นพ. กรกฏ โตวชิราภรณ์
ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
การรักษาผู้ป่วย acute coronary syndrome (ACS) โดย Dual antiplatelet therapy (DAPT) ที่ประกอบไปด้วย oral P2Y12 inhibitor และ aspirin มีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงด้าน thrombotic events ทั้งในช่วงแรกของการรักษา และช่วงติดตามอาการระยะยาว แต่อย่างไรก็ตาม การได้รับ DAPT เป็นระยะเวลานาน เพิ่มความเสี่ยงด้านเลือดออกผิดปรกติ จึงเป็นเหตุให้ต้องหยุดการรักษาด้วย DAPT ซึ่งเป็นการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของ ischemic events ได้ ทำให้การระบุอย่างเฉพาะเจาะจงว่าผู้ป่วยรายใด ที่น่าจะได้ประโยชน์ หรืออาจเกิดโทษจากการได้รับ DAPT ในระยะยาว จึงมีความสำคัญในเวชปฏิบัติ ซึ่งมีเครื่องมือทางคลินิกต่าง ๆ ที่ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อช่วยเหลือแพทย์ผู้ทำการรักษาในการพิจารณาความเสี่ยงระหว่าง ischemic events กับ bleeding events ของผู้ป่วยแต่ละราย นอกจากนี้ยังได้มีการนำเสนอ DAPT regimens ทางเลือกต่าง ๆ เปรียบเทียบกับ regimen แบบปรกติ เพื่อช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด bleeding complications ในขณะเดียวกัน ก็ยังคงประโยชน์ด้านการป้องกันการเกิด ischemic events เอาไว้
มีหลักฐานทางคลินิกเพิ่มมากขึ้น ที่พบว่าการหยุด aspirin โดยเหลือแค่ ticagrelor เพียงตัวเดียว สามารถลดการเกิด bleeding events ได้ ในขณะเดียวกัน พบว่าการใช้ clopidogrel monotherapy อาจได้ผลการรักษาที่ไม่แน่นอน เนื่องจาก pharmacodynamic response ต่อ clopidogrel มีความแตกต่างกัน ในผู้ป่วยแต่ละราย จึงอาจทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ischemic events ขึ้นได้เมื่อเทียบกับการใช้ DAPT ในระยะยาว นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเรื่องการ de-escalation ของ potent oral P2Y12 inhibitor (ticagrelor หรือ prasugrel) ไปเป็น clopidogrel เพื่อลดความเสี่ยงของ bleeding events แต่อย่างไรก็ตาม ความปลอดภัยในด้านการป้องกัน ischemic complications ยังคงต้องการการศึกษาเพิ่มเติม ทั้งนี้ประเด็นเรื่องประสิทธิภาพ และความปลอดภัยของการใช้ DAPT ระยะสั้น ยังไม่ได้มีการศึกษาแพร่หลายในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบ conservative
2025 ACC/AHA guideline for the management of patients with ACS ได้ให้คำแนะนำเรื่อง DAPT regimens แบ่งตามความเสี่ยงของการเกิด bleeding complications ดังตารางที่ 1 และรูปที่ 1 สรุปคำแนะนำเรื่อง DAPT regimens ในผู้ป่วย ACS ที่ได้รับการรักษาด้วยการ percutaneous coronary intervention (PCI)
ตารางที่ 1 แสดงคำแนะนำเรื่อง DAPT regimen
ACS, acute coronary syndrome; DAPT, dual antiplatelet therapy; PCI, percutaneous coronary intervention;
รูปที่ 1 สรุปคำแนะนำเรื่อง DAPT regimen
ACS, acute coronary syndrome; DAPT, dual antiplatelet therapy; mo, month; OAC, oral anticoagulant; PCI, percutaneous coronary intervention; SAPT, single antiplatelet therapy; wk, week
สรุป
DAPT จำเป็นสำหรับผู้ป่วย ACS ที่ได้รับการ PCI แต่อย่างไรก็ตาม DAPT ที่มีระยะเวลานานเกินความจำเป็น อาจส่งผลให้เกิด bleeding complications ได้ ในขณะเดียวกัน DAPT ที่สั้นเกินไป ก็อาจทำให้เกิด ischemic events ได้เช่นเดียวกัน การพิจารณาทั้งประโยชน์ของ DAPT และความเสี่ยงเรื่อง bleeding complication จึงมีความสำคัญ และมีความจำเพาะในผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งแพทย์ผู้ทำการรักษามีความจำเป็นต้องพิจารณาให้เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย
เอกสารอ้างอิง
2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 2025,
