PED ID ready use: แนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก พ.ศ. 2568

พญ. ปาณิสรา ลักขณา
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ผศ. พญ. อรศรี วิทวัสมงคล
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

วัณโรคเป็นโรคติดต่อที่เป็นปัญหาสำคัญทางด้านสาธารณสุขทั่วโลก องค์การอนามัยโลก (WHO) มีเป้าหมาย ลดอุบัติการณ์ของวัณโรคลงให้ได้ร้อยละ 90 และลดอัตราการเสียชีวิตจากวัณโรคลงให้ได้ร้อยละ 95 ภายในปี พ.ศ. 2578¹ รายงานจากองค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ. 2564 – 2568² พบว่าประเทศไทยอยู่ในกลุ่มประเทศที่มีภาระของวัณโรคและวัณโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวีสูงแต่ไม่ถูกจัดอยู่ในวัณโรคดื้อยาหลายขนานสูง (MDR/RR-TB) ในปี พ.ศ. 2565 ประเทศไทยมีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานประมาณ 2,700 ราย หรือคิดเป็นอัตรา 3.7 รายต่อประชากรแสนคน โดยพบร้อยละ 1.7 ในผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ และร้อยละ 9.7 ในผู้ป่วยวัณโรคที่เคยได้รับการรักษามาก่อน

ในอดีตการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานจำเป็นต้องใช้ยาชนิดรับประทานและยาฉีดร่วมกัน ระยะเวลาการรักษาต่อเนื่องยาวนานเป็นปี ปัจจุบันข้อมูลความรู้ในการรักษามีความก้าวหน้าอย่างต่อเนื่อง ในเดือนเมษายน พ.ศ. 2568 นี้ องค์การอนามัยโลกได้เผยแพร่แนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานฉบับปรับปรุงล่าสุด โดยเน้นการใช้ยาชนิด รับประทานทั้งหมดในการรักษาและระยะเวลาการรักษาที่สั้นลงเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาได้สะดวกส่งเสริมความร่วมมือในการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ และช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาได้ ทั้งนี้มีข้อแนะนำและข้อจำกัด ในการใช้ยาสูตรต่างๆ ตามรายละเอียดในบทความนี้

แนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานหรือดื้อยา rifampicin ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก พ.ศ. 2568³  

การวินิจฉัยยืนยันวัณโรค MDR/RR-TB สามารถทำได้เมื่อตรวจพบสารพันธุกรรมของเชื้อที่ดื้อต่อยา rifampicin หรือตรวจพบการดื้อยา rifampicin จากการตรวจความไวของเชื้อที่เพาะได้ สำหรับผู้ป่วยวัณโรคที่มีประวัติสัมผัสใกล้ชิด ผู้ป่วยยืนยัน MDR/RR-TB แนะนำให้เริ่มการรักษาแบบ MDR/RR-TB พร้อมกับส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยไม่ต้องรอผล ส่วนผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาวัณโรคด้วยสูตรมาตรฐานแล้วล้มเหลวหรือกลับเป็นซ้ำทั้งที่รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ ควรคำนึง ถึงเชื้อวัณโรคดื้อยาไว้ด้วย การพิจารณาสูตรการรักษาให้อ้างอิงตามผลความไวของผู้ป่วยหรือผู้ป่วยวัณโรคต้นตอ (index case) หากไม่มีผลความไวให้ใช้สูตรยาที่ประกอบด้วยยาที่ไม่เคยได้รับและน่าจะยังรักษาได้ผลอย่างน้อย 4 ชนิดเสมอ สูตรวัณโรคดื้อยาหลายขนานที่แนะนำโดย WHO 2025 เรียงลำดับการแนะนำจากมากไปน้อย ดังนี้

