Ped GI update: แพ้โปรตีนนมวัวในระบบทางเดินอาหาร

รศ. พญ. ธิติมา เงินมาก
อนุสาขากุมารเวชศาสตร์โรคทางเดินอาหารและโรคตับ
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.นเรศวร

การแพ้โปรตีนนมวัว (Cow’s Milk Protein Allergy หรือ CMPA) เป็นภาวะที่ร่างกายของเด็กเกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อโปรตีนในนมวัว ซึ่งมักพบได้บ่อยในทารกและเด็กเล็ก โดยเฉพาะในช่วงปีแรก ๆ ของชีวิต การแพ้โปรตีนนมวัวอาจทำให้เกิดอาการต่าง ๆ ได้หลายระบบ ผู้ป่วยที่แพ้โปรตีนนมวัวส่วนใหญ่มักมีอาการแสดงตั้งแต่ 2 ระบบขึ้นไป โดยมีกลไกการเกิดได้ทั้งแบบ Ig E, non-Ig E และ mixed Ig E and non-Ig E ดังตารางที่ 1 ซึ่งมีความแตกต่างกันในด้าน อายุที่เริ่มเกิดอาการ ประวัติสัมผัส ซึ่งมีอาการตั้งแต่ระดับเล็กน้อยจนถึงระดับรุนแรง ส่วนใหญ่มักเกิดอาการภายใน 1 สัปดาห์ หลังได้รับนมวัว อาจมีผลกระทบต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็กได้ ในที่นี้จะกล่าวถึงความผิดปกติเฉพาะระบบทางเดินอาหาร ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 1 อาการแสดงของการแพ้โปรตีนนมวัวที่แสดงอาการทางเดินอาหาร โดยแบ่งตามกลไกการแพ้

1. การแพ้แบบภูมิแพ้ทันที (IgE-mediated) เป็นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นในทันทีหลังจากที่เด็กได้รับโปรตีนจากนมวัว อาจแสดงอาการภายในไม่กี่นาทีหรือภายในไม่กี่ชั่วโมง ซึ่งอาการเกิดเร็วภายใน 2 ชั่วโมง หลังจากกิน หรือสัมผัสนมวัว เช่น ผื่นคัน อาเจียน ถ่ายเหลว หายใจลำบาก เป็นต้น
2. การแพ้แบบไม่ใช่ภูมิแพ้ (Non-IgE-mediated) การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันที่ไม่ได้กระตุ้นการสร้างแอนติบอดี IgE แต่จะมีการกระตุ้นเซลล์ภูมิคุ้มกันชนิดอื่น ๆ เช่น T-cell ซึ่งทำให้เกิดอาการที่อาจไม่ได้แสดงออกในทันที โดยอาการที่เกิดจากการแพ้ประเภทนี้ส่วนมากมักจะเกี่ยวข้องกับระบบทางเดินอาหาร ซึ่งแตกต่างจากการแพ้ที่มีการตอบสนองที่เกิดขึ้นทันทีหลังจากการกินโปรตีนจากนมวัว (IgE-mediated) การแพ้แบบนี้มักเกิดช้าและอาจแสดงอาการหลังจากการกินโปรตีนจากนมวัวได้หลายชั่วโมงหรือหลายวัน อาการที่พบอาจรวมถึงอาการท้องอืด ท้องเสีย หรือเลือดในอุจจาระ ได้แก่ กลุ่มอาการ.
   
   • Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) จะเริ่มเกิดอาการแพ้หลังกินนมวัว 2-4 ชั่วโมง ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดในช่วงอายุขวบปีแรก จะมีอาการอาเจียนรุนแรง ท้องร่วง ซึ่งถ่ายเหลวปริมาณมาก อาจมีเลือดปนได้ มีภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง จนช็อก แต่ตอบสนองดีต่อการให้สารน้ำ ส่วนมากจะหายตอนอายุ 3 ปี
     
   • Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) จะเริ่มอาการแพ้หลังกินนมวัว อาจเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน จะแสดงอาการในทารกอายุน้อยกว่า 6 เดือน ซึ่งทารกคนนั้นจะปกติดี ไม่มีไข้ แต่มีอาการถ่ายอุจจาระปนมูกเลือด แต่ตรวจอุจจาระไม่พบการติดเชื้อ และอาการจะดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงหลังงดนมวัว ส่วนมากจะหายตอนอายุ 1 ปี
     
   • Food protein-induced enteropathy (FPE) จะพบได้ตั้งแต่แรกเกิดถึงอายุ 2 ปี จะมาด้วยท้องร่วงเรื้อรัง ถ่ายเหลว หรือถ่ายเป็นน้ำ น้ำหนักตัวน้อย ซีดได้ซึ่งเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก และมีตัวบวมจากแอลบูมินต่ำ ได้จากภาวะ protein-losing enteropathy ซึ่งจะเกิดอาการแพ้หลังกินนมวัวได้ อาจเริ่มมีอาการแพ้เป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน แต่ส่วนใหญ่จะหายที่อายุ 3 ปี
     .
     ตารางที่ 2 แสดงอาการและอาการแสดงของการแพ้โปรตีนนมวัว แบบ  non-Ig E mediated type
     FPIE, food protein-induced enterocolitis syndrome; FPIAP, food protein-induced allergic proctocolitis; FPE, food protein-induced enteropathy; FTT, failure to thrive; sIgE, specific immunoglobulin E

3. กลุ่มอาการ Mixed type:
   
   • Eosinophilic esophagitis (EoE) เกิดได้ทุกอายุ จะเริ่มแสดงอาการเป็นวันหลังกินนมวัว ซึ่งแสดงอาการอาเจียนเรื้อรัง เบื่ออาหาร กลืนติด ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาลดกรด แต่ต้องวินิจฉัยแยกจากโรคกรดไหลย้อน ดังแผนภาพที่ 1
     แผนภาพที่ 1 แสดงการรักษา eosinophilic esophagitis (มาจากเอกสารอ้างอิงหมายเลขที่ 2)
     .
   • Non-EoE eosinophilic gastrointestinal disorders ได้แก่ eosinophilic gastritis (EoG), eosinophilic enteritis (EoN), eosinophilic colitis (EoC) พบได้ทุกอายุ เริ่มแสดงอาการหลังกินนมวัวได้อาจเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน ลักษณะอาการขึ้นกับตำแหน่งของรอยโรค เช่น EoG อาการอาเจียน อาเจียนมีเลือด ปวดท้อง ส่วนใน EoN อาการถ่ายเหลวเรื้อรัง เป็นอาการเด่น น้ำหนักไม่เพิ่มหรือเพิ่มช้า บวมได้จาก protein-losing enteropathy และถ้าเป็น EoC จะมีอาการถ่ายเป็นเลือดหรือมูกเลือด การวินิจฉัยโดยการตรวจส่องกล้องทางเดินอาหารและตัดชิ้นเนื้อเพื่อดูจำนวนอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตำแหน่งต่าง ๆ ดังตารางที่ 3
     .
     ตารางที่ 3 แสดงจำนวนเม็ดเลือดขาวอีโอซิโนฟิลในตำแหน่งต่าง ๆ เพื่อวินิจฉัย Eosinophilic gastrointestinal disorders(มาจากเอกสารอ้างอิงหมายเลขที่ 2).
     นอกจากจะดูจำนวนอีโอซิโนฟิลในตำแหน่งต่าง ๆ ตามการวินิจฉัยแล้ว อาจจะต้องดูจุลพยาธิวิทยาอื่น ๆ ได้แก่ degranulated eosinophils, intraepithelial eosinophils, eosinophil gland/crypt, abscesses, epithelial degenerative และ  regenerative changes, eosinophils สะสมในชั้น muscularis mucosa หรือ submucosa

