบเทียบผลการรักษาผู้ป่วยระหว่าง CRRT กับ IHD หรือ SLED พบว่า ภาวะ dialysis dependence อัตราตายผู้ป่วยใน ICU และในโรงพยาบาลในนั้นไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ

แนวทางการรักษาภาวะไตวายเฉียบพลันของ Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ในปี 2555 (2) แนะนำให้ใช้ CRRT ในผู้ป่วยที่มี unstable hemodynamic ผู้ป่วยที่มีภาวะ acute brain injury หรือมีภาวะ increased intracranial pressure หรือภาวะสมองบวมมากกว่าการฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่อง ซึ่งมีความหมายรวมไปถึงทั้ง IHD และ CRRT และเนื่องจากไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนว่าวิธีการใดดีกว่ากัน ดังนั้นในการประชุม KDIGO conference ในปี 2563 (3) จึงได้แนะนำว่า นอกเหนือไปจากอาการของผู้ป่วยแล้ว แพทย์ผู้ดูแลควรพิจารณาวิธีการ KRT โดยอาศัยการตัดสินใจร่วมกันระหว่างบุคลากรทางการแพทย์กับผู้ป่วยและญาติ โดยคำนึงถึงความชำนาญและความสะดวกของบุคลากรในสถานพยาบาลนั้นด้วย

เวลาที่เหมาะสมในการเริ่มการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือด

แนวทางการรักษาภาวะ AKI ของ KDIGO ในปี 2555 (2) แนะนำให้เริ่มพิจารณาความจำเป็นในการรักษาด้วย KRT เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น AKI stage 2 เป็นต้นไป อย่างไรก็ตามในการเริ่ม KRT นั้น ควรคำนึงถึงแนวโน้มผลเลือดของผู้ป่วยและภาวะที่ผู้ป่วยเป็นในขณะนั้นว่าสามารถแก้ไขได้ด้วย KRT หรือไม่ ไม่ควรพิจารณาเริ่ม KRT เนื่องจากค่า BUN หรือ creatinine ที่สูงแต่เพียงอย่างเดียว โดยควรพิจารณาเริ่ม KRT อย่างเร่งด่วนเมื่อผู้ป่วยมีภาวะ life-threatening condition จากภาวะ AKI ซึ่งประกอบไปด้วยภาวะ hyperkalemia acidemia pulmonary edema หรือ uremic complications นอกเหนือไปจากข้อบ่งชี้ที่เป็น conventional indication ดังที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว ยังมีข้อบ่งชี้ที่เป็น renal support indication ซึ่งใช้เพื่อควบคุมปริมาณสมดุลสารน้ำและของเสียในร่างกาย เพื่อลดข้อจำกัดในการให้ nutrition support การให้ยา และการแก้ไขสมดุลกรดด่างในโรคบางอย่าง ซึ่งอาจนำมาใช้เพื่อพิจารณาเพื่อเริ่ม KRT ด้วยเช่นกัน

มีงานวิจัยหลายการศึกษาตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบันที่ทำขึ้นเพื่อพิสูจน์ถึงเวลาที่เหมาะสมในการเริ่ม KRT โดยเปรียบเทียบระหว่าง early และ late KRT initiation ในที่นี่จะกล่าวถึงการศึกษาบางส่วนที่น่าสนใจ

