การดูแลก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัด Pheochromocytoma and paraganglioma

พญ. วรานาฏ สุโขกาญจนชูศักดิ์
หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม สาขาวิชาอายุรศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

ผศ. ดร. นพ. นพดล เกียรติศิริโรจน์
หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม สาขาวิชาอายุรศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

.

Case Vignette

ผู้หญิง อายุ 78 ปี มีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือด ระหว่างการติดตามรักษาโรคประจำตัว พบว่าผลเลือดมีค่าอัตราการกรองของไต (creatinine) สูงขึ้น จึงได้รับการส่งตรวจอัลตราซาวด์ (ultrasound) ระบบทางเดินปัสสาวะ เพื่อหาสาเหตุของค่าไตที่ผิดปกติ แต่อัลตราซาวด์ตรวจพบก้อนในช่องท้องโดยบังเอิญ เพื่อระบุตำแหน่งของก้อนและประเมินลักษณะของก้อน แพทย์จึงได้ส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องทั้งหมด (whole abdomen computer tomography (CT) เพิ่มเติม และพบก้อนขนาดใหญ่ที่ต่อมหมวกไตข้างขวา ขนาด 7.5 เซนติเมตร (รูปที่ 1)

Figure 1. A lobulated heterogenous enhancing mass at the right retroperitoneal region sizes 6×7.5 cm, compressing the adjacent inferior vena cava, right renal vein, and right kidney.

• Metanephrine 31.04 [0-73.17 pg/mL]
• Normetanephrine 5378.20 [0-174.59 pg/mL]
• 3-Methoxytyramine 158.80 [0-15.05 pg/mL]

เมื่อพิจารณาผลตรวจทางชีวเคมีร่วมกับลักษณะทางรังสีวิทยาจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องทั้งหมด จึงสามารถให้การวินิจฉัย pheochromocytoma of right adrenal gland ได้ โดยเป้าหมายการรักษาในปัจจุบันคือการรักษาเนื้องอกให้หายขาดด้วยการผ่าตัด อย่างไรก็ดีผู้ป่วย pheochromocytoma จำเป็นต้องได้รับการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด เพื่อหลีกเลี่ยง pheochromocytoma crisis ระหว่างการผ่าตัด บทความนี้จะกล่าวถึงการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด (preoperative care) ในผู้ป่วย pheochromocytoma and paraganglioma (PPGLs)

pheochromocytoma and paraganglioma (PPGLs) คือโรคอะไร¹

pheochromocytoma and paraganglioma (PPGLs) โรคเนื้องอกกลุ่ม neuroendocrine โดยมีต้นกำเนิดมาจาก chromaffin cells และกระจายอยู่ในต่อมหมวกไตส่วนใน (adrenal medulla) และระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic และ parasympathetic ganglion เนื้องอกในบางบริเวณสามารถสร้างและหลั่ง catecholamines ได้ ซึ่ง catecholamines ประกอบด้วย epinephrine (E หรือ adrenaline), norepinephrine (NE หรือ noradrenaline) และ dopamine โดยประมาณร้อยละ 70 ของฮอร์โมนที่สร้างจะปล่อยเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการแสดงออกตามชนิดของฮอร์โมนและอวัยวะที่ได้รับผลของฮอร์โมน อุบัติการณ์ของโรคนี้ พบได้ไม่บ่อย คือ 0.11 – 0.46 ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการผ่าตัด ในอดีตมีอัตราการตายระหว่างและหลังการผ่าตัดสูงมากถึง 40% เนื่องจากภาวะ pheochromocytoma crisis (มีการหลั่ง catecholamines ออกมาในกระแสเลือดเป็นจำนวนมาก จากการดมยาดมสลบหรือการสัมผัสและผ่าตัดก้อนเนื้อออกมา ทำให้ความดันโลหิตสูงมาก เกิดเส้นเลือดแตก เลือดออกมาก และเสียชีวิตตามมา) แต่ในปัจจุบัน หากผู้ป่วยได้รับการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดที่ดี และผ่าตัดโดยทีมแพทย์ที่มีประสบการณ์สูง สามารถลดอัตราการตายได้มาก เหลือเพียง 0 – 3%

