ผศ. (พิเศษ) พญ. ณิชกานต์ หลายชูไทย
สาขาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ขอขอบคุณ
สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน
วารสารแสงเทียน The Diabetes Educator Newsletter
ในปัจจุบันมีความก้าวหน้าในด้านเทคโนโลยีการรักษาเบาหวานเป็นอย่างมาก ไม่ว่าจะเป็นยารักษาเบาหวานที่สามารถลดน้ำหนักได้ดี รวมไปถึงลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด ยาอินซูลินที่ออกฤทธิ์ได้ใกล้เคียงความต้องการของร่างกาย รวมไปถึงอุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ทำให้ผู้เป็นเบาหวานสามารถดูแลตนเองได้ดีขึ้น เช่น continuous glucose monitoring (CGM), continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) หรือที่เรียกว่า insulin pump รวมไปถึงการพัฒนา CGM และ insulin pump ให้ทำงานเสมือนตับอ่อนเทียม (artificial pancreas) เป็นต้น
โดยบทความนี้จะกล่าวถึง CGM, insulin pump และ artificial pancreas เป็นหลัก CGM เป็นอุปกรณ์วัดระดับน้ำตาลจากของเหลวระหว่างเซลล์ (interstitial fluid) โดยมีการวัดทุก 5 – 10 นาที (รูปที่ 1) ทำให้สามารถติดตามระดับน้ำตาลได้อย่างต่อเนื่อง ผู้ใช้ CGM สามารถคำนวณขนาดยาอินซูลิน ปรับอาหารและพฤติกรรม รวมไปถึงการป้องกันและแก้ไขระดับน้ำตาลต่ำได้ โดยการใช้ CGM มีงานวิจัยรองรับชัดเจนว่า สามารถทำให้ผู้เป็นเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีขึ้น
รูปที่ 1 แสดงภาพการทำงานของ continuous glucose monitoring
- professional CGM หรือ blinded CGM เป็น CGM ที่ผู้ใช้จะยังไม่เห็นผลระดับน้ำตาล ณ ขณะนั้น ต้องติด CGM จนครบกำหนดของอายุการใช้งาน เช่น 1 – 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นต้องนำข้อมูลจาก CGM มาทบทวนย้อนหลัง ซึ่งปัจจุบัน professional CGM สามารถนำมาใช้ในคลินิกเพื่อใช้ข้อมูลมาปรับยาเบาหวานเป็นครั้งคราว และนำมาใช้ในงานวิจัย
- personal CGM เป็น CGM ที่ผู้ใช้งานสามารถทราบระดับน้ำตาลได้ในขณะนั้น และใช้ค่าระดับน้ำตาล ณ จุดนั้นมาดูแลหรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตนเอง คล้ายกับการเจาะวัดระดับน้ำตาลปลายนิ้ว แต่ CGM จะให้ข้อมูลมากกว่าการเจาะระดับน้ำตาลปลายนิ้วเป็นอย่างมาก เนื่องจากมีการวัดและแสดงผลทุก 1 – 5 นาที ซึ่งปัจจุบัน personal CGM มีการใช้อย่างแพร่หลายในต่างประเทศ
รูปที่ 2 ตัวอย่าง CGM ชนิดต่าง ๆ
การเลือกใช้เทคโนโลยีในการดูแลผู้เป็นเบาหวาน ควรพิจารณาปัจจัยต่าง ๆ อย่างรอบด้านโดยคำนึงถึงความต้องการเฉพาะราย ความต้องการใช้เทคโนโลยี ความสามารถในการดูแลตนเองหรือความสามารถของผู้ดูแลกรณีที่เป็นเด็กเล็ก การเข้าถึงเครื่องมือต่าง ๆ และค่าใช้จ่าย นอกจากนี้ยังต้องมีการปรับเปลี่ยนการใช้งานตามสถานการณ์ ยกตัวอย่าง เช่น ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ฉีดยาอินซูลินแบบ basal-bolus โดยทั่วไป แนะนำให้ใช้ real-time CGM โดยแนะนำให้ใช้ต่อเนื่องติดต่อกันทุกวัน อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก CGM ยังมีราคาสูง ทำให้ผู้เป็นเบาหวานไม่สามารถใช้ติดต่อกันได้ตลอด จึงอาจพิจารณาใช้เป็นช่วง ๆ (intermittent use) เช่น ทุก 3 เดือน หรือช่วงที่คาดว่าจะควบคุมระดับน้ำตาลได้ยาก เช่น เมื่อเข้าสู่วัยรุ่นหรือตั้งครรภ์ หรือมีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมทางกาย เช่น เล่นกีฬา เป็นต้น นอกจากนี้ ผู้เป็นเบาหวานทุกรายที่มีการใช้เทคโนโลยี จะต้องได้รับการให้ความรู้เรื่องการใช้เทคโนโลยีอย่างเหมาะสม ทั้งความรู้เบื้องต้นในการใช้งาน การติดตามระหว่างการใช้งานเป็นระยะ การนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในการดูแลตนเอง รวมถึงการส่งข้อมูลให้ทีมผู้ดูแลเป็นต้น ในกรณีที่เป็นเด็กเล็ก โรงเรียนควรมีระบบที่สามารถดูแลการใช้เทคโนโลยีด้วย
Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)
- สามารถปรับอัตราการให้อินซูลินพื้นฐาน (basal rate) ได้แตกต่างกันในแต่ละช่วงเวลา เช่น การให้ basal rate ที่ลดลงในช่วงกลางคืน ในผู้ที่มีความเสี่ยงต้องการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำช่วงกลางคืน หรือมีความต้องการอินซูลินเพิ่มในช่วงเช้าจาก dawn phenomenon ก็สามารถตั้งค่า basal rate เพิ่มขึ้น ให้พอดีกับความต้องการของอินซูลินได้
- สามารถให้อินซูลินตามมื้ออาหาร (bolus) หลากหลายรูปแบบ ตามลักษณะอาหารที่รับประทาน เช่น อาหารที่มีไขมันสูง อาจพิจารณาใช้ square wave หรือ dual wave bolus
- มีโปรแกรมการคำนวณการให้อินซูลินโดยคำนึงถึง insulin-carb ratio (ICR), insulin sensitivity factor (ISF) ซึ่งสามารถปรับได้แตกต่างกันในแต่ละช่วงเวลา และอินซูลินที่ออกฤทธิ์อยู่ในขณะนั้น (active insulin time, insulin on board)
ปัจจุบันได้มีการพัฒนาให้มีการเชื่อมต่อข้อมูลจาก CGM มาที่ insulin pump และมีการสร้างโปรแกรมปรับการให้อินซูลินโดยอัตโนมัติ เพื่อทำหน้าที่ใกล้เคียงกับตับอ่อนเทียม (artificial pancreas) เรียกว่า hybrid closed-loop system ซึ่งอุปกรณ์มีขนาดเล็ก พกพาสะดวก บางรุ่นสามารถสั่งการให้อินซูลินได้จากโทรศัพท์มือถือ (รูปที่ 3) ซึ่งปัจจุบันได้มีหลักฐานงานวิจัยมากมายที่พิสูจน์ว่าสามารถทำให้ผู้เป็นเบาหวาน โดยเฉพาะเบาหวานชนิดที่ 1 สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้เป็นอย่างดี ลดความเสี่ยงการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำในการใช้ insulin pump ที่ชัดเจน ทั่วไปแนะนำให้พิจารณาใช้ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีความต้องการอินซูลินที่แตกต่างกันมากในแต่ละช่วงเวลา มีภาวะน้ำตาลสูง หรือต่ำที่ไม่สามารถแก้ไขได้โดยการปรับสูตรยาแบบ basal-bolus หรือผู้เป็นเบาหวานที่ต้องการควบคุมเบาหวานให้ดีขึ้น เป็นต้น นอกจากนี้ สิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงถึงคือ ผู้เป็นเบาหวานหรือผู้ดูแล รวมถึงทีมสหสาขาวิชาชีพมีความจำเป็นที่ต้องมีความรู้ความสามารถในการใช้ insulin pump และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องได้
รูปที่ 3 แสดงคุณสมบัติของ hybrid closed-loop ชนิดต่าง ๆ
จากที่กล่าวมาข้างต้น จะเห็นได้ว่าเทคโนโลยีในการรักษาเบาหวานมีความก้าวหน้าขึ้นอย่างมากและเป็นส่วนสำคัญที่ทำให้ผู้เป็นเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ ซึ่งจะนำไปสู่การลดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว และเป็นเครื่องมือสำคัญที่ทำให้ผู้เป็นเบาหวาน สามารถดูแลตนเองได้ มีคุณภาพชีวิตที่ดี และสามารถใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติ การใช้เทคโนโลยีในการดูแลเบาหวานทีมสหสาขาวิชาชีพที่ดูแลผู้เป็นเบาหวานมีความจำเป็นที่จะต้องมีความรู้ด้านเทคโนโลยีเป็นอย่างดี นอกจากนี้เทคโนโลยีเหล่านี้ยังมีค่าใช้จ่ายสูง ทำให้ปัจจุบันผู้เป็นเบาหวานยังเข้าถึงการใช้เทคโนโลยีได้ไม่มาก อย่างไรก็ตามในอนาคตคาดว่าจะมีผู้เป็นเบาหวานเข้าถึงการรักษาเหล่านี้ได้มากขึ้น จากชุดสิทธิประโยชน์การรักษาต่าง ๆ และมีการใช้ที่แพร่หลายขึ้นในอนาคต ดังนั้นบุคลากรสหสาขาวิชาชีพที่มีบทบาทในการดูแลผู้เป็นเบาหวาน จึงมีความจำเป็นที่ต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับเทคโนโลยีต่าง ๆ เพื่อนำมาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้เป็นเบาหวานให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี
- Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593-603.
- Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R. Aroda, et al; on behalf of the American Diabetes Association, 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S111–S127