ในปี 2542 Gettings และคณะ (4) ได้ทำการศึกษาแบบ retrospective review ในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุและมีภาวะ AKI ที่ต้องได้รับการรักษาด้วย CRRT โดยแบ่งกลุ่มผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ ผู้ป่วยที่เริ่มทำ CRRT เมื่อระดับ BUN ต่ำกว่า 60 มก./ดล. และมากกว่า 60 มก./ดล. พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการทำ CRRT เมื่อระดับ BUN ต่ำกว่า 60 มก./ดล. มีอัตราการรอดชีวิต 39.0% สูงกว่าอีกกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญ (20.3%, p 0.041) ต่อมา Liu และคณะ (5) ได้ทำการศึกษาแบบ observational study ในผู้ป่วย AKI ที่ต้องได้รับ KRT โดยใช้ข้อมูลจาก Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) พบว่าการเริ่ม KRT ที่ระดับ BUN สูงกว่า 76 มก./ดล. นั้นมีความสัมพันธ์กับอัตราการตายที่สูงขึ้น (RR 1.85, 95% CI 1.16-2.96) เมื่อเทียบกับการเริ่ม KRT ที่ระดับ BUN ต่ำกว่า และการศึกษาแบบ meta-analysis (6) ที่ได้รวบรวมผลของการศึกษาแบบ observational study ในลักษณะเดียวกันนี้ พบว่าการเริ่ม KRT ที่ระดับ BUN ต่ำกว่าสัมพันธ์กับอัตราการตายที่ลดลง แม้ว่าการศึกษาที่กล่าวไปได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการเริ่ม KRT ที่ระดับ BUN ต่ำกว่าต่อการลดอัตราการตาย แต่เนื่องจากเป็นผลจากการศึกษาแบบ observational study ทำให้ผลการศึกษาที่ได้ไม่สามารถพิสูจน์ถึงผลของ KRT ได้

Bouman และคณะ (7) ได้ทำการศึกษาแบบ prospective randomized trial โดยแบ่งผู้ป่วย 106 รายที่ต้องได้รับการรักษาด้วย CRRT ออกเป็น 3 กลุ่ม 1) early high volume CVVH 2) early low volume CVVH และ 3) late low volume CVVH พบว่าอัตราตายของผู้ป่วยที่ 28 วัน เป็น 74.3% 68.6% และ 75.0% ตามลำดับ ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (p 0.80) ซึ่งหลังจากการศึกษานี้มี randomized controlled trial (RCT) ขนาดเล็กอีกหลายการศึกษา รวมทั้ง meta-analysis (6) ที่ได้รวบรวมการศึกษาในรูปแบบ RCT ขนาดเล็กเหล่านี้ พบว่า early และ late KRT initiation ไม่ได้มีความแตกต่างกัน อย่างไรก็ตามผลการศึกษาเหล่านี้ยังไม่สามารถพิสูจน์ถึงความแตกต่างของผลการรักษาทั้งสองแบบได้ เนื่องจาก 1) จำนวนผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษานี้มีจำนวนน้อย ซึ่งอาจทำให้ power ในการแยกความแตกต่างไม่เพียงพอ 2) คำจำกัดความของ early และ late KRT initiation มีความแตกต่างกันมาก และ 3) ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาเหล่านี้เป็นผู้ป่วยที่ได้รับ KRT ทั้งสิ้น แต่ในความเป็นจริงมีผู้ป่วยบางส่วนที่มีภาวะ AKI แต่ไม่จำเป็นต้องได้รับการทำ KRT ดังนั้นการพิสูจน์ถึงเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มทำ KRT นั้น จึงจำเป็นต้องใช้การศึกษาที่ถูกออกแบบมาเพื่อลดข้อจำกัดเหล่านี้ ซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป

ELAIN study (8) เป็น RCT ในผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมที่มี AKI stage 2 ร่วมกับมีระดับ NGAL มากกว่า 150 นก./มล. จำนวน 231 ราย เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ 47% ซึ่งเป็นจุดที่แตกต่างไปจากการศึกษาอื่น ๆ โดยกลุ่ม early initiation ได้รับการทำ KRT เป็น CVVHDF ภายใน 8 ชั่วโมง และกลุ่ม delayed initiation ได้รับการทำ KRT ภายใน 12 ชั่วโมงหลังการวินิจฉัย AKI stage 3 พบว่าผู้ป่วย 100% และ 91% ได้รับการทำ KRT โดยอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วันของกลุ่ม early initiation ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (39.3% และ 54.7%, p 0.03) นอกจากนี้กลุ่ม early initiation ยังมีระยะเวลาได้รับ KRT สั้นกว่า อัตราการฟื้นตัวของไตสูงกว่า ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและได้รับเครื่องช่วยหายใจสั้นกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนภาวะแทรกซ้อนจากการทำ KRT นั้นไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ELAIN study นั้นมีค่า fragility index เพียง 3 ซึ่งหมายความว่า ถ้ามีการเปลี่ยนกลุ่มผู้ป่วยเพียง 3 ราย ผลการศึกษาก็จะไม่มีนัยสำคัญ หลังจากการศึกษานี้จบลงผู้ทำวิจัยได้ติดตามผู้ป่วยต่อไป (9) ซึ่งพบว่าที่ 1 ปี กลุ่ม early initiation มีอัตราการเกิด Major Adverse Kidney Event (MAKE) ต่ำกว่า (64.% และ 89.1%, p <0.001) อัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า (50.2% และ 69.8%, p 0.005) และอัตราการเกิด persistent renal dysfunction หรือ eGFR ลดลงจาก baseline มากกว่า 25% ต่ำกว่า (29.1% และ 63.9%, p 0.001) อย่างมีนัยสำคัญ โดยสัดส่วนผู้ป่วยที่ยังได้รับ KRT ที่ 1 ปีนั้นไม่แตกต่างกัน

