DM & Endo: Diabetes self-management education and support (DSMES)

ศ.คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร
งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์
โรงพยาบาลราชวิถี

เนื่องจากปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงด้านความรู้เทคโนโลยี และการรักษาอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้ผู้เป็นเบาหวานมีสุขภาพที่ดีขึ้น ซึ่งการดูแลเบาหวานที่เพิ่มเติมจะมีหลายส่วน ได้แก่ การประเมินและรักษาปัญหา Bone health, การประเมินโรคร่วม ได้แก่ การประเมินและรักษาโรคอ้วน การรักษาโรคหัวใจและปัจจัยเสี่ยง และการดูแลเบาหวานในผู้สูงอายุ ⁽¹⁾ สำหรับการพัฒนาระบบการดูแลเบาหวานและ DSMES มีดังนี้

การพัฒนาระบบการดูแลและส่งเสริมสุขภาพในเบาหวาน⁽²⁾

1. การดูแลเบาหวานจะครอบคลุมถึงกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานและการป้องกันโรค
2. ได้เพิ่มปัจจัยการนอนหลับกับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 นอกเหนือจากอาหารและการออกกำลังกาย
3. การใช้รูปแบบที่มีหลักฐาน เช่น chronic care model, Patient-Centered Medical Home model, Accountable Care Organizations และ value-based payment models
4. เน้นความสำคัญ การเริ่มการพัฒนาคุณภาพ ทีมสหสาขา ให้เกิดการสนับสนุนและเพื่อให้เกิดการพัฒนาอย่างยั่งยืน การพัฒนาการให้การบริการเพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี
5. การให้ความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยที่มีความแตกต่างกัน โดยทีมสหสาขา และความร่วมมือจากชุมชน
6. ให้ความสำคัญต่อการคัดกรองเพื่อให้การจัดการโดยทำให้มีผลต่อการดูแลเบาหวานและสุขภาพที่ดี ซึ่งพิจารณาค่าใช้จ่ายและการเข้าถึงการบริการในผู้เป็นเบาหวานที่มีพื้นฐานด้านสุขภาพและสังคมที่แตกต่างกัน

Diabetes self-management education and support (DSMES)⁽³⁾

จุดมุ่งหมาย
จุดมุ่งหมายของ DSMES คือ การสร้างพฤติกรรมสุขภาพเชิงบวกและการรักษาสุขภาพจิตที่ดีเพื่อให้บรรลุเป้าหมายการจัดการโรคเบาหวานและเพิ่มคุณภาพชีวิตให้สูงสุด

1. มีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและพฤติกรรมการดูแลตนเองที่ดีขึ้น
2. A1C ลดลง
3. น้ำหนักตัวลดลง
4. คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
5. ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลดลง
6. ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพลดลง
7. การใช้บริการดูแลเบื้องต้นใน primary care และมีการป้องกันโรคที่เพิ่มขึ้น
8. การใช้บริการดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินและผู้ป่วยในโรงพยาบาล ลดลง
9. ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เข้าร่วม DSMES มีแนวโน้มที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำการรักษาที่ดี โดยเฉพาะผู้ที่มีประกันสุขภาพเมดิแคร์และมีค่าใช้จ่ายการเรียกร้องประกันสุขภาพเมดิแคร์และประกันที่ต่ำกว่า

ปัจจัยที่ทำให้มีผลการรักษาที่ดีกว่า ได้แก่
DSMES ที่ให้มากกว่า 10 ชั่วโมงตลอดระยะเวลา 6 – 12 เดือน รวมถึงการสนับสนุนอย่างต่อเนื่อง เหมาะสมตามวัฒนธรรมและเหมาะสมกับวัย ปรับแต่งตามความต้องการและความชอบของแต่ละบุคคล แก้ไขปัญหาทางจิตใจและสังคม มีการใช้กลยุทธ์ด้านพฤติกรรม แนวทางแบบรายบุคคลและแบบกลุ่ม

ปัจจุบันมีหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับประโยชน์ของการแพทย์ทางไกล การแพทย์ทางไกล และ DSMES แบบใช้โทรศัพท์หรืออินเทอร์เน็ต (เช่น แบบเสมือนจริง) สำหรับการป้องกันและจัดการโรคเบาหวานในประชากรและกลุ่มอายุที่หลากหลาย รายงานวิจัยมีหลักฐานปานกลางที่บ่งชี้ว่าเทคโนโลยีด้านสุขภาพดิจิทัล (เช่น แอปมือถือ เว็บไซต์ การให้คำปรึกษาทางดิจิทัล และ SMS [เช่น การส่งข้อความ]) สามารถเพิ่มประสิทธิภาพสำหรับ DSMES ได้ โดยการใช้เทเลเฮลท์พบว่าส่งผลให้ A1C ลดลงมากกว่า (0.30 จุดเปอร์เซ็นต์; 95% CI 0.42 ถึง 0.19) เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

วิธีการ
วิธีการ คือ การสนับสนุนในการเรียนรู้ การตัดสินใจ และทักษะที่จำเป็นสำหรับการดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวานอย่างเหมาะสมที่สุด โดยผสมผสานความต้องการ เป้าหมาย และประสบการณ์ชีวิตของผู้ป่วยเบาหวาน  ซึ่งต้องคำนึงถึง ภาระ ความรู้ พฤติกรรม ในการดูแลตนเอง การสนับสนุนของครอบครัว เฉพาะแต่ละราย การดูแลต้องไม่ตัดสินผู้เป็นเบาหวานเนื่องจากจะทำให้ผู้เป็นเบาหวานรู้สึกละอายและรู้สึกผิด ดังนั้นการใช้ภาษาจึงเพื่อสร้างความสัมพันธ์ที่ดี ควรเสริมพลังทางด้านบวก และการให้ DSMES เป็นกระบวนการที่ดูแลติดตามอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่เป็นเพียงการให้ความรู้เพียงครั้งเดียว โดยเนื้อหาที่ให้ ได้แก่ กลไกการเกิดโรคเบาหวานและการรักษา อาหาร กิจกรรมทางกาย การใช้ยา การติดตามผล การลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง การแก้ไขปัญหาและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

เนื้อหาการให้ DSMES

Medical nutrition therapy
จะให้พิจารณา macronutrient ได้แก่ คาร์โบไฮเดรต โปรตีน ไขมัน และ micronutrient วิตามิน เกลือแร่ มากกว่าชนิดของอาหาร และให้ผู้เป็นเบาหวานคิดถึงรูปแบบการรับประทานอาหารและเครื่องดื่มในภาพรวม  โดยส่งเสริมให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ แต่มีแคลอรี่ต่ำ เช่น ผัก ผลไม้ และ  legume (พืชตระกูลถั่ว ที่มีลักษณะเป็นฝัก มีเปลือกอ่อนกว่า nut) หลีกเลี่ยงอาหาร หวานมัน เค็ม เลี่ยงการที่ต้องเติมเกลือ น้ำตาล เพิ่ม พยายามดื่มเครื่องดื่มที่เป็นน้ำเปล่า หรือเครื่องดื่มที่ไม่มีแคลอรี่ โดยควรส่งปรึกษาให้ผู้เป็นเบาหวานพบผู้ให้ความรู้ด้านอาหาร ซึ่งการรับประทานอาหารจะมีความแตกต่าง เช่น หญิงตั้งครรภ์ เด็ก ผู้ที่มีโรคร่วมต่าง ๆ

รูปแบบและแผนการรับประทานอาหาร เช่น การรับประทานอาหารแบบ plate model, DASH diet, carb counting, low carb diet, vegetarian, plant vase diet การใช้ smartphone application จะช่วยในการนับปริมาณคาร์โบไฮเดรต

