การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนและหลังการสัมผัสเชื้อ และวิธีการป้องกันอื่น ๆ

รศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

สรุปเนื้อหาจากงานประชุมวิชาการประจำปี พ.ศ. 2562 จัดโดย หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ วันที่ 8 สิงหาคม 2562

การติดเชื้อเอชไอวีและเอดส์เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญ และยังคงมีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีในประชากรที่มีพฤติกรรมเสี่ยงในประเทศไทยและทั่วโลก แม้ปัจจุบันผู้ติดเชื้อจะมีอายุยืนนานขึ้นจากการรับประทานยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพสูง ผู้ติดเชื้อยังคงมีความเสี่ยงจากผลข้างเคียงในระยะยาวของยาต้านไวรัส มีภาระในการรับประทานยาต้านไวรัสตลอดชีวิต และมีความเสี่ยงต่อโรคของหลอดเลือดในอวัยวะสำคัญต่าง ๆ ของร่างกายซึ่งเกิดจากกระบวนการอักเสบเรื้อรังที่กระตุ้นโดยเชื้อเอชไอวี ดังนั้น การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี จึงมีความสำคัญในกลุ่มประชากรที่ไม่ติดเชื้อ

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อ (Pre-exposure prophylaxis: PrEP)

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อ หรือ PrEP เป็นการใช้ยาต้านไวรัสในผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี ก่อนมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อเอชไอวีจากพฤติกรรมเสี่ยงต่าง ๆ ปัจจุบันยา PrEP สูตรเดียวที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาในประเทศสหรัฐอเมริกาให้ใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อคือ Tenofovir disoproxil fumarate/Emtricitabine (TDF/FTC) ในรูปแบบเม็ดรวม 300 มิลลิกรัม/ 200 มิลลิกรัม รับประทานวันละหนึ่งเม็ดต่อเนื่องทุกวัน โดยการศึกษาในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่ กลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและหญิง แปลงเพศ กลุ่มชาย หรือหญิงที่มีเพศสัมพันธ์กับเพศตรงข้าม และกลุ่มผู้ใช้สารเสพติดฉีดเข้าเส้น พบว่า ยา TDF/FTC มีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีอยู่ที่ร้อยละ 44 ถึงร้อยละ 88 ทั้งนี้ ประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีแปรผันโดยตรงกับความสม่ำเสมอในการรับประทานยา^1-4 ผู้ที่ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีสูงและเหมาะสมที่จะใช้ PrEP เพื่อป้องกันการติดเชื้อตามแนวทางปฏิบัติของประเทศไทย⁵ ได้แก่

ผู้ที่มีคู่ผลเลือดบวกและคู่ที่กำลังรอเริ่มยาต้านไวรัสอยู่ หรือคู่ได้ยาต้านไวรัสแล้วแต่ยังคงตรวจพบเชื้อไวรัสในเลือดอยู่
ผู้ที่มีคู่ผลเลือดบวกที่ไม่ยอมใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์
ผู้ที่มาขอรับบริการ post-exposure prophylaxis (PEP) อยู่เป็นประจำโดยไม่สามารถลดพฤติกรรมเสี่ยงได้
ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
ชาย หรือหญิงที่ทำงานบริการทางเพศ
ผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดที่กำลังฉีดอยู่ หรือฉีดครั้งสุดท้ายภายใน 3 เดือน
ผู้ต้องขังที่เป็นผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด
ผู้ที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา

สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาร่วมไปกับการใช้ PrEP คือ

ยา PrEP จะออกฤทธิ์ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้เมื่อรับประทานยาไปแล้วอย่างน้อย 7 วัน ทั้งนี้ หากมีความเสี่ยงก่อน 7 วันนี้ จะต้องใช้มาตรการป้องกันการติดเชื้ออื่น ๆ ร่วมด้วย
PrEP เป็นมาตรการป้องกันการติดเชื้อเสริมผู้ใช้ PrEP จำเป็นต้องใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยเสมอเพื่อป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ และลดพฤติกรรมความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
ผู้ให้บริการ PrEP ต้องติดตามการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ใช้ PrEP ที่ 1 เดือนแรกหลังเริ่มยา และทุก 3 เดือนหลังจากนั้น ตรวจติดตามการทำงานของไต อาการ และอาการแสดงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ตรวจเลือดคัดกรองซิฟิลิสและไวรัสตับอักเสบบี และติดตามผลข้างเคียงต่าง ๆ ของยา PrEP
ข้อบ่งชี้ของการหยุดยา PrEP คือ มีผลข้างเคียงจาก PrEP หรือเมื่อผู้ใช้ไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อแล้ว โดยการหยุดยาให้หยุดได้เมื่อพ้นระยะเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังความเสี่ยงครั้งสุดท้าย และผลการตรวจเลือด ณ เวลานั้นไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี

ปัจจุบันการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีด้วยยา PrEP ในประเทศไทยยังไม่สามารถใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ อย่างไรก็ตาม ทางกระทรวงสาธารณสุขกำลังดำเนินการผลักดัน PrEP ให้เป็นหนึ่งในกลยุทธ์ที่ใช้ในการลดการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีร่วมกับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในรูปแบบอื่น ๆ การดำเนินการอยู่ในกระบวนการประเมินความเป็นไปได้ที่จะให้ประชากรกลุ่มเสี่ยงเข้าถึง PrEP และสามารถใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีภายหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure prophylaxis: PEP)

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีภายหลังการสัมผัสเชื้อ หรือ PEP เป็นการใช้ยาต้านเอชไอวีในผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีภายหลังมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 ประเภทคือ ประเภทที่หนึ่ง ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับงานประจำที่ทำ เช่น การถูกของมีคมที่สัมผัสกับเลือด หรือสารคัดหลั่งของผู้ติดเชื้อเอชไอวีตำ หรือบาด หรือการสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่งของผู้ติดเชื้อเอชไอวีผ่านทางเยื่อบุ หรือบาดแผลของบุคลากรทางการแพทย์ และประเภทที่สอง ความเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวข้องกับงานประจำที่ทำ เช่น การสัมผัสสารคัดหลั่งของผู้ติดเชื้อเอชไอวีจากการถูกข่มขืน การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ได้ใส่ถุงยางอนามัย หรือเกิดอุบัติเหตุถุงยางอนามัยฉีดขาดหรือหลุด เป็นต้น การให้ยาต้านไวรัสแบบ PEP นี้พิจารณาตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่ ระยะการติดเชื้อ และการได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี ชนิด ปริมาณ และระยะเวลาการสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่งที่ติดเชื้อ ความรุนแรงของการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่สัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่งที่ติดเชื้อ และระยะเวลาตั้งแต่มีความเสี่ยงจนกระทั่งถึงตอนที่มาขอรับ PEP ก่อนการให้ PEP จะต้องประเมินสถานะการติดเชื้อเอชไอวี การติดเชื้อและภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบบีและซี การติดเชื้อซิฟิลิส ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด การทำงานของไตและตับ และการตั้งครรภ์ในสตรี และถ้าเป็นไปได้ ตรวจการติดเชื้อเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบีและซี และซิฟิลิสในบุคคลที่ผู้ขอรับบริการ PEP ไปสัมผัสมา ภายหลังการประเมินผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับยา PEP ซึ่งเป็นยาต้านไวรัส 3 ชนิด รับประทานนาน 28 วัน โดยสูตรยาต้านไวรัสที่ได้รับคำแนะนำให้ใช้เป็นสูตรหลักในแนวทางปฏิบัติของประเทศไทย⁵ ได้แก่ TDF/FTC (300 มิลลิกรัม/ 200 มิลลิกรัม) หรือ TDF 300 มิลลิกรัมกับ lamivudine (3TC) 300 มิลลิกรัม วันละครั้ง ให้ร่วมกับยาตัวที่สามคือ rilpivirine (RPV) 25 มิลลิกรัม วันละครั้ง หรือ atazanavir/ritonavir (ATV/r) 300/100 มิลลิกรัม วันละครั้ง หรือ lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400/100 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 800/200 มิลลิกรัม วันละครั้ง หรือ darunavir/ritonavir (DRV/r) 800/100 มิลลิกรัม วันละครั้ง ภายหลังเริ่มยา PEP ต้องมีการติดตามผลข้างเคียง และความสม่ำเสมอในการรับประทานยาของผู้ที่รับบริการ ตรวจติดตามการติดเชื้อเอชไอวีที่ 1 เดือน และ 3 เดือนหลังการสัมผัสเชื้อ และให้คำปรึกษาเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยงในการแพร่ หรือรับเชื้อเอชไอวีเข้ามาใหม่ในระยะเวลา 3 เดือนหลังสัมผัสเชื้อ ในอนาคตอันใกล้ เมื่อยา dolutegravir (DTG) สามารถเข้าถึงได้ในประเทศไทยสำหรับการรักษาทุกสิทธิ ยา DTG น่าจะถูกแนะนำให้ใช้เป็นยาร่วมในสูตรยา PEP ซึ่งสอดคล้องไปกับคำแนะนำให้ใช้ DTG ในสูตรยาต้านไวรัสที่รักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่จะปรากฏในแนวทางการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีฉบับใหม่ของประเทศที่จะออกมาในอนาคตอันใกล้นี้