AKIKI study (10) เป็น RCT ในผู้ป่วย AKI stage 3 จาก multicenter จำนวน 620 ราย แบ่งกลุ่มให้ทำ IHD หรือ CRRT โดยกลุ่ม early initiation ได้รับ KRT ภายใน 6 ชั่วโมง และกลุ่ม delayed initiation ได้รับ KRT เมื่อมีภาวะ life-threatening condition หรือ anuria มากกว่า 72 ชั่วโมง โดยในการศึกษานี้ผู้ป่วย 80% มีภาวะ sepsis พบว่าผู้ป่วยได้รับการทำ KRT 98% และ 51% ตามลำดับ ผลการศึกษาพบว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 60 วันนั้นไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (48.5% และ 49.7%, p 0.79) แต่ผู้ป่วยกลุ่ม early initiation มีระยะเวลาที่ไม่ได้รับการทำ KRT สั้นกว่า มีปัสสาวะออกช้ากว่า และอัตราการเกิด catheter-related blood stream infection (CRBSI) สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

IDEAL-ICU (11) เป็น RCT ในผู้ป่วย AKI RIFLE-F (12) จาก multicenter จำนวน 488 ราย แบ่งกลุ่มให้ทำ IHD หรือ CRRT โดยกลุ่ม early initiation ได้รับ KRT ภายใน 12 ชั่วโมง และกลุ่ม delayed initiation ได้รับ KRT เมื่อมีภาวะ life-threatening condition หรือภายใน 48 ชั่วโมงในกรณีที่ไตยังไม่ฟื้นตัว โดยในการศึกษานี้ผู้ป่วยมีภาวะ sepsis 100% และได้รับการทำ KRT 97% และ 62% ตามลำดับ การศึกษานี้ได้หยุดรวบรวมผู้ป่วยหลังจากได้ทำ interim analysis ครั้งที่ 2 แล้วพบว่าผลการศึกษาไม่น่ามีการเปลี่ยนแปลง พบว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (58% และ 54%, p 0.38) แต่ผู้ป่วยกลุ่ม early initiation มีระยะเวลาที่ไม่ได้รับการทำ KRT สั้นกว่า และการเกิดภาวะ hyperkalemia ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

STARRT-AKI (13) เป็น RCT ในผู้ป่วย AKI stage 2 และ 3 จากนานาชาติจำนวน 2,927 ราย ซึ่งนับว่าเป็น RCT ที่ใหญ่ที่สุดสำหรับการศึกษาในลักษณะเดียวกันนี้ แบ่งกลุ่มให้ทำ IHD หรือ CRRT โดยกลุ่ม early initiation ได้รับ KRT ภายใน 12 ชั่วโมง และกลุ่ม delayed initiation ได้รับ KRT เมื่อมีภาวะ life-threatening condition หรือภายใน 72 ชั่วโมงกรณีที่ไตยังไม่ฟื้นตัว โดยในการศึกษานี้ผู้ป่วยมีภาวะ sepsis 58% และได้รับการทำ KRT 97% และ 62% ตามลำดับ พบว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (44% และ 44%) แต่ผู้ป่วยกลุ่ม early initiation มีสัดส่วนที่ต้องได้รับการทำ KRT ที่ 90 วัน อัตราการเข้าโรงพยาบาลซ้ำ ภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ความดันโลหิตต่ำ และภาวะ hypophosphatemia สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่ม early initiation กลับมีระยะเวลาการนอนใน ICU ที่สั้นกว่า