1. สูตรยา 6 เดือน BPaLM (MDR/RR–TB) หรือ BPaL (pre–XDR–TB) ประกอบด้วยยา bedaquiline (B), pretomanid (Pa), linezolid (600 mg) (L) และ moxifloxacin (M) เป็นสูตรยาหลักที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 14 ปีและน้ำหนักตัวมากกว่า 35 กิโลกรัม รวมถึงผู้ติดเชื้อเอชไอวี ยกเว้น หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรเนื่องจาก มีหลักฐานจํากัดเกี่ยวกับความปลอดภัยในการใช้ยา pretomanid สูตรนี้สามารถใช้รักษาวัณโรคปอดหรือวัณโรค นอกปอด ทุกรูปแบบ ยกเว้น วัณโรคกระดูกและข้อ วัณโรคระบบประสาทส่วนกลาง และ วัณโรคชนิดแพร่กระจาย (disseminated หรือ miliary TB) นอกจากนี้ผู้ป่วยต้องไม่เคยได้รับยา bedaquiline, linezolid, pretomanid หรือ delamanid มาเกิน 1 เดือน หากได้รับยาดังกล่าวมาแล้วเกิน 1 เดือน ต้องมีผลตรวจยืนยันว่าไม่ดื้อยาเหล่านี้ จึงจะสามารถใช้สูตรนี้ได้ สำหรับผู้ป่วย pre-XDR TB (เชื้อดื้อต่อยากลุ่ม Fluoroquinolones, FQ) ให้ตัดยา moxifloxacin ออกจากสูตรเหลือเป็น BPaL เหตุผลที่เลือกใช้สูตรยา BPaLM และ BPaLแทนสูตรมาตรฐาน (standard of care) เนื่องจากมีการศึกษา TB-PRACTECAL⁴ แสดงให้เห็นว่าสูตร BPaLM และ BPaL มีประสิทธิภาพให้ผลลัพธ์ในการรักษาวัณโรคหายสำเร็จสูงถึง ร้อยละ 88.7 และ ร้อยละ 76.7 ตามลำดับ เทียบกับกลุ่มที่ได้สูตรมาตรฐานอัตราการหายเพียงร้อยละ 52 มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญภายในระยะเวลา 6 เดือน จึงเป็นเหตุผลหลักที่สูตร BPaLM และ BPaL มาใช้เนื่องจากมีประสิทธิภาพในแง่อัตราความสำเร็จ ของการรักษาและระยะเวลาที่สั้นลง
2. สูตรยา 6 เดือน BDLLfxC (MDR/RR–TB หรือ pre–XDR–TB) ประกอบด้วยยา bedaquiline (B), delamanid (D), linezolid (600 mg) (L), levofloxacin (Lfx) และ clofazimine (C) ใช้เป็นยาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อจำกัด การใช้ยาสูตร BPaLM หรือ BPaL เช่น เด็กอายุน้อยกว่า 14ปี หญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรที่ไม่สามารถใช้ pretomanid สูตรนี้สามารถใช้รักษาวัณโรคปอด และวัณโรคนอกปอดได้ ยกเว้น วัณโรคกระดูกและข้อ วัณโรคระบบประสาทส่วนกลาง และวัณโรคชนิดแพร่กระจาย (disseminated หรือ miliary TB) โดยผู้ป่วยต้องไม่เคยได้รับยา bedaquiline, delamanid หรือ linezolid มาเกิน 1 เดือน หากได้รับยาดังกล่าว มาแล้วเกิน 1 เดือน ต้องมีผลตรวจยืนยันว่าไม่ดื้อยาเหล่านี้จึงจะสามารถใช้สูตรนี้ได้ หากยังไม่ทราบผล หรือไม่สามารถตรวจความไวต่อยากลุ่ม FQ ให้ใช้ยาสูตร BDLLfxC โดยไม่ปรับลดยา และกรณีที่เชื้อไวต่อยากลุ่ม FQ ให้ใช้สูตร BDLLfx (หยุดยา clofazimine) หากดื้อต่อยากลุ่ม FQ ให้ใช้สูตร BDLC (หยุดยา levofloxacin) โดยเหตุผลที่เลือกใช้สูตรยา BDLLfxC แทนสูตร All oral shorter regimen 9 เดือน การศึกษา BEAT-TB⁵ แสดงให้เห็นว่าสูตร BDLLfxC มีอัตราการรักษาวัณโรคหายถึงร้อยละ 86.1 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้สูตรมาตรฐาน WHO all oral shorter regimen 9 เดือน หรือ WHO longer regimen พบอัตราการความสำเร็จในการรักษาที่ 1 ปี ร้อยละ 86.0 จึงเป็นเหตุผลหลักที่สูตร BDLLfxC มาใช้เนื่องจากมีประสิทธิภาพดีและใช้ระยะเวลาในการรักษาสั้นลง