4. Uncertain mechanisms
   
   • Gastroesophageal reflux disease (GERD) จะแสดงอาการ อาเจียนภายใน 1 สัปดาห์หลังได้รับนมวัว และจะมีอาการตอนอายุ ขวบปีแรก โดยเริ่มมีอาการได้เป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน ซึ่งแยกยากจาก primary gastroesophageal reflux disease จะสงสัยเมื่อรักษาโรคกรดไหลย้อนแล้วอาการไม่ดีขึ้น ให้นึกถึง จากการแพ้โปรตีนนมวัว ถ้ารักษาด้วยการงดนมวัว มีอาการดีขึ้นชัดเจนภายใน 2 – 4 สัปดาห์
     
   • Constipation จะมีอาการท้องผูกภายในอายุ ขวบปีแรก และกว่าจะเริ่มแสดงอาการแพ้หลังกินนมวัว จะใช้เวลาเป็นวันหรือหลายวัน  ซึ่งเด็กจะมีอาการท้องผูกในทารกอายุน้อยหรืออาการรุนแรงสัมพันธ์กับการได้รับนมวัว อาจมีอาเจียน ร้องกวน ถ่ายเหลวร่วมด้วย และพบว่ามีลักษณะการอักเสบบวมแดง eczema หรือแผลฉีกขาดบริเวณรอบรูทวาร จะมีอาการดีขึ้นชัดเจนภายใน 2 – 4 สัปดาห์ หลังงดนมวัว ซึ่งจะเริ่มหายตอนอายุ 6 – 24 เดือน
     
   • Colic จะเริ่มมีอาการร้องกวนคล้ายโคลิก เริ่มมีอายุตั้งแต่ 3 – 6 สัปดาห์ ไปจนถึงหลังอายุ 4 เดือนได้ มักจะมีอาการเป็นชั่วโมงหรือเป็นวันหลังแสดงอาการแพ้หลังกินนมวัว ซึ่งเด็กจะไม่มี diurnal rhythm น้ำหนักเพิ่มช้า เป็นต้น จะมีอาการเริ่มหายตอนอายุ 4 – 6 เดือน และอาการจะดีขึ้นชัดเจนภายใน 1 สัปดาห์หลังงดนมวัวไปแล้ว

การตรวจพิเศษเพื่อการวินิจฉัย

ดังแผนภาพที่ 2 การแพ้โปรตีนนมวัว ซึ่งมักจะเริ่มจากการซักประวัติอาการของเด็ก และการทดสอบต่าง ๆ เช่นแผนภาพที่ 2 แสดงขั้นตอนการวินิจฉัยโรคแพ้โปรตีนนมวัว (มาจากเอกสารอ้างอิงหมายเลขที่ 4)

1. การทดสอบการแพ้ผิวหนัง (Skin Prick Test) สำหรับการแพ้แบบ IgE-mediated
2. การทดสอบเลือด (Blood Test) เพื่อหาปริมาณแอนติบอดีประเภท IgE (food-specific IgE)
3. การทดสอบ Oral Food Challenge test/ oral provocation test โดยการให้เด็กกินนมวัวแล้วสังเกตอาการ ถ้ามีอาการแพ้ ก็ให้หยุดกินนมวัว ซึ่งอาการแพ้จะหาย แสดงว่ามีการแพ้โปรตีนนมวัว
4. การทดสอบการกำจัดอาหาร (Elimination Diet): การกำจัดนมวัวออกจากอาหารของเด็ก (หรือจากอาหารของแม่ในกรณีที่แม่ให้นมลูก) แล้วสังเกตการเปลี่ยนแปลงของอาการ โดยจะต้องค่อยๆ เพิ่มนมวัวกลับเข้ามาในอาหารอีกครั้งเพื่อดูการตอบสนองของร่างกาย
5. การตรวจอุจจาระ: อาจมีการตรวจหาเลือดในอุจจาระหรือสัญญาณอื่นๆ ที่บ่งชี้ถึงการอักเสบในระบบทางเดินอาหาร
6. การส่องกล้องทางเดินอาหาร (GI endoscopy) เช่น ต้องการดูว่ามีความผิดปกติที่มีลักษณะจำเพาะหรือสงสัยว่าเป็น eosinophilic esophagitis หรือมีลักษณะอาการอาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือดปานกลางถึงรุนแรง จนมีภาวะขาดสารอาหาร หรือสงสัยว่าเป็นโรคแพ้โปรตีนนมวัวที่ไม่ตอบสนองต่อ diet elimination เป็นต้น