การศึกษาแบบ meta-analysis โดย Li และคณะ (14) ได้รวบรวม RCT จำนวน 11 การศึกษา ซึ่งมีผู้ป่วยทั้งหมด 5,086 ราย ซึ่งรวมถึง ELAIN AKIKI IDEAL-ICU และ STAART-ICU ด้วย พบว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วันและ 90 วัน อัตราการเสียชีวิตใน ICU และในโรงพยาบาลนั้นไม่แตกต่างกัน แต่พบว่าภาวะ hypotension และ infection พบได้บ่อยกว่าในกลุ่ม early initiation อย่างไรก็ตามต้องคำนึงเสมอว่าการศึกษาเหล่านี้มีความแตกต่างกัน ทั้งลักษณะพื้นฐานของผู้ป่วย การแบ่งกลุ่ม early และ delayed initiation ดังนั้นจึงควรคำนึงถึงข้อจำกัดเหล่านี้ในการแปลผลด้วย

การศึกษาสุดท้าย AKIKI 2 (15) เป็น RCT ในผู้ป่วย AKI stage 3 ที่มีภาวะ oligo-anuria 72 ชั่วโมงหรือมีระดับ BUN 112-140 มก./ดล. จาก multicenter จำนวน 278 ราย แบ่งกลุ่มให้ทำ IHD หรือ CRRT โดยกลุ่ม delayed initiation ได้รับ KRT ภายใน 12 ชั่วโมง และกลุ่ม more-delayed initiation ได้รับ KRT เมื่อมี life-threatening conditions หรือเมื่อมีระดับ BUN มากกว่า 140 มก./ดล. โดยในการศึกษานี้ผู้ป่วยมีภาวะ septic shock 58% และได้รับการทำ KRT 98% และ 79% ตามลำดับ พบว่าระยะเวลาที่ไม่ได้รับการทำ KRT (12 และ 10 วัน p 0.93) และอัตราตายที่ 60 วัน (44% และ 55%, p 0.07) ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ แต่จาก multivariable Cox regression model พบว่า more-delayed strategy สัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่ 60 วันที่สูงขึ้น (HR 1.65, 95% CI 1.09-2.50, p 0.018) การศึกษานี้มีความแตกต่างจากการศึกษาอื่น ๆ ที่ได้กล่าวมา กล่าวคือการศึกษานี้ต้องการพิสูจน์ว่าการทำ more-delayed initiation KRT ที่ช้าไปกว่าเกณฑ์ KRT ของกลุ่ม delayed initiation ทั่วไปนั้นมีความแตกต่างจากกลุ่ม delayed initiation หรือไม่ ถ้าสังเกตเกณฑ์นำเข้าของ AKIKI 2 พบว่าใกล้เคียงกับเกณฑ์การเริ่ม KRT ในกลุ่ม delayed initiation ของ AKIKI ซึ่งพบว่าการทำ more-delayed initiation KRT นั้นไม่มีผลดีและยังสัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่ 60 วันด้วย 