Pheochromocytoma crisis²

เป็นภาวะฉุกเฉินในโรคต่อมไร้ท่อ สัมพันธ์กับอัตราการตายที่สูงมาก จากการเก็บข้อมูลย้อนหลังในช่วงปี 1990 ถึง ปี 2013 พบว่ามีอัตราการตายสูงถึง 45% ภาวะนี้เกิดจาก catecholamines ที่ถูกปล่อยออกมาในกระแสเลือดอย่างฉับพลัน และรุนแรง ส่งผลให้ความดันโลหิตไม่สม่ำเสมอ และเกิดความเสียหายต่ออวัยวะต่าง ๆ ในร่างกาย ทำให้มีอาการต่าง ๆ เช่น ภาวะหัวใจสลาย (Takotsubo cardiomyopathy) น้ำท่วมปอด เส้นเลือดในสมองตีบหรือแตก กลุ่มอาการทางสมอง (encephalopathy) กลุ่มอาการเพรส (PRES) ไตวายฉับพลัน ตับวายฉับพลัน ลำไส้ขาดเลือด ลำไส้ทะลุ ลำไส้เป็นอัมพาต (ileus) ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ ภาวะคีโตนคั่งในเลือด (ketoacidosis) ภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติก (lactic acidosis) ภาวะกล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) ลิ่มเลือดอุดตัน เลือดออกในต่อมหมวกไต โดยมีเหตุการณ์และยาบางชนิดที่สามารถกระตุ้นให้เกิดการหลั่ง catecholamines ออกมาจากก้อนเนื้อ PPGLs ส่งผลให้เกิด pheochromocytoma crisis ได้แก่ การเจาะชิ้นเนื้อหรือการจับสัมผัสกับก้อนเนื้อ PPGLs ในขณะผ่าตัด อุบัติเหตุต่อก้อนเนื้อ ยาที่ใช้ในการดมสลบบางชนิด ยาแก้อาการคลื่นไส้อาเจียนและยาแก้ปวดบางชนิด ซึ่งจะกล่าวถึงเพิ่มเติมต่อไป และการตั้งครรภ์ รวมไปถึงในช่วงการคลอดบุตร เป็นต้น

เนื่องจากภาวะ pheochromocytoma crisis มีอัตราตายที่สูง ดังนั้นเพื่อป้องภาวะนี้ การประเมินวางแผนและเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัดจึงเป็นหัวใจสำคัญในการป้องกันภาวะดังกล่าว