3. สูตรยา 9 เดือนแบบรับประทานที่มียา bedaquiline ร่วมกับยา pyrazinamide และ ethambutol เป็น องค์ประกอบหลัก (A shorter or 9–month all–oral bedaquiline–containing regimen for MDR/RR–TB) ประกอบด้วย ระยะ intensive phase ให้ Bdq 6 เดือนร่วมกับ Lfx/Mfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto 4-6 เดือน ต่อด้วยระยะ maintenance phase Lfx/Mfx-Cfz-Z-E 5 เดือน หากให้ยาครบ 4 เดือนของระยะ intensive แล้ว ยังตรวจเสมหะพบเชื้อให้ยืดระยะ intensive phase จนครบ 6 เดือน และระยะ maintenance phase ยังคงเป็น 5 เดือนเช่นเดิมรวมการรักษา 11 เดือน สูตรนี้ใช้รักษาวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอดที่ไม่รุนแรง สำหรับผู้ป่วย ที่มีข้อจำกัดในการใช้สูตรยา 6 เดือน และเป็น MDR/RR-TB ที่ไวต่อยากลุ่ม FQ ผู้ป่วยไม่เคยได้รับยา bedaquiline, delamanid หรือ linezolid มาเกิน 1 เดือน ยกเว้นมีผลการทดสอบว่ายังไวต่อยา สามารถใช้ได้ทุกอายุ สำหรับหญิงตั้งครรภ์พิจารณาใช้ Lzd (600 มก.) 2 เดือน แทนการใช้ Eto/Pto 4 เดือนได้ โดยแนะนำเป็นสูตร  Bdq 6 เดือน + Lzd 2 เดือน + Lfx/Mfx-Cfz-Z-E-Hh 4-6 เดือนในช่วง intensive phase ต่อด้วยระยะ maintenance phase Lfx/Mfx-Cfz-Z-E 5 เดือน
4. สูตรยา 9 เดือนแบบรับประทานที่มียา bedaquiline, levofloxacin หรือ moxifloxacin (M), linezolid, clofazimine, delamanid และ pyrazinamide (Z) เป็นองค์ประกอบหลัก (The modified 9–month all–oral regimens for MDR/RR–TB) ใช้เป็นยาทางเลือก สำหรับรักษา MDR/RR-TB ที่ไวต่อยากลุ่ม FQ เท่านั้น และไม่เคยได้รับยา bedaquiline, delamanid หรือ linezolid มาเกิน 1 เดือน และไม่ดื้อยา pyrazinamide สูตรนี้สามารถใช้ในทุกกลุ่มอายุ รวมถึงผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและหญิงตั้งครรภ์ ใช้รักษาวัณโรคปอดและวัณโรค นอกปอดยกเว้น วัณโรคกระดูกและข้อ วัณโรคระบบประสาทส่วนกลาง และวัณโรคชนิดแพร่กระจาย การศึกษา END-TB⁶ แสดงให้เห็นว่าสูตร BLMZ หรือ BCLLfxZ หรือ BDLLfxZ มีอัตราความสำเร็จในการรักษาวัณโรคหายสำเร็จสูงถึงร้อยละ 89.0 ร้อยละ90.4 ร้อยละ 85.2 ตามลำดับ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้สูตรมาตรฐาน WHO longer regimen 18 เดือน ที่มีอัตราการหายร้อยละ 80 และทั้ง 3 สูตรนี้ผ่านเกณฑ์ non inferiority ทั้งนี้แนะนำให้เลือกสูตร BLMZ มากกว่าอีก  2 สูตร เนื่องจากประสิทธิภาพดี ปริมาณยาที่รับประทานน้อยกว่า และมี cost-effectiveness สูงกว่า
5. สูตรยาระยะยาว WHO longer regimen (>18 เดือน) เป็นสูตรยาสำหรับรักษา MDR/RR-TB หรือ XDR-TB ที่ไม่สามารถใช้หรือไม่ตอบสนองต่อสูตรยาระยะสั้น รวมทั้งวัณโรคกระดูกและข้อ วัณโรคระบบประสาทส่วนกลาง และวัณโรคชนิดแพร่กระจาย สามารถใช้ได้ในทุกช่วงอายุ สูตรยาจะต้องประกอบไปด้วยยาที่ยังมีความไวอย่างน้อย 4 ชนิดในระยะ intensive phase และต้องมียาอย่างน้อย 3 ชนิดในระยะ continuous phase ขั้นตอนการเลือกยาให้เลือกจากกลุ่มยา A ก่อน และตามด้วยกลุ่ม B และ C ตามลำดับ ซึ่งเรียงลำดับตามหลักฐานเชิงประจักษ์ด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยา ดังตารางที่ 1 โดยลำดับแรก ให้เลือกใช้ยาในกลุ่ม A ทั้งสามชนิด (เลือก levofloxacin หรือ moxifloxacin อย่างใดอย่างหนึ่งในกลุ่ม A) ร่วมกับเลือกยาในกลุ่ม B อย่างน้อยหนึ่งตัว (เริ่มด้วยยาอย่างน้อยสี่ชนิด และเหลือยาอย่างน้อยสามชนิด หลังจากหยุดยา bedaquiline) แต่หากสามารถใช้ยาในกลุ่ม A ได้เพียงหนึ่งหรือสองชนิด จะต้องใช้ยากลุ่ม B ทั้งสองชนิด ถ้าในสูตรยาไม่สามารถเลือกได้จนครบด้วยยาในกลุ่ม A และกลุ่ม B ต้องเพิ่มยาในกลุ่ม C  ระยะเวลาในการรักษาทั้งหมดอย่างน้อย 18 เดือน และอย่างน้อย 15-17 เดือนหลังจากผลเพาะเชื้อวัณโรคเป็นลบ