สรุปคำแนะนำด้าน MNT  

คำแนะนำในการรับประทาน macronutrient 

การลดน้ำหนัก
การลดน้ำหนักมีความสำคัญในผู้ที่มีน้ำหนักเกินหรืออ้วน การลดน้ำหนักทำให้ระดับ HbA1c ดีขึ้น และลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงทำให้คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ในผู้เป็น pre-diabetes การลดน้ำหนัก 3 – 7% ช่วยป้องกันการเกิดโรคเบาหวาน ผู้เป็นเบาหวานควรลดน้ำหนักอย่างน้อย 5% แลการลดน้ำหนักถึง 15% จะได้ประโยชน์เพิ่มขึ้น ยา GLP-1 RA อาจจะลดน้ำหนัก 10 – 15% ซึ่งมีผลดีต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด 

Nonreligious fasting และ religious fasting
การทำ intermittent fasting หรือ time-restricted eating โดยการทำ nonreligious fasting จะมีความแตกต่างจากการทำ religious fasting คือ ในการทำ religious fasting จะจำกัดการดื่มน้ำและมีความเสี่ยงต่อการขาดน้ำ เวลาและจำนวนเวลาที่อดอาหารค่อนข้างคงที่ มีความต้องการทำด้วยตนเองสูง และอาจจะเกิดน้ำตาลสูงหลังการหยุดถือศีลอด ซึ่งในกลุ่มที่จะทำ religious fasting มีแนวทางการแนะนำตาม International Diabetes Federation (IDF)

1. ในเบาหวานอายุน้อยควรแนะนำการมีการออกกำลังกายอย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน ระดับ moderate หรือ vigorous-intensity aerobic activity, การออกกำลังเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและกระดูก อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์
2. ในผู้ป่วยเบาหวานผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ควรแนะนำการมีการออกกำลังกายอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ ระดับ moderate หรือ vigorous-intensity aerobic activity, การออกกำลังเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและกระดูกอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ โดยเว้นไม่เกิน 2 วันต่อเนื่อง หรือ การออกกำลังกายอย่างหนัก 75 นาทีต่อสัปดาห์ ถ้าร่างกายมีความพร้อม
3. ควรมีการออกกำลังกายแบบ resistance exercise 2 – 3 ครั้งต่อสัปดาห์
4. แนะนำควรมี flexibility training และ balance training 2 – 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ในผู้สูงอายุที่เป็นเบาหวาน
5. มีการประเมินเวลาที่มี sedentary lifestyle และถ้ามีกิจกรรมทางกายไม่ถึง ควรมีการแนะนำให้มีกิจกรรมทางกายถ้านั่งนานถึง 30 นาที จะมีผลดีต่อการควบคุมน้ำตาล
6. ในผู้ที่ใช้ยาลดน้ำหนักหรือผ่าตัดลดน้ำหนัก การออกกำลังกายจะช่วยในการคง lean body mass
7. มีการประเมินในผู้เป็นเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด มีการประเมินข้อห้ามการออกกำลังกาย ระวังภาวะน้ำตาลต่ำในผู้ที่ใช้ยาอินซูลิน หรือ insulin secretagogue
8. ผู้เป็นเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน ในผู้ที่มี proliferative diabetes retinopathy ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนักและการออกกำลังกายแบบแรงต้าน ในผู้เป็นเบาหวานที่มี autonomic neuropathy ควรมีการประเมินสภาพหัวใจและ postural hypotension ในผู้เป็นโรคไต การออกกำลังกายอาจจะเพิ่ม proteinuria แต่ไม่มีหลักฐานว่าทำให้การทำงานของไตลดลง

1. ผู้เป็นเบาหวานไม่ควรสูบบุหรี่หรือ E-cigarettes
2. ควรมีการสอบถามถึงการใช้บุหรี่ แนะนำการหยุดบุหรี่ หรือส่งต่อเพื่อเลิกบุหรี่
3. ไม่แนะนำการใช้กัญชาเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อ DKA

การส่งเสริมด้านพฤติกรรมสุขภาพที่ดี
ควรมีการส่งเสริมด้านพฤติกรรมสุขภาพที่ดี เช่น อาหาร การออกกำลังกาย การรับประทานยาสม่ำเสมอ การตรวจน้ำตาลและการใช้ diabetes technology จะส่งเสริมให้มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี

