Cardio easy: Approach to Hypertensive Emergency

พ.อ. นพ. กิจจา จำปาศรี
อายุรแพทย์โรคหัวใจและหลอดเลือด
กองอายุรกรรม รพ.พระมงกุฎเกล้า

ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (hypertensive emergency) เป็นภาวะความดันโลหิตสูงมาก ร่วมกับการพบอวัยวะต่าง ๆถูกทำลายอย่างเฉียบพลัน (hypertension-mediated organ damage; HMOD) โดยเฉพาะสมอง หัวใจ หลอดเลือดแดงใหญ่ ตา และ ไต ซึ่งการเกิด HMOD นี่เอง เป็นความแตกต่างระหว่างภาวะนี้ กับ hypertensive crisis (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 Classification and Characteristics of Hypertensive Crises^{1, 2}

Malignant hypertension

คำนิยามของ malignant hypertension คือ hypertensive emergency ที่พบ severe BP elevation ร่วมกับความผิดปกติของ retina อย่างรุนแรง (advanced retinopathy) โดยเราจะพบลักษณะพิเศษที่ตาทั้ง 2 ข้าง คือ flame-shaped hemorrhages, cotton wool spots และ papilledema โดยอาจจะพบ thrombotic microangiopathy (TMA) หรือ acute renal failure ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ดังนั้นแนะนำให้ตรวจ eye ground ในผู้ป่วยที่มี severe BP elevation ทุกราย (รูปที่ 1 – ซ้าย)

รูปที่ 1 Advanced hypertensive retinopathy (ภาพซ้าย) และ macroangiopathic hemolytic anemia (MAHA; ภาพขวา)³

Thrombotic microangiopathy

หากเราตรวจพบ hemolysis ชนิด Coombs-negative (elevated lactic dehydrogenase levels, unmeasurable haptoglobin หรือ schistocytes) ที่เรียกว่า macroangiopathic hemolytic anemia (MAHA; Figure 1 ภาพขวา) ร่วมกับ thrombocytopenia ในผู้ป่วย severe BP elevation เราจะเรียกภาวะนี้่ว่า thrombotic microangiopathy (TMA) โดยเราพบภาวะนี้ได้มากถึง 1/3 ในผู้ป่วย malignant hypertension แต่จะไม่ใช้ TMA เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น malignant hypertension หรือไม่ นั่นคือไม่นับ TMA เป็นหนึ่งใน target of argan damage (TOD) นั่นเอง เนื่องการเกิด TMA เป็นสิ่งที่ไม่จำเพาะโรค และสามารถพบได้ในอีกหลายภาวะ ได้แก่ severe sepsis, HELLP syndrome, cytotoxic therapy (cyclosporine, tacrolimus), TTP/HUS และ antiphospholipid syndrome เป็นต้น

Acute hypertensive microangiopathy หมายถึง

การเกิด acute microvascular damage ร่วมกับ obliteration ของ small vessel ที่ไต สมอง และตา (retina) โดยกลไกจะเกิดจากการที่ severe hypertension ทำให้เกิด vascular hypertrophy damage โดยตรง ร่วมกับการกระตุ้นระบบ RAAS ทำให้เกิด pressure natriuresis ยิ่งทำให้ vascular damage มากขึ้นจนเกิด ischemia ในที่สุด (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Acute microvascular damage with obliteration of small vessels (ภาพซ้าย) และ mechanism of microvascular damage in severe hypertension (ภาพขวา)³

Acute hypertensive mediated organ damage

ในภาวะ hypertensive หากมี TOD เกิดขึ้น เราสามารถเรียกให้จำเพาะได้ว่า acute hypertensive mediated organ damage โดยมี 8 ชนิดหลักเรียงลำดับตามความเร่งด่วนที่ต้องลด BP ลงให้ได้เป้าหมาย ได้แก่ กลุ่มที่ต้องลดความดันลงอย่างเร่งด่วน (immediate treatment) คือ acute aortic dissection, acute pulmonary edema with coronary ischemia และ intracranial hemorrhage และในกลุ่มเร่งด่วนรองลงมา ได้แก่ hypertensive encephalopathy, ischemic stroke with indication for thrombolysis และ malignant hypertension (ดังตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 ลักษณะทางคลินิกและคำแนะนำในการรักษาในภาวะ hypertensive emergency

Hypertensive encephalopathy

ในภาวะ acute severe hypertension ที่มีอาการทางสมองเด่นร่วมด้วย ได้แก่ seizures, lethargy, cortical blindness และ coma หากไม่มี alternative explanation เราจะเรียกว่า hypertensive encephalopathy และแม้ว่าภาวะนี้จะพบร่วมกับ malignant hypertension ได้ถึง 1/10 แต่สิ่งที่ต้องระวังก็คือ มีผู้ป่วย hypertensive encephalopathy มากถึง 1/3 ที่ตรวจไม่พบ retinal abnormalities

Diagnostic work-up

เนื่องจากผลกระทบจาก hypertensive emergency สามารถเกิดได้กับหลายระบบทั่วร่างกาย โดยเฉพาะระบบหัวใจและหลอดเลือด สมอง และไต ดังนั้นการซักประวัติ ตรวจร่างกาย  รวมถึง laboratory analysis เพื่อการวินิจฉัยต้องพิจารณาให้ครอบคลุมครบถ้วน แต่ก็ต้องทำด้วยความรวดเร็ว โดยให้คิดถึง differential diagnosis ของ TOD ไว้ในใจ (รูปที่ 3)รูปที่ 3 แผนภาพแสดงการจัดกลุ่ม hypertensive emergency ตามชนิดของ TOD³

