CAD update: Refining Cardiovascular Protection: The Role of PCSK9 Inhibition in Primary Prevention

นพ. กรกฎ โตวชิราภรณ์
ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เป็นที่ทราบกันดีว่า ไขมันชนิด low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) คือ ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ ซึ่งสามารถปรับเปลี่ยนได้ (modifiable risk) ที่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease – CVD) ซึ่งการควบคุมระดับ LDL-C ด้วยยา proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 inhibitors (PCSK9i) สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดโรคกลุ่ม CVD ได้ แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาที่ผ่านมา ได้ทำการศึกษาเฉพาะด้านการป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prevention) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมาก (very high risk) ซึ่งเคยเกิดภาวะ atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) มาก่อนแล้ว เช่น เคยเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction – MI) หรือโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ในทางกลับกัน ยังไม่เคยมีการศึกษาในประเด็นเรื่องการป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention) ของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง แต่ยังไม่เคยเกิด ASCVD มาก่อน

การศึกษาชื่อ VESALIUS-CV ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ที่วารสาร New England Journal of Medicine เมื่อ มกราคม พ.ศ. 2569 เป็นการศึกษาด้านผลของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด cardiovascular (CV) outcome ที่ทำการศึกษาว่ายา evolocumab สามารถลดการเกิดอุบัติการณ์ของ CV event ได้ดีกว่า placebo หรือไม่ โดยเป็นการศึกษาในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงด้าน CV สูง ซึ่งมีประวัติเรื่อง โรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) หรือเป็นเบาหวาน แต่ยังไม่เคยเป็น MI หรือ stroke มาก่อน โดยการศึกษานี้มีค่ามัธยฐาน (median) ของการติดตามผู้ป่วยไปอย่างน้อย 4.5 ปี เพื่อศึกษาประสิทธิภาพ และความปลอดภัยในการใช้ยา ในระยะยาว

เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วย

• ผู้ชายอายุ 50 – 79 ปี ผู้หญิงอายุ 55 – 79 ปี
• มีระดับ LDL-C อย่างน้อย 90 mg/dL, non-high-density lipoprotein (non-HDL) อย่างน้อย 120 mg/dL หรือ มีระดับ apolipoprotein B อย่างน้อย 80 mg/dL
• ผู้เข้าร่วมการศึกษาต้องไม่มีประวัติ MI หรือ stroke และต้องมีคุณสมบัติข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
  • มีประวัติ coronary artery disease,
  • มีประวัติ atherosclerotic cerebrovascular disease
  • มีประวัติ peripheral artery disease, หรือ
  • เป็นผู้ป่วยเบาหวานความเสี่ยงสูง (เป็นเบาหวาน ตั้งแต่ 10 ปี เป็นต้นไป, ได้รับการรักษาด้วย insulin หรือ เกิดภาวะแทรกซ้อนของ microvascular disease. Eligible
• นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังต้องมีคุณสมบัติ ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้ อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป, ยังคงสูบบุหรี่, มีระดับไขมันที่สูงมาก หรือ มีทั้งภาวะ atherosclerosis ร่วมกับภาวะเบาหวาน

การ randomization

ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษา จะได้รับการสุ่มเป็น 2 กลุ่ม ด้วยอัตราส่วน 1:1 โดยกลุ่มแรกได้รับยา evolocumab ขนาด 140 mg ทุก 2 สัปดาห์ (6,129 ราย) เทียบกับกลุ่มที่ได้ placebo (6,128 ราย)

เป้าหมายของการศึกษา

• 3 – point major adverse cardiovascular event (MACE) ประกอบไปด้วย composite of death from coronary heart disease, MI หรือ ischemic stroke
• 4 – point MACE ประกอบไปด้วย composite of death from coronary heart disease, MI , ischemic stroke หรือ ischemia-driven arterial revascularization

ผลการศึกษา

พบว่ากลุ่มที่ได้รับยา evolocumab มีอุบัติการณ์ของการเกิด primary endpoint ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ กล่าวคือ ผู้ป่วยที่เกิด 3-point MACE ในกลุ่ม evolocumab มีจำนวน 336 ราย (5-year Kaplan – Meier estimate, 6.2%) และ 443 ราย (8.0%) ในกลุ่ม placebo (hazard ratio (HR), 0.75; 95% confidence interval (CI), 0.65 – 0.86; P<0.001). และ ผู้ป่วยที่เกิด 4-point MACE ในกลุ่ม evolocumab 747 ราย (13.4%) และ 907 ราย (16.2%) ในกลุ่ม placebo (HR, 0.81; 95% CI, 0.73 – 0.89; P<0.001) ตามลำดับ.

นอกจากนี้ยังพบว่า กลุ่มที่ได้รับ evolocumab พบอุบัติการณ์ของ MI ลดลง 36% (HR 0.64; 95% CI 0.52–0.79; P <0.001) และ ischemia-driven arterial revascularization ลดลง 21% (HR 0.79; 95% CI 0.70–0.88; P <0.001) ซึ่งมีนัยสำคัญทางสถิติ

โดยกลุ่มที่ได้รับ evolocumab สามารถลดระดับ LDL-C ได้เฉลี่ย 55 % และสามารถลดระดับ LDL-C ไปถึงค่ามัธยฐาน 45 mg/dL ทั้งนี้เป็นที่น่าสนใจว่า ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของในเรื่องความปลอดภัย บ่งชี้ว่า การลดระดับ LDL-C ต่ำมากๆ (ultralow LDL-C) โดยการใช้ PCSK9i ไม่ได้ส่งผลอันตรายต่อผู้ป่วย

บทประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบัติ

ข้อมูลจากการศึกษา VESALIUS-CV ได้เพิ่มหลักฐานเชิงประจักษ์ ในการป้องกันผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ASCVD แบบ primary prevention ดังต่อไปนี้

1. Beyond secondary prevention: อาจพิจารณาให้ยา PCSK9i ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ASCVD แบบ primary prevention เนื่องจากสามารถลดอุบัติการณ์ของการเกิด MACE ได้ในอนาคต cแทนที่จะเป็นการป้องกันแบบ secondary prevention เมื่อผู้ป่วยเกิด ASCVD ขึ้นมาแล้ว
2. Early intervention is key: ยิ่งเริ่มลด LDL-C ได้เร็ว สู่ระดับที่ต่ำ ยิ่งช่วยลดความเสี่ยงในระยะยาวได้

แต่อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยากลุ่ม PCSK9i ยังมีราคาสูง เมื่อเทียบกับยามาตรฐานที่มีบรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติ เช่น ยากลุ่ม statins หรือ ezetimibe และยังไม่ครอบคลุมการเบิกจ่ายในทุกสิทธิ์การรักษา ทำให้อาจต้องพิจารณาใช้เฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงสูงจริง ๆ  และสามารถเข้าถึงยาได้ โดยไม่เกิดปัญหาด้านค่าใช้จ่าย หรือสามารถใช้ยากลุ่ม PCSK9i ได้อย่างถูกวิธี นอกจากนี้ การรักษาที่สำคัญ และไม่มีค่าใช้จ่ายคือ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (lifestyle modification) ยังคงมีความสำคัญอย่างยิ่ง ในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรค CVD

เอกสารอ้างอิง
Bohula EA, et al. Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke (VESALIUS-CV). N Engl J Med 2026; 394:115-127.