รศ. พญ. ชุตินธร ศรีพระประแดง
สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม
ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
ในช่วงต้นปี 2567 มีเรื่องทางต่อมไร้ท่อที่น่าสนใจตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ 3 เรื่อง ซึ่งเป็นเรื่องที่พบบ่อยและสามารถนำไปใช้ในเวชปฏิบัติได้ค่ะ
1. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation ตีพิมพ์ในวารสาร Endocrine Reviews ได้สรุปความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญในงานประชุม 6th International Conference “Controversies in Vitamin D” มีประเด็นที่สำคัญ ดังนี้
- การประเมิน vitamin D status ควรตรวจวัดระดับ total serum 25-hydroxy vitamin D (วัดรวมทั้ง vitamin D2 และ D3) แต่อย่างไรยังมีข้อแตกต่างในเรื่องวิธีการตรวจและ standardization นอกจากนั้นระดับ vitamin D ที่ต้องการในแต่ละบุคคลยังมีความแตกต่างกันไปขึ้นกับโรคประจำตัวของผู้ป่วย
- หลีกเลี่ยงการตรวจคัดกรองระดับ vitamin D ในประชากรทั่วไปที่แข็งแรงดี ให้ตรวจวัดในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการขาด vitamin D หรือมีภาวะ metabolic bone disease
รูปที่ 1
- การให้ vitamin D เสริม ควรให้เป็นแบบรับประทานรายวันได้ แต่เพื่อเพิ่ม drug compliance อาจให้เป็นรายสัปดาห์หรือห่างได้ถึง 4 สัปดาห์ (ทุกเดือน) ได้ โดยแนะนำให้เป็น oral cholecalciferol (vitamin D3) หรือ ergocalciferol (vitamin D2) ส่วน calcitriol ซึ่งเป็น active vitamin D พิจารณาใช้ในผู้ที่มีปัญหาโรคไตที่ขาด 1-alpha-hydroxylase หรือมีโรค vitamin D resistant rickets type 1, X-linked hypophosphatemic rickets, chronic hypoparathyroidism
เอกสารอ้างอิง
Giustina A et al. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocr Rev. 2024:bnae009. doi: 10.1210/endrev/bnae009.
2. Endocrine health in survivors of adult-onset cancer ตีพิมพ์ในวารสาร The Lancet Diabetes & Endocrinology เกี่ยวกับการติดตามและดูแลปัญหาทางต่อมไร้ท่อในผู้ป่วยที่รอดจากมะเร็งที่เกิดในช่วงวัยผู้ใหญ่ จากเดิมข้อมูลส่วนใหญ่จะเป็นการติดตามในผู้ป่วยที่รอดจากมะเร็งที่เกิดในวัยเด็กมากกว่า ปัจจุบันการดูแลรักษามะเร็งดีขึ้นมากและผู้ป่วยมีอายุยืนยาว แพทย์จึงควรให้การดูแลต่อเนื่องในด้านอื่น ๆ ด้วย โดยภาวะแทรกซ้อนทางโรคต่อมไร้ท่อพบได้ถึงร้อยละ 40 – 60 เช่น ภาวะพร่องฮอร์โมนต่อมใต้สมอง ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ กระดูกพรุน เบาหวาน อ้วน ไขมันสูง และภาวะ hypogonadism เป็นต้น ซึ่งมักไม่ได้รับการวินิจฉัยและรับการรักษาที่เหมาะสม ดังนั้นจึงควรมีการประเมินตั้งแต่เริ่มให้การรักษามะเร็ง และมีการติดตามเพื่อตรวจสืบค้นเมื่อมีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของโรคต่อมไร้ท่อ เช่น อายุมาก ได้รับการฉายแสงทั้งตัวหรือที่ศีรษะ เคมีบำบัดชนิดที่ได้รับ alkylating agent การรักษาด้วยยาที่มีผลต่อต่อมไร้ท่อ เช่น aromatase inhibitor ในมะเร็งเต้านม androgen deprivation therapy ในมะเร็งต่อมลูกหมาก ยา immune checkpoint inhibitor หรือมีอาการผิดปกติ เช่น น้ำหนักเปลี่ยนแปลง อ่อนเพลีย ขาดประจำเดือน กระดูกหัก เป็นต้น
รูปที่ 2
เอกสารอ้างอิง
Link-Rachner CS et al. Endocrine health in survivors of adult-onset cancer. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(5):350-364.
3. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia ตีพิมพ์ในวารสาร Endocrine Connections
ปัจจุบันการผ่าตัด bariatric เช่น Roux-en-Y gastric bypass, gastric banding, sleeve gastrectomy มากขึ้นเรื่อย ๆ ในผู้ป่วยโรคอ้วนหรือเบาหวาน เพื่อลดน้ำหนักหรือทำให้เบาหวานอยู่ในระยะสงบ ภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่พบได้หลังการผ่าตัด คือ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ มักเป็น postprandial hypoglycaemia เกิดหลังรับประทานอาหารประมาณ 2 – 4 ชั่วโมง
Post-bariatric hypoglycaemia ควรแยกโรคกับสาเหตุของ hypoglycaemia อื่น ๆ และแยกกับภาวะอื่น ๆ ที่อาการคล้ายภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น early dumping (เกิดภายใน 1 ชั่วโมงหลังอาหาร มีอาการทาง GI เช่น ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ ร่วมกับอาการทาง vasomotor เช่น อ่อนเพลีย flushing ใจสั่น เหงื่อออก เป็นลม โดยที่ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ) การวินิจฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำใช้ตาม Whipple’s triad โดยไม่แนะนำการทำ dynamic provocation test เช่น oral glucose tolerance test เพราะน้ำตาลที่ใช้ทดสอบสามารถกระตุ้นการเกิด post-prandial hypoglycaemia ได้ ส่วน mixed meal test ใช้ liquid diet ซึ่งอาจไม่ใช่ mixed meal ที่แท้จริงเพราะมีความแตกต่างในแง่การย่อยอาหารและ gastric emptying ในผู้ที่ผ่าตัด bariatric บางรายต้องรอการทดสอบนานถึง 4 ชั่วโมง เนื่องจากเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำช้า ถ้าต้องการตรวจระดับน้ำตาลที่บ้าน แนะนำให้ใช้เครื่องตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว โดยไม่แนะนำให้ใช้ continuous glucose monitoring
การรักษา เริ่มต้นที่การปรับพฤติกรรมการรับประทานอาหาร ได้แก่ รับประทานทีละน้อยและบ่อย ๆ อาจต้องแบ่งรับประทานถึง 6 ครั้งต่อวัน ลดปริมาณคาร์โบไฮเดรต (น้อยกว่า 30 กรัมต่อมื้อ) และรับประทาน low glycemic index หลีกเลี่ยงอาหารที่กระตุ้นให้เกิดน้ำตาลต่ำ; เรียนรู้วิธีการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ; ยาที่เป็น first-line ในการรักษา ได้แก่ acarbose ส่วนยาอื่น ๆ ได้แก่ short acting subcutaneous octreotide ก่อนอาหาร 3 ครั้งต่อวันหรือ long-acting intramuscular pasireotide LAR, diazoxide การผ่าตัดแก้คืน (reversal surgery) ควรพิจารณาโดยทีมสหสาขาที่มีศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้าน bariatric นอกจากนั้นควรระวังการเกิดอุบัติเหตุจากการขับรถกรณีเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และอย่าลืมประเมินและให้การดูแลภาวะทางโภชนาการไม่ให้เกิด nutritional deficiency
รูปที่ 3 ที่มา https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0776_Roux-En-Y_01.png
เอกสารอ้างอิง
Hazlehurst J et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocr Connect. 2024;13(5):e230285.