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในลักษณะอื่น ๆ

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพสูงได้สรุปไว้ในตารางที่ 1 นอกเหนือจาก PrEP และ PEP แล้ว การรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีในคู่ที่ติดเชื้อของคู่ที่มีผลเลือดต่างทั้งคู่ในลักษณะชายหญิง และชายชาย สามารถลดการแพร่เชื้อเอชไอวีไปสู่คู่ที่ไม่ติดเชื้อได้ หากคู่ที่ติดเชื้อรับประทานยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอ และสามารถกดปริมาณไวรัสในเลือดจนไม่สามารถตรวจพบไวรัสได้ การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยให้รับประทานยาต้านไวรัสตั้งแต่อายุครรภ์น้อย ๆ อย่างสม่ำเสมอเป็นเวลานานเพียงพอจนกดไวรัสในเลือดได้ก่อนคลอด จะช่วยลดการแพร่เชื้อไปสู่ทารกได้ หากหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ช้า และ/หรือมีปริมาณไวรัสในเลือดสูงที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรให้ยาต้านไวรัสในกลุ่ม integrase inhibitors ร่วมกับยาสูตรมาตรฐานเพื่อการกดไวรัสให้มีปริมาณต่ำสุดโดยรวดเร็วก่อนคลอด การใช้ถุงยางอนามัยยังคงเป็นวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพสูง ราคาไม่แพง เข้าถึงได้ และสามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ได้ด้วย อย่างไรก็ตาม พฤติกรรมการไม่ใช้ถุงยางอนามัย^6-9 การใช้ถุงยางอนามัยที่ไม่ถูกวิธี และการใช้ถุงยางอนามัยที่ไม่ได้มาตรฐาน เป็นอุปสรรคสำคัญที่ทำให้วิธีนี้ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้อย่างมีประสิทธิภาพ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่มีอาการ และอาการแสดงในลักษณะที่ทำให้เยื่อบุเป็นแผล เช่น เริม ซิฟิลิส การติดเชื้อไมโคพลาสมา คลาไมเดีย และทริโคโมแนสจะส่งเสริมให้มีการรับ และติดเชื้อเอชไอวีได้ง่ายขึ้น การตรวจคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เหล่านี้ จึงช่วยป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้ และมาตรการสุดท้าย การตรวจการติดเชื้อเอชไอวีเชิงรุกในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยง และให้คำปรึกษาเพื่อลดพฤติกรรมความเสี่ยง การนำผู้ติดเชื้อเข้าสู่การรักษาโดยเร็ว และให้การรักษาจนไม่สามารถตรวจพบเชื้อไวรัสในเลือด จะช่วยลดการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีในวงกว้างได้

ตารางที่ 1 สรุปประเภทของการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพสูง

เอกสารอ้างอิง

Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363: 2 587 – 99.
Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, Smith DK, Rose CE, Segolodi TM, et al. Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J M ed 2012; 367: 423 – 34.
Baeten JM, Donnell D, Ndase P, Mugo NR, Campbell JD, Wangisi J, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med 2012; 367: 399 – 41 0.
McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet 2016; 387: 53 – 60.
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขและสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560. พิมพ์ครั้งที่ 1 มกราคม 2560; โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจ􀄞ำกัด: 346 – 352.
Khawcharoenporn T, Kendrick S, Smith K. HIV risk perception and preexposure prophylaxis interest among a heterosexual population visiting a sexually transmitted infection clinic. AIDS Patient Care STDS 2012; 26: 222 – 33.
Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Chunloy K, Smith K. Feasibility of HIV universal voluntary counseling and testing in a Thai general practice clinic. J Int Assoc Provid A IDS Care 2016; 15: 205 – 14.
Khawcharoenporn T, Chunloy K, Apisarnthanarak A. Uptake of HIV testing and counseling, risk perception and linkage to HIV care among Thai university students. BMC Public Health 2 016; 16: 556. doi: 10.1186/s12889-016-3274-8.
Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Phanuphak N. Active targeted HIV testing and linkage to care among men who have sex with men attending a gay sauna in Thailand. AIDS C are 2017; 29: 355 – 64.