สรุป

การเลือกวิธีการทำ KRT ที่เหมาะสมในผู้ป่วย AKI นั้น นอกจากต้องคำนึงถึงอาการของผู้ป่วยแล้ว ยังต้องพิจารณาถึงบริบทของแวดล้อมอื่น ๆ ทั้งแนวโน้มผลเลือดของผู้ป่วย อาการทางคลินิกที่อาจเปลี่ยนแปลงจากการฟอกเลือด ไม่ใช่พิจารณาแต่เพียงระดับ BUN หรือ creatinine เท่านั้น ส่วนเวลาที่เหมาะสมในการทำ KRT จากข้อมูลในปัจจุบันพบว่าการทำ early และ delayed initiation นั้นไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย แต่อาจมีประโยชน์ในเรื่องของการควบคุมภาวะ hyperkalemia ได้ดีกว่า ลดระยะเวลาการนอนใน ICU ได้ อย่างไรก็ตามการทำ early initiation นั้นอาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทำ KRT ทั้งภาวะ CRBSI hypophosphatemia hypotension การฟื้นตัวของไตที่ช้าลง จำนวนวันที่ต้องทำ KRT ที่นานขึ้น ซึ่งอาจตามมาด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นด้วย ถึงแม้ว่าการทำ delayed initiation อาจดูมีประโยชน์มากกว่า แต่การถ่วงเวลาการทำ KRT ไปมากจนถึงเกณฑ์ของ more-delayed strategy นั้นอาจส่งผลเสียต่อผู้ป่วยมากขึ้นได้ ดังนั้นการ delayed initiation จึงควรอยู่ในเวลาที่เหมาะสมเท่านั้น อย่างไรก็ตามจากผลการศึกษา ELAIN study ซึ่งทำในผู้ป่วยศัลยกรรมนั้นมีความแตกต่างกับผลจากการศึกษาอื่น ๆ ซึ่งทำในผู้ป่วยที่มีภาวะ sepsis เป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นในการพิจารณาเวลาที่เหมาะสมในการเริ่ม KRT แพทย์ผู้ทำการรักษาจึงควรคำนึงถึงลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละรายด้วยเสมอ สรุปรายละเอียดของ RCT ที่กล่าวมาดังตารางที่ 2

ตารางที่ 1 ข้อดีและข้อเสียของการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือด Intermittent hemodialysis (IHD) Sustained, low-efficiency dialysis (SLED) และ Continuous renal replacement therapy (CRRT)

.
ตารางที่ 2 รายละเอียดของ randomized controlled trial ที่เปรียบเทียบ early และ delayed KRT (kidney replacement therapy) initiation

เอกสารอ้างอิง

1. Nash DM, Przech S, Wald R, O’Reilly D. Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. J Crit Care. 2017 Oct;41:138–44.
2. Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Acute Kidney Injury Working Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.
3. Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA, Doi K, Endre ZH, Goldstein SL, et al. Controversies in acute kidney injury: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney Int. 2020 Aug;98(2):294–309.
4. Gettings LG, Reynolds HN, Scalea T. Outcome in post-traumatic acute renal failure when continuous renal replacement therapy is applied early vs. late. Intensive Care Med. 1999 Aug;25(8):805–13.
5. Liu KD, Himmelfarb J, Paganini E, Ikizler TA, Soroko SH, Mehta RL, et al. Timing of initiation of dialysis in critically ill patients with acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol CJASN. 2006 Sep;1(5):915–9.
6. Seabra VF, Balk EM, Liangos O, Sosa MA, Cendoroglo M, Jaber BL. Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta-analysis. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2008 Aug;52(2):272–84.
7. Bouman CSC, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JGP, Zandstra DF, Kesecioglu J. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 2002 Oct;30(10):2205–11.
8. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 May 24;315(20):2190–9.
9. Meersch M, Küllmar M, Schmidt C, Gerss J, Weinhage T, Margraf A, et al. Long-Term Clinical Outcomes after Early Initiation of RRT in Critically Ill Patients with AKI. J Am Soc Nephrol JASN. 2018 Mar;29(3):1011–9.
10. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):122–33.
11. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, Hernu R, Montini F, Bruyère R, et al. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med. 2018 Oct 11;379(15):1431–42.
12. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care Lond Engl. 2004 Aug;8(4):R204-212.
13. STARRT-AKI Investigators, Canadian Critical Care Trials Group, Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, United Kingdom Critical Care Research Group, Canadian Nephrology Trials Network, Irish Critical Care Trials Group, et al. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2020 Jul 16;383(3):240–51.
14. Li X, Liu C, Mao Z, Li Q, Zhou F. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Crit Care Lond Engl. 2021 Jan 6;25(1):15.
15. Gaudry S, Hajage D, Martin-Lefevre L, Lebbah S, Louis G, Moschietto S, et al. Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acute kidney injury (AKIKI 2): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. Lancet Lond Engl. 2021 Apr 3;397(10281):1293–300.