การรักษาการแพ้โปรตีนนมวัวในเด็กส่วนใหญ่จะเน้นที่การหลีกเลี่ยงการบริโภคผลิตภัณฑ์จากนมวัว โดยสามารถทำได้ดังนี้: ดังตารางที่ 4 และแผนภาพที่ 3

ตารางที่ 4 แสดงแนวทางการเลือกอาหารทางการแพทย์สำหรับการรักษาทารกและเด็กที่เป็นโรคแพ้โปรตีนนมวัวและไม่ได้รับนมแม่แยกตามอาการแสดง(มาจากเอกสารอ้างอิงหมายเลขที่ 4)

แผนภาพที่ 3 แสดงการวินิจฉัย การแพ้โปรตีนนมวัว ตาม ESPGHAN Position Paper on the Diagnosis, Management, and Prevention of Cow’s Milk Allergy 2024 (มาจากเอกสารอ้างอิงหมายเลขที่ 3)

• การเปลี่ยนไปใช้นมสูตรที่มีการย่อยโปรตีนแล้ว (hydrolyzed formula) เช่น Extensively hydrolysed protein-based formula (eHF, นมสูตรโปรตีนที่ผ่านการย่อยอย่างเต็มที่) , Amino acid-based formula (AA, นมสูตรกรดอะมิโน) ส่วน Partially hydrolyzed protein formula (pHF) ไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาโรคแพ้โปรตีนนมวัว
• การเปลี่ยนไปใช้นมสูตรที่ไม่ประกอบด้วยโปรตีนจากนมวัว เช่น นมสูตรจากพืช (soy, rice, oat) นมที่ใช้โปรตีนจากถั่วเหลือง (soy protein-based formula) ไม่ได้เป็นทางเลือกแรกในการรักษาโรคแพ้โปรตีนนมวัวในทารก แนะนำให้ใช้ทารกตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป
• การแนะนำให้แม่ที่ให้นมลูกเลิกบริโภคนมวัว หากแม่ให้นมลูกอยู่
• การติดตามและปรับปรุงอาหาร โดยอาจต้องใช้คำแนะนำจากนักโภชนาการและแพทย์เพื่อให้แน่ใจว่าเด็กได้รับสารอาหารที่เพียงพอ เป็นต้น
• ในกรณีที่ทารกกินนมแม่อย่างเดียวต่อมาลูกมีอาการถ่ายอุจจาระเป็นเลือดหรือมูกเลือดปนแล้วสงสัย food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) ถ้าลูกถ่ายอุจจาระมีเลือดปนเล็กน้อย และทารกไม่มีอาการผิดปกติอื่น ๆ แม่ไม่ต้องงดนมวัว แต่ให้ติดตามอาการทารกต่ออีก 4 สัปดาห์ หากอาการไม่ดีขึ้น หรือถ่ายมีเลือดปนปริมาณพอควร และมีอาการภูมิแพ้อื่น ๆ ร่วมด้วย พิจารณาแนะนำให้แม่ลองงดนมวัว และผลิตภัณฑ์นมวัว ไปก่อน นาน 2 – 4 สัปดาห์ หากอาการดีขึ้น ให้แม่ลองกินนมวัว และผลิตภัณฑ์นมวัวใหม่อีกครั้ง ทารกจะมีอาการถ่ายเป็นเลือดอีก ซึ่งเรียกวิธีการนี้ว่า “oral food challenge”
• การรักษาการแพ้โปรตีนนมวัว แบบ mixed type (EGIDs) นอกจากจะหลีกเลี่ยงการบริโภคผลิตภัณฑ์จากนมวัว ถ้ามีอาการรุนแรงพิจารณา ยาสเตียรอยด์, immunomodulators, biologics เป็นต้น
• แล็กโทส และไตรกลีเซอไรด์สายกลาง (MCT) ในอาหารทางการแพทย์ ไม่มีข้อมูลที่ใช้รักษาโรคแพ้โปรตีนนมวัว แต่พิจารณาใช้กรณีผู้ป่วยที่มีอาการแสดงระบบทางเดินอาหารและมีปัญหาด้านการย่อยและการดูดซึมไขมัน
• กรณีเด็กอายุ 2 ปี ขึ้นไป ที่ยังแพ้โปรตีนนมวัวและสามารถรับประทานอาหารหลักได้อย่างเพียงพอ สามารถดื่มเครื่องดื่มจากพืชได้ (ข้าว อัลมอนด์ พิสตาชิโอ เฮเซลนัท) ร่วมกับพิจารณาให้เสริมยาแคลเซียมที่ไม่มีนมวัวเป็นส่วนประกอบ เนื่องจากเครื่องดื่มจากพืชมีสัดส่วนพลังงานไม่เหมาะสม และมีปริมาณโปรตีนน้อย จึงไม่แนะนำให้เด็กอายุ 0 ถึง 1 ปี
• นมแพะ หรือนมจากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมชนิดต่างๆ ไม่แนะนำใช้รักษาโรคแพ้โปรตีนนมวัว
• การค่อย ๆ เพิ่มอาหารที่มีนมวัวเป็นส่วนผสมจากน้อยไปมาก (milk ladder) และผ่านการปรุงด้วยความร้อนสูง ซึ่งเหมาะสำหรับในผู้ป่วยที่แพ้โปรตีนนมวัวชนิด non-IgE-mediated ที่มีอาการแสดง FPIAP, FPE ที่ผ่านการงดนมวัวมาแล้วอย่างน้อย 6 เดือน แต่ไม่แนะนำให้รักษาในผู้ป่วย FPIES
• ส่วนนมผสมสูตรดัดแปลงที่มีส่วนประกอบของโพรไบโอติกส์ และ/หรือ พรีไบโอติกส์ หรือการกินโพรไบโอติกส์ ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอในการรักษาอาการของโรคแพ้โปรตีนนมวัว
  

