พล.ต.ต. นพ. เกษม รัตนสุมาวงศ์
อายุรแพทย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลตำรวจ
ความดันโลหิตสูงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั้งประเทศไทย และทั่วทั้งโลก เนื่องจากสัดส่วนของผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ตามเป้าหมายที่ต้องการยังค่อนข้างต่ำ ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเกินครึ่ง ยังไม่ตระหนักว่ามีภาวะความดันโลหิตสูง หรือยังไม่ได้รับการรักษา ส่วนผู้ที่ได้รับการรักษาก็สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ตามเป้าหมายประมาณ 35% ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ หรือแตก หลอดเลือดหัวใจตีบ ภาวะหัวใจล้มเหลว ไตวาย ในการดูแลรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จำเป็นต้องทราบถึงเกณฑ์การวินิจฉัยโรค ระดับความดันโลหิตที่ควรเริ่มให้ยา และระดับความดันโลหิตที่เป็นเป้าหมายการรักษา เกณฑ์การวินิจฉัยความดันโลหิตสูง แต่เดิมใช้ค่า SBP > 140 และหรือ DBP > 90 มิลลิเมตรปรอท เมื่อปี 2017 ACC/AHA guideline ได้กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยความดันโลหิตสูง โดยใช้ค่า SBP > 130 และหรือ DBP > 80 มิลลิเมตรปรอท
ตารางที่ 1
โดยการวัดห่างกัน 2 ครั้ง ส่วนความดันโลหิตที่ปกติ คือ SBP < 120 และ DBP < 80 มิลลิเมตรปรอท และแบ่งความดันโลหิตสูงออกเป็น stage 1 และ 2 ดังแสดงในตารางที่ 1 แม้ว่าจะมีการลดระดับความดันโลหิตที่เป็นเกณฑ์การวินิจฉัย แต่การเริ่มให้ยายังใช้ค่า BP > 140/90 ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเริ่มยาเร็วขึ้น ดังจะกล่าวถึงต่อไป
ต่อมาในปี 2018 ได้มี guideline การดูแลรักษาผู้ป่วย HT โดย European Society of Cardiology และ European Society of Hypertension ซึ่งยังกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยความดันโลหิตสูงโดยใช้ค่า SBP > 140 และหรือ DBP > 90 มิลลิเมตรปรอท ตามเดิม ส่วนระดับความดันโลหิตที่ปกติ คือ SBP 120 – 129 และ DBP 80 – 84 มิลลิเมตรปรอท และแบ่งระดับความดันโลหิตออกเป็น High normal, Grade 1, 2 และ 3 hypertension ตามตารางที่ 2
จะเห็นได้ว่าเกณฑ์การวินิจฉัยความดันโลหิตสูง จะแตกต่างกันออกไปตามแต่ละ guideline ส่วน guideline การดูแลรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงของประเทศไทย โดยสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทยปี 2015 กำหนดเช่นเดียวกับ ESC guideline คือ ใช้เกณฑ์ SBP > 140 และหรือ DBP > 90 มิลลิเมตรปรอท
ส่วนการดูแลรักษาผู้ป่วยรวมถึงระดับความดันโลหิตในการเริ่มให้ยารักษา (BP threshold) รวมถึงเป้าหมายของระดับความดันโลหิตหลังการรักษา (BP goal) มีความเหมือนและแตกต่างกันบางประเด็น ดังที่แสดงในตารางที่ 3, 4 และ 5
ตารางที่ 2
ตารางที่ 3
ตารางที่ 4
โดยใน ACC guideline 2017 กำหนด BP threshold ที่จะเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั่วไปที่มี ASCVD risk ต่ำกว่า 10% คือ ความดันโลหิตที่มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 มิลลิเมตรปรอท และกำหนด BP threshold ที่ 130/80 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงสูงที่มี ASCVD risk เกิน 10% หรือมีโรคร่วมต่าง ๆ เช่น เบาหวาน โรคไต หลอดเลือดหัวใจตีบ หัวใจล้มเหลว และกำหนด BP goal ต่ำกว่า 130/80 ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทุกกลุ่ม ไม่แยกตามอายุ ส่วน ESCguideline 2018 กำหนด BPthreshold ที่จะเริ่มให้ยาลดความดันโลหิต คือ ความดันโลหิตที่มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 ยกเว้นผู้ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือโรคหลอดเลือดสมองตีบ จะใช้ระดับความดันโลหิตที่เกิน 130/90 มิลลิเมตรปรอท และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่อายุมากกว่า 80 ปี จะใช้ระดับความดันโลหิตที่มากกว่าหรือเท่ากับ 160/90 มิลลิเมตรปรอท ในการเริ่มให้ยา ส่วนเป้าหมายของระดับความดันหลังการรักษาอยู่ที่น้อยกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท ในทุกกลุ่มอายุ และกำหนดเป้าหมายที่ 130 หรืออยู่ระหว่าง 120 – 130 มิลลิเมตรปรอท หากไม่มีอาการผิดปกติในกลุ่มอายุ 18 – 65 ปี และอยู่ระหว่าง 130 – 140 มิลลิเมตรปรอทในผู้ที่มีอายุเกิน 65 ปี
นอกจากนี้ ทั้ง 2 guideline รวมถึง guideline ของสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย ได้ให้ความสำคัญกับการวัดความดันโลหิตที่บ้าน (home BP monitor) เพื่อประโยชน์ในการวินิจฉัย whitecoat HT, masked HT และเพื่อติดตามผลการรักษา
ตารางที่ 5
โดยสรุป 2017 ACC guideline ได้มีการปรับเกณฑ์การวินิจฉัยความดันโลหิตสูง โดยใช้ระดับความดันโลหิตที่ลดลงจาก 140/90 เป็น 130/80 มิลลิเมตรปรอท และ BP goal ตั้งไว้ที่น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท ในทุกกลุ่มอายุ ส่วน 2018 ESC/ESH guideline ไม่ได้ปรับเกณฑ์การวินิจฉัยยังคงใช้ค่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท แต่ BP goal ได้ถูกปรับให้ลดลง หลังการรักษากำหนดให้ SBP ต่ำกว่า 140 และสามารถลดได้ถึง 120 – 130 ในผู้ที่อายุน้อยกว่า 65 ปี ส่วนผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี ก็สามารถลดได้ถึง 130 – 140 มิลลิเมตรปรอท หากสามารถรับได้ โดยไม่มีอาการผิดปกติจากความดันโลหิตที่ลดลง
เอกสารอ้างอิง
- Whelton PK, Carey EM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2017 ; 71 : e 13 – e115.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of the arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J 2018; 39 : 3021 – 3104.
- The Thai Hypertension Society. Thai Guidelines on the Treatment of Hypertension Update 2015. Trickthink Printing. Chiangmai; 2015.