History การซักประวัติตามระบบที่อาจเกิด target organ damage มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง และแนะนำให้จด negative finding ที่สำคัญไว้ในเวชระเบียนด้วยทุกครั้ง ได้แก่ cardiovascular system (เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ตื่นมานั่งหอบกลางคืน) neurological system (ปวดศีรษะ ตามัว ซึม สับสน หมดสติ ชัก) และ nephrological system (ลักษณะและปริมาณปัสสาวะ ตัวบวม ขาบวม)

Physical examination ควรตรวจร่างกายในทุกระบบอย่างละเอียด และคลำชีพจร/ วัดความดันโลหิตที่แขนและขาทั้ง 2 ข้าง เพื่อวินิจฉัยภาวะ aortic dissection และการตรวจ fundoscopy เพื่อวินิจฉัยภาวะ malignant hypertension

• Diagnosis examination ได้แก่ ECG (ischemia, arrhythmias, LVH) และ Chest X-ray เพื่อคัดกรองภาวะ fluid overload

• Cardiac troponin เพื่อวินิจฉัย acute coronary syndrome
• Peripheral blood smear เพื่อตรวจหา schistocytes/ MAHA
• Echocardiography เพื่อตรวจ cardiac structure และ function
• CT (หรือ MIR)-brain เพื่อวินิจฉัย intracranial hemorrhage
• CT-angiography of thorax and abdomen เพื่อวินิจฉัย acute aortic disease
• Renal ultrasound เพื่อตรวจหา postrenal obstruction, kidney size และ left to right difference

การหาสาเหตุของความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน

การซักประวัติ  การวินิจฉัย  และการรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่ผ่านมาของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากสาเหตุที่พบบ่อยของทั้ง hypertensive urgency และ hypertensive emergency คือการขาดยาลดความดันโลหิต รวมถึงการรักษาที่ไม่ต่อเนื่อง โดยผู้ป่วยบางรายอาจ loss follow-up ไปซื้อยาเดิมมารับประทานเอง ไม่ได้รับการปรับยาตามให้ได้เป้าหมายที่เหมาะสมเป็นระยะตามการเปลี่ยนแปลงไปของร่างกายนั่นเอง โดยข้อมูลจากการศึกษาในประเทศไทย⁴ พบ history of non-compliance before admission สูงถึง 24.2%

สำหรับประวัติการรับประทานยา ไม่ว่าจะเป็นยาจากโรคร่วม เช่น cytotoxic หรือ anti-angiogenic การซื้อยารับประทานเองโดยเฉพาะยากลุ่ม NSAIDs และประวัติการใช้สารเสพติด เช่น amphetamine และ cocaine ก็มีความสำคัญในการหาสาเหตุและสิ่งกระตุ้นให้เกิดภาวะ acute severe hypertension เช่นกัน

การซักประวัติประจำเดือน การตั้งครรภ์ และการฝากครรภ์ก็เป็นสิ่งจำเป็นในผู้ป่วยหญิงวัยเจริญพันธุ์ เพื่อวินิจฉัยภาวะ severe preeclampsia และ eclampsia

อย่างไรก็ตามแม้โอกาสที่จะหาสาเหตุของความดันโลหิตสูงฉุกเฉินจะมีมากกว่าภาวะความดันโลหิตสูงโดยทั่วไป แต่ข้อมูลจากการศึกษาส่วนใหญ่ก็ยังพบสาเหตุชัดเจนเพียงแค่ 20 – 30% เท่านั้น โดยสาเหตุที่พบได้บ่อยรองจากการรักษาที่ไม่ต่อเนื่อง ก็คือภาวะ renovascular hypertension จากข้อมูลจากการศึกษาทั้งในไทยและต่างประเทศพบภาวะ chronic kidney disease เป็นโรคร่วมได้บ่อยโดยเฉพาะผู้ป่วย end-stage renal disease ที่ได้รับการรักษาด้วย hemodialysis⁵

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):e13-e115. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065. Epub 2017 Nov 13. Erratum in: Hypertension. 2018 Jun;71(6):e140-e144. PMID: 29133356.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.
3. van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):37-46. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy032. Erratum in: Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):46. PMID: 30165588.
4. Roubsanthisuk W, Wongsurin U, Buranakitjaroen P. Hypertensive emergencies remain a clinical problem and are associated with high mortality. J Med Assoc Thai. 2010 Jan;93 Suppl 1:S54-61. PMID: 20364558.
5. Desta DM, Wondafrash DZ, Tsadik AG, Kasahun GG, Tassew S, Gebrehiwot T, Asgedom SW. Prevalence of Hypertensive Emergency and Associated Factors Among Hospitalized Patients with Hypertensive Crisis: A Retrospective Cross-Sectional Study. Integr Blood Press Control. 2020 Aug 18;13:95-102. doi: 10.2147/IBPC.S265183. PMID: 32904390; PMCID: PMC7455594.