1. ผู้เป็นเบาหวานทุกรายควรได้รับการดูแลด้านจิตใจ การตั้งเป้าหมายสุขภาพ คุณภาพชีวิต พิจารณาเป็นราย ๆ โดยยึดผู้เป็นเบาหวานเป็นศูนย์กลาง
2. มีการคัดกรองปัญหาด้าน psychosocial ได้แก่ diabetes distress, depression, anxiety, การกลัวภาวะน้ำตาลต่ำ พฤติกรรมการรับประทานอาหารที่ผิดปกติ โดยมีการคัดกรองประจำปี หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของโรคหรือการรักษา
3. กรณีที่มีความจำเป็นควรส่งต่อพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
4. พิจารณาปัจจัยด้านอายุในการใช้เครื่องมือคัดกรองที่ได้มาตรฐาน

1. ควรมีการคัดรองอย่างน้อยปีละครั้งในผู้เป็นเบาหวาน ผู้ดูแล และสมาชิกในครอบครัว อาจจะมีการตรวจซ้ำเมื่อการรักษาไม่ถึงเป้าหมายหรือเมื่อมีภาวะแทรกซ้อน ให้การรักษารวมถึงการพิจารณาส่งต่อ

1. ควรมีการคัดรองอย่างน้อยปีละครั้ง และบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติซึมเศร้า โดยใช้ age-appropriate, validated depression screening
2. ควรมีการคัดกรองซ้ำเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนหรือมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ
3. ส่งต่อพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในกรณีที่มีภาวะซึมเศร้า โดยมีผู้เชี่ยวชาญดังกล่าวอยู่ในทีมการรักษาการพยาบาล

1. มีการคัดกรองและผู้ดูแลควรได้คุยถึงความวิตกกังวลที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน ให้การรักษาหรือส่งต่อในกรณีที่มีความจำเป็นที่มีผลต่อการดูแลตนเองและคุณภาพชีวิต
2. มีการคัดกรองความกังวลหรือกลัวภาวะน้ำตาลต่ำในกรณีที่มีน้ำตาลต่ำรุนแรงหรือเกิดภาวะน้ำตาลต่ำบ่อย ๆ

1. มีการประเมินการรับประทานอาหารและการใช้ยาให้เหมาะสมในกรณีที่รับประทานน้อยหรือมาก
2. มีการประเมินซ้ำในการวางแผนการรักษาในผู้ที่มีความผิดปกติด้านการรับประทานอาหาร

1. ผู้ให้การรักษาควรให้การดูแลสนับสนุนผู้เป็นความเบาหวานที่มีความผิดปกติด้านจิตใจที่รุนแรง โดยมีการติดตามและช่วยเหลือในพฤติกรรมที่ดูแลตนเอง
2. มีการติดตามระดับน้ำหนักตัว น้ำตาล ไขมัน ในผู้ที่ได้รับยากลุ่ม second-generation antipsychotic และมีการปรับแผนการรักษาตามความเหมาะสม

1. ควรมีการประเมินความสามารถในการจดจำในผู้เป็นเบาหวานเป็นราย ๆ โดยเฉพาะผู้ที่มีโรคหลงลืม เคยมีอาการน้ำตาลต่ำรุนแรง อายุน้อย และ สูงอายุ
2. ถ้ามีความผิดปกติต่อการตัดสินใจ การดูแลตนเอง ควรส่งต่อพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต่อไป

1. มีการคัดกรองสุขภาพการนอนในผู้เป็นเบาหวานรวมถึงอาการนอนหลับที่ผิดปกติ อาการนอนผิดปกติที่เกิดจาก อาการเบาหวาน จากการรักษา หรือความวิตกกังวล อาจจะส่งต่อผู้เชี่ยวชาญด้านการนอนเพิ่มเติมในกรณีที่มีข้อบ่งชี้
2. ให้คำแนะนำผู้เป็นเบาหวานในการปฏิบัติตนที่ทำให้มีพฤติกรรมการนอนที่ดีเป็นประจำ