การประเมินก่อนการผ่าตัด ระหว่างการผ่าตัด และหลังการผ่าตัด

1. การประเมินก่อนการผ่าตัด (pre-operative evaluation)
   1. การควบคุมความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ ก่อนผ่าตัด¹
      เนื่องจาก catecholamines (E, NE) ที่สร้างจาก PPGLs สามารถจับกับ alpha-1 adrenergic receptor ได้ ส่งผลให้เกิด vasoconstriction ทำให้ความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ E, NE ยังสามารถจับกับ beta-1 adrenergic receptor ส่งผลให้อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น และกล้ามเนื้อหัวใจหดตัวแรงมากขึ้นจากเหตุผลที่กล่าวมาข้างต้น จึงแนะนำให้ alpha-blocker (Doxazocin ขนาด 2 – 32 mg/day) ก่อนเป็นชนิดแรก โดยควรเริ่มยาอย่างน้อย 7 – 14 วันก่อนผ่าตัด เพื่อยับยั้งการจับกันของ catecholamines กับ alpha-1 adrenergic receptor โดยมีเป้าหมายควบคุมความดันโลหิตน้อยกว่า 130/80 mmHg หากความดันโลหิตยังไม่ได้ตามเป้าหมาย สามารถให้ยากลุ่ม Calcium channel blockers (Nifedipine ขนาด 30 – 60 mg/day หรือ Amlodipine ขนาด 5 – 10 mg/day) เพิ่มได้ นอกจากนี้ กรณีที่มีอัตราการเต้นของหัวใจ มากกว่า 100 ครั้ง/นาที สามารถให้ยา beta-blockers (Propranolol ขนาด 60 – 120 mg/day หรือ Metoprolol ขนาด 50 – 200 mg/day หรือ Atenolol ขนาด 25 – 100 mg/day) เพิ่มได้ โดยมีเป้าหมายอัตราการเต้นของหัวใจต้องน้อยกว่า 80 ครั้ง/นาที อย่างไรก็ดีก่อนจะเริ่มยา beta-blockers ผู้ป่วยควรได้รับยากลุ่ม alpha-blocker มาแล้ว อย่างน้อย 7 – 14 วัน.
      ตารางที่ 1 แสดงยาที่ใช้ควบคุมความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจก่อนผ่าตัดในผู้ป่วย PPGLs
   2. การประเมินระดับน้ำตาลก่อนการผ่าตัด³
      Catecholamines (E, NE) ที่สร้างจาก PPGLs ที่จับกับ beta-2 adrenergic receptor ที่ alpha-cell ของตับอ่อน จะกระตุ้นการหลั่ง glucagon เพิ่มขึ้น ส่วนที่จับกับ alpha-2 adrenergic receptor ที่ beta-cell ของตับอ่อน จะลดการหลั่งอินซูลิน ทั้ง 2 เหตุการณ์นี้ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ดังนั้น ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัย PPGLs ควรได้รับการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (fasting plasma glucose) เพื่อคัดกรองภาวะน้ำตาลในเลือดสูง หรือโรคเบาหวานที่อาจซ่อนอยู่ กรณีที่พบน้ำตาลในเลือดสูง ให้การรักษาด้วยยาเพื่อลดระดับน้ำตาลลง

2. การประเมินระหว่างการผ่าตัด (peri-operative evaluation)
   1. เพื่อป้องกันการเกิดความดันโลหิตต่ำภายหลังการผ่าตัด^1,4
      1. ให้รับประทานอาหารที่มีปริมาณโซเดียมสูง (3 – 5 กรัม/วัน) อย่างน้อย 7 – 14 วันก่อนผ่าตัด
      2. ให้นอนโรงพยาบาล 1 – 2 วันก่อนผ่าตัด เพื่อตรวจวัดว่ามีความดันโลหิตต่ำในขณะเปลี่ยนอิริยาบทหรือมีภาวะขาดสารน้ำหรือไม่ และเพื่อเตรียมการให้สารน้ำ saline 0.9% เข้าทางหลอดเลือดดำ อย่างน้อย 1 – 2 ลิตร/24 ชั่วโมง
      3. หยุดยาลดความดันโลหิตก่อนผ่าตัด ตามระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาแต่ละชนิด (ในประเทศไทย ผู้ป่วย PPGLs มักได้รับยา Doxazocin เพื่อควบคุมความดันโลหิตก่อนการผ่าตัด ดังนั้นจึงควรหยุดยา Doxazocin 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด) โดยพิจารณาจากเวลาที่จะเข้าห้องผ่าตัดตังนี้
         1. กรณีผ่าตัดตอนเช้า ให้ยามื้อสุดท้ายคือ มื้อเย็นก่อนวันผ่าตัด
         2. กรณีผ่าตัดหลัง 12.00 ให้ยามื้อสุดท้ายคือ 7.00 เช้าวันผ่าตัด
   2. การเลือกใช้ยาดมสลบและยาแก้ปวดในระหว่างการผ่าตัด¹
      การเลือกใช้ยาดมสลบและยาแก้ปวดในระหว่างการผ่าตัด มีเป้าหมายเพื่อให้ความดันโลหิตคงที่มากที่สุดทั้งในช่วงการผ่าตัดและหลังผ่าตัด มียาดมสลบและยาแก้ปวดหลายชนิดที่ห้ามใช้สำหรับผู้ป่วย PPGLs เนื่องจากยาบางชนิดสามารถกระตุ้นเซลล์มาสต์ (mast cell) ในระบบภูมิคุ้มกัน ให้หลั่งฮีสตามีน (histamine) ซึ่งสามารถกระตุ้นเนื้องอก PPGLs ให้หลั่ง catecholamines ออกมามากขึ้น ทำให้เกิดภาวะ pheochromocytoma crisis ได้.
      ตารางที่ 2 แสดงยาดมสลบ ยาแก้ปวดและยาชนิดต่างๆที่สามารถใช้ได้ และห้ามใช้ในผู้ป่วย PPGLs ในช่วงก่อนและระหว่างการผ่าตัด
      .
      กรณีที่สงสัยว่ามี pheochromocytoma crisis ระหว่างผ่าตัด การดูแลรักษาทำได้ดังแสดงในตารางที่ 3 โดยต้องประเมินว่าความดันที่สูงขึ้นหรือชีพจรที่เร็วขึ้นนั้น ได้รับการดมยาสลบและยาแก้ที่เพียงพอด้วย.
      ตารางที่ 3 แสดงยาที่ใช้ในการลดความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจหากเกิดภาวะ pheochromocytoma crisis