ตารางที่ 1 ขนาดยาและอาการข้างเคียงที่สำคัญของยารักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน จำแนกตามคำแนะนำ ขององค์การอนามัยโลก³

สรุป

ในปัจจุบันสูตรยารักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานแนะนำยาชนิดรับประทานทั้งหมด (oral regimen) การเลือกสูตรยาควรพิจารณาถึงระดับความรุนแรงของวัณโรคปอด ตำแหน่งการติดเชื้อวัณโรคนอกปอด ความไวของเชื้อต่อยา ประวัติการรักษาหรือสูตรยาที่เคยได้รับ อายุของผู้ป่วย โรคประจำตัว หน้าที่ของตับ ไต และผลข้างเคียงของยารวมทั้ง drug-drug interaction

1. World Health Organization. Implementing the End TB Strategy [Internet]. Geneva: World Health Organization; [cited 2025 May 25].
2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2024 [Internet]. Geneva: WHO; 2024 [cited 2025 May 21].
3. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis, module 4: Treatment (Drug-resistant tuberculosis treatment 2025 update). Geneva: World Health Organization; 2025.
4. Nyang’wa BT, et al. Short oral regimens for pulmonary rifampicin-resistant tuberculosis (TB-PRACTECAL): an open-label, randomised, controlled, phase 2B-3, multi-arm, multicentre, non-inferiority trial. Lancet Respir Med. 2024 Feb;12(2):117-128.
5. Conradie F, et al. BEAT Tuberculosis: a randomized controlled trial of a 6-month strategy for rifampicin-resistant tuberculosis. medRxiv 2025 May 4.
6. Guglielmetti L, et al. Oral regimens for rifampin-resistant, fluoroquinolone-susceptible tuberculosis. N Engl J Med. 2025;392(5):468–82.