การให้ DSMES ต้องคำนึงถึงความแตกต่างของแต่ละบุคคล

ทีม DSMES ควรพิจารณาลักษณะประชากร เช่น เชื้อชาติ วัฒนธรรม เพศทางชีววิทยา และอัตลักษณ์ทางเพศ อายุ ที่ตั้งทางภูมิศาสตร์ การเข้าถึงเทคโนโลยี การศึกษา การรู้หนังสือ และการคำนวณ โดยการพิจารณาปัจจัยด้านประชากร จะลดอุปสรรคต่อการเข้าถึง DSMES อย่างเท่าเทียมกันได้

อุปสรรคของการให้ DSMES

แม้จะมีข้อดีที่ได้รับการยอมรับจาก DSMES แต่มีเพียงประมาณครึ่งหนึ่งของบุคคลที่มีสิทธิ์ได้รับ DSMES ผ่านประกันสุขภาพเท่านั้นที่ได้รับ DSMES อุปสรรคต่อDSMES มีอยู่หลายระดับ รวมถึงระบบสุขภาพ ผู้จ่ายเงิน คลินิก ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ และบุคคลทั่วไป เนื่องด้วยสาเหตุมากมาย ตั้งแต่การขาดการสนับสนุนจากผู้นำฝ่ายบริหาร ไปจนถึงกระบวนการให้ DSMES ที่ไม่มีประสิทธิภาพและการมีส่วนร่วมที่ต่ำอาจเกิดจากการขาดการส่งต่อ ปัญหาด้านลอจิสติกส์ (เช่น การเข้าถึงเวลา และต้นทุน) และการขาดประโยชน์ที่รับรู้ ดังนั้น นอกเหนือจากการให้ความรู้แก่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพที่ส่งต่อเกี่ยวกับประโยชน์ของ DSMES และเวลาที่สำคัญในการส่งต่อแล้ว ยังจำเป็นต้องดำเนินการระบุและแก้ไขอุปสรรคที่อาจเกิดขึ้นในทุกระดับด้วย

เทคโนโลยีสำหรับโรคเบาหวาน (Diabetes Technology)

การจัดการโรคเบาหวานด้วยตนเองด้วยเทคโนโลยี (เช่น เครื่องตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดแบบต่อเนื่อง [CGM] insulin pump, closed loop system และเครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือดแบบเชื่อมต่อ) ช่วยลดระดับ A1C ได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุดเมื่อมีการสื่อสารสองทางระหว่างผู้เป็นเบาหวานและทีมดูแลสุขภาพ การดูแลแบบรายบุคคล การใช้ข้อมูลสุขภาพที่บุคคลสร้างขึ้น และจำเป็นต้องมีการสำรวจและประเมินอย่างต่อเนื่อง เทคโนโลยีสามารถอำนวยความสะดวกในการตัดสินใจในการจัดการตนเองและปรับปรุงการเข้าถึง DSMES นอกจากนี้ การใช้เทคโนโลยีสำหรับโรคเบาหวานยังนำไปใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น เนื่องจากสามารถลดความเฉื่อยของการรักษาได้

CGM อาจเป็นเทคโนโลยีที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด เมื่อใช้ร่วมกับ DSMES เฉพาะบุคคลหรือการแทรกแซงพฤติกรรม แสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ด้านน้ำตาลในเลือดที่ดีขึ้นกว่าการใช้ CGM เพียงอย่างเดียว และ DSMES ร่วมกับ CGM ที่สแกนเป็นระยะ (isCGM) แสดงให้เห็นถึงระยะเวลาที่อยู่ในช่วงเพิ่มขึ้น (70 – 180 มก./ดล.) ระยะช่วงเวลาที่มีระดับน้ำตาลสูงลดลง และการลดลงของ A1C ที่มากขึ้น เมื่อเทียบกับการใช้ DSMES เพียงอย่างเดียว

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care Volume 48, Supplement 1; 2025: S6-13.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care Volume 48, Supplement 1; 2025: S14-26.
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care Volume 48, Supplement 1; 2025: S86-127.