3. การประเมินหลังการผ่าตัด (post-operative evaluation)^1,4
   1. ภาวะความดันโลหิตต่ำหลังการผ่าตัด สาเหตุของความดันโลหิตต่ำหลังการผ่าตัด
      1. การลดลงของ Catecholamines ในกระแสเลือดอย่างฉับพลัน หลังผ่าตัดนำก้อนเนื้อ PPGLs ออก
      2. ผลกระทบของยาลดความดันโลหิตที่มีฤทธิ์ยาว (หากได้รับยาประเภทนี้ก่อนการผ่าตัด)
      3. การเสียเลือดจากการผ่าตัด
         มีการศึกษาในประเทศจีน พบว่า 29% ของผู้ป่วย PPGLs มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ ดัชนีมวลกายต่ำ ก้อนเนื้อ PPGLs มีขนาดใหญ่ มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เดิม ไม่ได้รับสารละลายน้ำเกลือทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ และความไม่คงที่ของระบบไหลเวียนโลหิตในระหว่างการผ่าตัด ดังนั้นการเฝ้าระวังระบบไหลเวียนโลหิตอย่างใกล้ชิด เป็นสิ่งที่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกรายในช่วงหลังการผ่าตัดทันที
         ตารางที่ 4 แสดงขั้นตอนและยาที่ใช้ในการรักษาความดันโลหิตต่ำหลังการผ่าตัด
   2. ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังการผ่าตัด³
      ภายหลังผ่าตัดนำก้อนเนื้อ PPGLs ออกไป สามารถเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ 13% และมักเกิดขึ้นในช่วง 2 ถึง 4.5 ชั่วโมง สาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังการผ่าตัด เกิดจากการหลั่งอินซูลิน (insulin) เพิ่มขึ้น เนื่องจาก การลดลงอย่างฉับพลันของ catecholamines ในกระแสเลือดจึงแนะนำให้มีการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ในช่วง 48 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด

ข้อมูลจาก
1. Endocrine PSU: หน่วยต่อมไร้ท่อฯ คณะแพทยศาสตร์ ม.อ.
2. Southern Endocrine Academy
 

1. Berends AMA, Kerstens MN, Lenders JWM, Timmers H. Approach to the Patient: Perioperative Management of the Patient with Pheochromocytoma or Sympathetic Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105.
2. Whitelaw BC, Prague JK, Mustafa OG, et al. Phaeochromocytoma [corrected] crisis. Clin Endocrinol (Oxf). 2014;80:13-22.
3. Lopez C, Bima C, Bollati M, et al. Pathophysiology and Management of Glycemic Alterations before and after Surgery for Pheochromocytoma and Paraganglioma. Int J Mol Sci. 2023;24.
4. Fagundes GFC, Almeida MQ. Perioperative Management of Pheochromocytomas and Sympathetic Paragangliomas. J Endocr Soc. 2022;6:bvac004.