การพยากรณ์โรค

โรคแพ้โปรตีนนมวัวชนิด IgE จะมี oral tolerance ได้ช้ากว่าการแพ้แบบ non-IgE  ผู้ป่วย FPIAP จะ tolerance เกิดขึ้นเร็วเมื่ออายุ 2 – 3 เดือนจนถึง 3 ปี ส่วนผู้ป่วย FPE มี tolerance เมื่ออายุ 1 – 2 ปี และผู้ป่วย FPIES จะเกิด tolerance ร้อยละ 35, 70 และ 85 เมื่ออายุ 2,3 และ 5 ปี ตามลำดับ แต่ยังมีเด็กบางรายที่อาจจะมีอาการแพ้ยืดเยื้อไปจนถึงวัยรุ่น ส่วนใหญ่อาการจะหายดีขึ้น เมื่ออายุ 3 ปี ร้อยละ 84-87

1. Papadopoulou A, Amil-Dias J, Auth MK, Chehade M, Collins MH, Gupta SK, et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines on Childhood Eosinophilic Gastrointestinal Disorders Beyond Eosinophilic Esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024;78(1):122-52.
2. Amil-Dias J, Oliva S, Papadopoulou A, Thomson M, Gutiérrez-Junquera C, Kalach N, et al. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis in children: An update from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024;79(2):394-437.
3. Vandenplas Y, Broekaert I, Domellöf M, Indrio F, Lapillonne A, Pienar C, et al. An ESPGHAN Position Paper on the Diagnosis, Management, and Prevention of Cow’s Milk Allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024;78(2):386-413.
4. ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติโรคแพ้โปรตีนนมวัว พ.ศ. 2567 (ฉบับร่าง) https://tinyurl.com/2bukne33
5. Guler N, Cokugras FC, Sapan N, Selimoglu A, Turktas I, Cokugras H, et al. Diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in Turkey: Region-specific recommendations by an expert-panel. Allergologia et Immunopathologia. 2020;48(2):202-10.